La anestesia se basa en la confianza

El cerebro humano es la cosa más maravillosa del mundo. Nuestro cerebro nos hace lo que somos; hace que los seres humanos sean únicos, asegurando nuestra personalidad, conciencia y pensamiento abstracto. Los pacientes sometidos a anestesia general confían este milagro a nosotros, los anestesiólogos. Tenemos que servir a esta confianza y devolver esta estructura única sin ningún daño o mal funcionamiento tanto como sea posible.

Durante la anestesia general, los anestesiólogos tienen varias herramientas para monitorear el estado del cerebro. Una de estas opciones es la oximetría cerebral, que estima la oxigenación tisular regional mediante medición transcutánea de la corteza frontal (1). Aunque la oximetría de pulso ha sido un monitor estándar durante décadas y la oximetría cerebral ha evolucionado durante más de tres décadas y ha estado disponible comercialmente durante más de dos décadas, la oximetría cerebral no es un monitor de rutina durante la anestesia general. Los oxímetros cerebrales, al igual que los oxímetros de pulso, utilizan el método de transmisión y absorción de luz para medir la proporción de hemoglobina oxigenada a desoxigenada en el tejido cerebral (2). Sin embargo, hay una diferencia entre la oximetría de pulso y la oximetría cerebral. La tecnología de oxímetros de pulso permite medir simultáneamente la saturación periférica de oxígeno por fotoabsorción y la frecuencia del pulso por pletismografía. Esta última ayuda a diferenciar entre sangre arterial y venosa, y la oximetría de pulso refleja información solo sobre el suministro de oxígeno porque monitorea solo la sangre arterial. Por el contrario, los oxímetros cerebrales utilizan solo espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS) sin pletismografía; por lo tanto, la oximetría cerebral no indica la entrega de oxígeno, sino el equilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno regional. La ausencia de pletismografía es una desventaja y una ventaja al mismo tiempo: las mediciones son independientes del flujo pulsátil; por lo tanto, el NIRS también es útil durante el bypass cardiopulmonar (3). Como se mencionó anteriormente, el NIRS es útil para monitorear la utilización de oxígeno cerebral. ¿Por qué es importante? El flujo sanguíneo cerebral y el volumen sanguíneo cerebral están influenciados principalmente por la presión de perfusión cerebral y la resistencia vascular cerebral. El estímulo regulador más potente del tono arteriolar cerebral (es decir, el determinante de la resistencia cerebrovascular) es el dióxido de carbono en la sangre arterial. En los casos de hipercapnia, se produce una dilatación de las arteriolas cerebrales, lo que lleva a aumentos en el flujo sanguíneo cerebral y en el volumen sanguíneo. Por el contrario, si la hipocapnia está presente, se produce una vasoconstricción de las arteriolas cerebrales, lo que resulta en una disminución del flujo sanguíneo y el volumen sanguíneo. Por lo tanto, la hipocapnia podría dar lugar a circunstancias en las que se pudiera desarrollar hipoxia del tejido cerebral debido a la vasoconstricción arteriolar cerebral a pesar de una saturación de oxígeno arterial adecuada medida por pulsioximetría (4). Hay que señalar que se ha demostrado que la hipertensión y la diabetes mellitus influyen en la reactividad arteriolar. Estas reacciones alteradas pueden desempeñar un papel modificador en el diagnóstico preciso de la desaturación cerebral. Sin embargo, aparte del dióxido de carbono arterial, varios factores influyen en la oxigenación cerebral (5, 6). Los oxímetros cerebrales miden la saturación de oxígeno de los tejidos, que refleja la saturación de hemoglobina en sangre arterial, venosa y capilar. En la corteza cerebral, la hemoglobina tisular promedio se distribuye en una proporción del 70% en sangre venosa y del 30% en sangre arterial. El cambio en la distribución de hemoglobina en sangre arterial y venosa, como durante la formación de hematomas, la hemodilución causada por sangrado o fluidoterapia, o la apertura de derivaciones arteriovenosas, influye en la saturación regional de oxígeno (rSO2). El gasto cardíaco, la presión arterial, el contenido de oxígeno arterial, la concentración de hemoglobina, los artefactos de movimiento, la excitación neural, la profundidad de la anestesia, la administración de fenilefrina, los cromóforos sin hemoglobina (es decir, melatonina en el cabello) y la bilirrubina en pacientes con ictericia también influyen en la saturación regional de oxígeno cerebral. Sin embargo, el color de la piel y la melatonina no afectan a los valores de rSO2 (7-11). Como anteriormente Pollard et al. (12) y recientemente Saracoglu et al. (13) describieron el efecto de la posición de la cabeza sobre la saturación cerebral de oxígeno y el flujo sanguíneo cerebral durante la anestesia general. Como se mencionó anteriormente, el NIRS no es capaz de distinguir entre la saturación de hemoglobina arterial y venosa; los cambios en la relación de volumen sanguíneo arterial-venoso cerebral, que pueden resultar de cambios en el flujo sanguíneo o la presión de distensión venosa, pueden influir en las mediciones. Saracoglu et al. (13) reportaron que la extensión de la cabeza y el cuello durante la tiroidectomía afecta negativamente y gradualmente el flujo sanguíneo de la carótida y la oxigenación cerebral, convirtiéndose en pronunciada especialmente al final de la cirugía.

Este estudio indica un nuevo campo de uso de la oximetría cerebral, ampliamente utilizado en neonatología; pediatría; torácica, vascular, cardíaca y neuroanestesia; y neurología (14, 15). El uso de la oximetría cerebral en la endarterectomía carotídea para diagnosticar la hipoperfusión cerebral y determinar qué pacientes recibieron derivación selectiva se ha comparado con la monitorización electroencefalográfica y el Doppler transcraneal. Sin embargo, no está claro si la oximetría cerebral sirve como un monitor clínico confiable en la endarterectomía carotídea (16). La oximetría cerebral también se ha utilizado en pacientes con lesiones traumáticas en la cabeza. Tiene una buena sensibilidad para detectar hematomas intracraneales correlacionados con la tomografía computarizada (17). Varios estudios exploraron el uso de NIRS en cirugía cardíaca. Se ha demostrado que la anestesia cardíaca guiada por oximetría cerebral, especialmente durante el bypass cardiopulmonar, redujo significativamente la mortalidad y la morbilidad y se asoció con un menor tiempo de permanencia en la unidad de cuidados intensivos. El tratamiento activo de la disminución de los valores de rSO2 ha evitado la desaturación cerebral prolongada y la disminución de la incidencia de disfunción cognitiva postoperatoria. Sin embargo, otros estudios no encontraron correlación entre el desenlace y la saturación cerebral de oxígeno (18, 19). En el campo de la anestesia torácica, varios manuscritos describieron un aumento de la incidencia de disfunción cognitiva postoperatoria si la saturación cerebral de oxígeno disminuía más de un 20% en comparación con el valor basal, medido antes de la inducción de la anestesia durante la ventilación de un pulmón (20, 21). Sin embargo, si la normocapnia se mantenía durante la ventilación unipulmonar, evitando tanto la hiper como la hipoventilación, la saturación cerebral de oxígeno se mantenía por encima del valor basal, lo que constituye una estrategia ventilatoria que podría prevenir la disfunción cognitiva postoperatoria (4). La monitorización rutinaria de la oximetría cerebral durante la anestesia general podría ser útil en pacientes de alto riesgo, aunque la evidencia de que la detección temprana de la desaturación cerebral y la intervención dirigida podrían mejorar el resultado neurológico ha resultado hasta ahora difícil de alcanzar. Los pacientes sometidos a cirugía de playa en la posición de silla de playa, que puede provocar hipotensión, podrían beneficiarse de la monitorización de la saturación cerebral de sangre y oxígeno (22). Además, la monitorización de NIRS puede ser útil en pacientes ancianos sometidos a prostatectomía, donde pueden producirse hemodilución e hipotensión, empeorando la oxigenación cerebral. Sin embargo, el uso de fenilefrina para mantener la presión arterial media también reduce la rSO2 y se ve aumentada por la hipocapnia causada por hiperventilación (23). Artículos anteriores informaron que durante los procedimientos laparoscópicos ginecológicos en la posición de Trendelenburg, la saturación cerebral de oxígeno disminuye. La anestesia espinal también reduce la saturación cerebral de oxígeno debido a la hipotensión que puede ocurrir (24). La colecistectomía laparoscópica en posición de cabeza hacia arriba también puede provocar desaturación cerebral a pesar de mantener la presión arterial media por encima de 80 mmHg (25).

La tecnología de espectroscopia de infrarrojo cercano y la oximetría cerebral tienen limitaciones. En primer lugar, existe una amplia variabilidad basal intra e interindividual en la saturación de oxígeno de los tejidos regionales. El rango normal se encuentra entre el 60% y el 75%, con un coeficiente de variación para los valores basales absolutos de aproximadamente el 10% (26). Esto indica que la oximetría cerebral se utiliza mejor como monitor de tendencias, y las afirmaciones de umbrales absolutos para la hipoxia por isquemia cerebral deben tratarse con precaución (27). En segundo lugar, los dispositivos NIRS actualmente disponibles en el mercado generalmente están diseñados para colocarse en la frente y no son capaces de detectar cambios en áreas ubicadas profundamente desde el sitio monitoreado, aunque se puede evaluar la suficiencia cerebral global de oxígeno (28).

En resumen, la oximetría cerebral es una tecnología prometedora porque monitorea parámetros esenciales e importantes del cerebro humano. Para un uso responsable, es importante saber cómo los diversos procesos fisiológicos afectan la medición de NIRS cerebrales. Hay que señalar que la tasa de éxito de los protocolos de intervención, que se han propuesto para corregir la desaturación cerebral, está mal reportada. Solo se han realizado unos pocos ensayos controlados aleatorios para probar si la intervención intraoperatoria guiada por oximetría cerebral mejora los resultados neurológicos o compuestos. Aunque los resultados preliminares parecen prometedores, se necesitan ensayos controlados aleatorios, bien diseñados y a gran escala para evaluar los efectos beneficiosos de la oximetría cerebral en los resultados a corto y largo plazo (29). A pesar de la falta de evidencia, los anestesiólogos tienen que cuidar el estado cerebral de los pacientes y, según su mejor conocimiento, servir a la confianza de los pacientes. La monitorización de la saturación cerebral de oxígeno podría ser una herramienta adecuada para ello (30).