Discusión

Este estudio se realizó en el Ramadán de 2015. Los criterios de inclusión fueron los fumadores de cigarrillos, mientras que los criterios de exclusión fueron fumar otras formas de tabaco, incluidos los cigarrillos electrónicos. Inicialmente, no se percibió que la exclusión de los fumadores que fuman otras formas de tabaco tuviera un gran efecto en los resultados del estudio porque, hasta 2013, se informó que la prevalencia del uso de cigarrillos electrónicos en Malasia era de solo 3,9%.12 Sin embargo, durante el período de estudio, Malasia se vio repentinamente atrapada en el «fenómeno de vapeo». La práctica del vaporizador (también conocida como cigarrillo electrónico) se ha vuelto «viral» y sus negocios relacionados han florecido rápidamente. Se ha afirmado que Malasia tiene al menos de 400.000 a 1 millón de vapeadores y es el segundo mercado más grande del mundo.13 Se ha convertido en uno de los temas más populares discutidos no solo desde el aspecto de la salud y la economía, sino también desde el aspecto de la política y la religión.14 Dentro de los dos meses posteriores a la duración del estudio, el 22,6% de los encuestados en el grupo de intervención y 9.el 83% del grupo de control había comenzado a vapear. Sin embargo, dado que el estudio había adoptado el uso del protocolo ITT, todos los encuestados fueron incluidos en el análisis de acuerdo con su asignación original.

La tasa de respuesta en el grupo de intervención lamentablemente fue baja (61,3%), pero fue alta en el grupo control (98,4%). Al inicio, los encuestados en el grupo de intervención eran mayores y sus niveles de saliva de cotinina eran más altos. La recolección de datos durante el período de estudio no mostró una reducción significativa en la puntuación FTND en ambos grupos. Sin embargo, hubo reducciones significativas en los niveles medios de cotinina en saliva en ambos grupos. La reducción en los niveles de cotinina en saliva podría haberse debido a la reducción en el número de cigarrillos fumados durante el Ramadán por los encuestados de ambos grupos. Este hallazgo es similar a los hallazgos de otros estudios en Malasia, que muestran que el número de cigarrillos fumados se redujo significativamente durante el Ramadán, incluso sin ninguna intervención.6,15,16 En general, los fumadores musulmanes se abstienen de fumar durante el día en Ramadán, ya que fumar anula el ayuno. En la mayoría de los países musulmanes, como Malasia, no es aceptable religiosa y culturalmente que un fumador musulmán fume en público o incluso en casa durante el día del Ramadán. Por lo tanto, incluso si el fumador no ayunaba durante el Ramadán, se sentiría presionado para ajustarse al comportamiento esperado de que, como musulmanes, no se les permite fumar en lugares públicos, lo que reduce el número de cigarrillos que se fuman durante el Ramadán.

El porcentaje de encuestados que dejaron de fumar durante el Ramadán en este estudio fue mayor en el grupo de intervención en comparación con el grupo de control (7,9% vs.6.6%). Como se ha comentado, en general, la reducción del consumo de tabaco en ambos grupos podría haberse debido básicamente a la influencia del medio ambiente. Sin embargo, un estudio ha demostrado que las prohibiciones de fumar en el hogar y en el trabajo son motivadores importantes para dejar de fumar.17 El entorno de Ramadán proporcionó una presión social percibida para no fumar (norma subjetiva) que llevó a la reducción del número de cigarrillos fumados entre la mayoría de los fumadores musulmanes en ambos grupos y también al abandono del hábito de fumar de algunos de ellos. Esto está en consonancia con el hallazgo de que, de todos los constructos de la TPB (que son normas subjetivas, actitud, intención y control de comportamiento percibido), la norma subjetiva tiene el mayor impacto en la intención, que posteriormente influye en los cambios en el comportamiento de fumar.11 El porcentaje de encuestados que dejaron de fumar durante el Ramadán en este estudio fue mayor (7,9% en el grupo de intervención y 6,6% en el grupo de control) que los intentos de dejar de fumar autoinformados en un estudio de intervención de políticas sin humo, que fue de solo 2,2%.18,19

Los otros constructos de TPB, como la actitud, también podrían haber tenido un efecto en muchos de los fumadores musulmanes que participaron en este estudio, ya que el Ramadán se percibe como una oportunidad espiritual para hacer buenas obras;17 Por lo tanto, dejar de fumar en conjunto con el Ramadán, podría haber aumentado aún más la actitud positiva hacia este cambio de comportamiento de fumar en este estudio. Las normas subjetivas de apoyo y una actitud positiva, junto con la percepción de un fuerte control del comportamiento durante el Ramadán, podrían haber afectado la intención de fumar durante el Ramadán en ambos grupos. Aunque no es estadísticamente significativo, se observó que el porcentaje de abandono del tabaco durante el Ramadán fue mayor en el grupo de intervención. Esta observación podría deberse al efecto de la intervención basada en la fe. Sin embargo, debido a la limitación en el control de otros factores de confusión, no se pudo determinar la relación de causa y efecto. La intervención se desarrolló utilizando los constructos de TPB, cuyo principal énfasis fue aumentar la intención. Se esperaba que esta intervención, que tuvo en cuenta los aspectos religiosos y culturales, fortaleciera aún más la intención de los individuos de dejar de fumar en el grupo de intervención. Las intenciones influyen en los comportamientos y, por lo tanto, se consideran los mejores predictores de cambio en el comportamiento de fumar;11 por lo tanto, se esperaba que el abandono del hábito tabáquico fuera más exitoso y sostenible en el grupo de intervención en comparación con el grupo de control. Además, los estudios han demostrado que las intervenciones específicas que tienen en cuenta solo el aspecto cultural (como el lenguaje) tienen mejor éxito, ya sea a través de las etapas de dejar de fumar o dejar de fumar en sí, en comparación con una intervención general.8,9

Después del Ramadán, los niveles medios de cotinina en saliva volvieron a su nivel inicial en ambos grupos, pero el aumento de los niveles medios de cotinina en saliva en el grupo de intervención fue más lento en comparación con el grupo de control. Por lo tanto, la comparación de los niveles medios de cotinina en saliva entre la línea de base y después del Ramadán en el grupo de intervención todavía muestra una diferencia significativa, mientras que la comparación de los niveles medios de cotinina en saliva entre la línea de base y después del Ramadán en el grupo de control no lo hace. Esta observación podría indicar que hubo una sostenibilidad ligeramente mejor en la reducción general del número de cigarrillos fumados entre los encuestados en el grupo de intervención en comparación con el grupo de control, a pesar de que el grupo de intervención tenía un nivel de cotinina en saliva significativamente más alto al inicio del estudio. Por lo tanto, esta observación también podría deberse al efecto de la intervención basada en la fe recibida por el grupo de intervención.

Desafortunadamente, dos de cada tres encuestados que dejaron de fumar durante el Ramadán volvieron a fumar después del Ramadán. No lograron mantener su condición de no fumadores. Esto podría deberse a la influencia de los cambios ambientales. El entorno del Ramadán facilita a los fumadores superar muchas barreras para dejar de fumar, como los entornos favorables al tabaquismo (por ejemplo, la influencia de los compañeros y la aceptabilidad del tabaquismo) 7;por lo tanto, el control del comportamiento percibido durante el Ramadán fue alto. Sin embargo, después del Ramadán, el medio ambiente vuelve a ser favorable al tabaquismo. Los compañeros que fuman vuelven a fumar durante el día, ya que este comportamiento de fumar es religiosa y culturalmente aceptable fuera del Ramadán. Los fumadores que dejaron de fumar en Ramadán son atraídos a fumar de nuevo para obtener placer de fumar y el ambiente de fumar que experimentaron antes del Ramadán.17 Este hallazgo se esperaba porque la mayor parte de la intervención fue una intervención de entorno oportunista para ambos grupos con un componente religioso adicional en el grupo de intervención.

Esta intervención puede considerarse culturalmente adaptada a los fumadores musulmanes. Los resultados del estudio han demostrado que ser malayo tenía asociaciones positivas con dejar de fumar con éxito; 20 por lo tanto, se postuló en este estudio que ser musulmán tendría un efecto similar. Desafortunadamente, no se detectaron hallazgos significativos en relación con un componente religioso que respalden los hallazgos de otros estudios en Malasia, que han demostrado que hay un efecto marginal o no significativo de las creencias religiosas como motivador para dejar de fumar entre los fumadores musulmanes.21,22 Además, hay otros factores que podrían haber influido en el comportamiento de los encuestados en el grupo de intervención hacia una intervención basada en la fe en comparación con la influencia de otros tipos de intervención, como la terapia de reemplazo de nicotina u otras formas de asesoramiento no religioso para dejar de fumar. Estos factores no se midieron en este estudio. Estos incluyen el nivel de religiosidad de un individuo y las normas culturales de los encuestados, así como el conocimiento y la percepción de las normas religiosas (fatwa) sobre el tabaquismo. Un estudio ha demostrado que la alta religiosidad general se relacionó con un consumo significativamente menor de tabaco y también se relacionó inversamente con el comportamiento actual de fumar, aunque no con los antecedentes de tabaquismo.23,24 Un estudio realizado con estudiantes universitarios malayos fumadores encontró que solo el 57,4% declaró que sabía que fumar es «haram» (prohibido), mientras que el 83,3% sabía que fumar invalidaría su ayuno.15 Otro estudio entre fumadores musulmanes mostró que solo el 6,7% estaba convencido de que fumar es «haram» (prohibido).25 Estas normas religiosas en relación con el tabaquismo no se aplican en los países musulmanes para proteger contra el tabaquismo pasivo o para motivar a los fumadores musulmanes a dejar de fumar.26

Además, el fracaso de los encuestados que habían dejado de fumar con éxito durante el Ramadán en el grupo de intervención para mantener su estado libre de humo también podría ser contribuido por el hecho de que, en su conjunto, el grupo de intervención había exhibido niveles significativamente más altos de cotinina en saliva desde el principio. Los niveles más altos de cotinina en saliva podrían indicar que el número de cigarrillos fumados por día fue mayor en el grupo de intervención. Un estudio ha demostrado que un menor número de cigarrillos fumados al día predice que un fumador se mantenga parato27, por lo tanto, la predicción para los encuestados que dejaron de fumar en el grupo de intervención es menor cuando se compara con el grupo de control, lo que desafortunadamente podría explicar la baja sostenibilidad de dejar de fumar en el grupo de control. El mejor desempeño en el grupo de control podría atribuirse al hecho de que eran más jóvenes y tenían niveles más bajos de saliva de cotinina. Además, podrían haber sido influenciados por otras iniciativas para dejar de fumar que se llevaron a cabo a nivel nacional o local que no fueron iniciadas por esta investigación.

La fuerza del estudio es que midió la saliva de cotinina, que es un marcador bioquímico, para determinar el estado de no fumador durante el estudio y no se basó en un mero autoinforme. El marcador bioquímico también permitió cuantificar los cambios en los niveles de cotinina en la saliva, lo que es más objetivo que solo los cambios en la puntuación FTND. La intervención no fue costosa, ya que solo utilizó enfoques de cambio de comportamiento, sin utilizar ningún régimen costoso de reemplazo de drogas, como Nicorette. Por lo tanto, la reproducción de esta intervención en otra comunidad o grupo destinatario no debería ser costosa. En entornos clínicos (ya sea en clínicas u hospitales), los médicos que atienden a pacientes que son fumadores justo antes del Ramadán podrían sugerir encarecidamente aprovechar la oportunidad del entorno del Ramadán para comenzar a dejar de fumar. Sin embargo, se deben realizar estudios adicionales sobre los desafíos y las barreras para que los fumadores que han dejado de fumar sigan sin fumar después del Ramadán.

Una de las limitaciones del estudio fue que la tasa de respuesta inicial fue baja en el grupo de intervención y, por lo tanto, podría haber habido un sesgo de no respuesta definido. No se conocía el motivo de la negativa a participar en el estudio entre los encuestados seleccionados en el grupo de intervención. El seguimiento de este estudio fue solo hasta un mes después del Ramadán. El número de encuestados que perdieron en el seguimiento en este estudio también fue bastante alto, lo que podría representar una grave amenaza para la validez de la investigación. Sin embargo, esta tasa es similar a la de otros estudios de intervención para dejar de fumar, que oscilan entre el 18 y el 23%.28,29,30 Por último, hubo un desarrollo inesperado del aumento fenomenal en la tendencia del vapeo en Malasia durante el período de estudio. Esta tendencia al vapeo había afectado el comportamiento de fumar de algunos encuestados y, por lo tanto, los resultados de este estudio.