La angiopatía amiloide cerebral (AAC) se caracteriza por depósitos de beta-amiloide en arterias cerebrales de tamaño pequeño y mediano y leptomeninges suprayacentes, lo que provoca deterioro de la elasticidad, isquemia posterior y accidente cerebrovascular hemorrágico. Aunque estas hemorragias lobares rara vez se producen antes de los 55 años , el aumento de la esperanza de vida y la incidencia de hipertensión han hecho que las hemorragias AAC sean cada vez más frecuentes . Los estudios de autopsia demuestran que la prevalencia de AAC supera con creces las hemorragias lobares observadas. La CAA se encuentra en estudios post mortem de rutina en casi el 50% de los individuos mayores de 80 años de edad .

La imagen ponderada por susceptibilidad (SWI, por sus siglas en inglés) es una secuencia de imágenes de resonancia magnética (RM) que maximiza la sensibilidad a los efectos de susceptibilidad magnética y es aproximadamente cuatro veces más sensible que las técnicas estándar de eco de gradiente (GRE, por sus siglas en inglés) en la detección de microhemorragia cerebral . Describimos un paciente inusual con AAC que presentó deterioro mental rápido y progresivo y edema cerebral simétricamente difuso, en el que solo el IES detectó numerosas microhemorragias confirmadas por autopsia.

Una mujer de 73 años se presentó en nuestro servicio de urgencias con letargo, confusión y comportamiento inapropiado que progresó durante 1 semana. Al ingreso, estaba afebril y estable. Estaba aletargada, desorientada al lugar y al tiempo, pero seguía órdenes simples. Los nervios craneales estaban intactos. No tenía deficiencias motoras o sensoriales focales. La tomografía computarizada de la cabeza mostró áreas hipodensas difusas bilaterales en la sustancia blanca cerebral (Figura 1). La RMN demostró un aumento bilateral de la intensidad de la señal en la recuperación de inversión atenuada por fluidos y secuencias T2 en la corteza y la materia blanca de los hemisferios, sin restricción de difusión ni realce (Figura 1). La secuencia SWI (Figura 1) mostró numerosos microhemorragos bilaterales en la unión gris–blanca, congruentes con las regiones de edema. Los hallazgos de imágenes sugirieron encefalitis por etiología viral o granulomatosa, o posiblemente síndrome de encefalopatía reversible posterior. Una angiografía por resonancia magnética de la cabeza y el cuello (no mostrada) reveló vasculatura arterial normal.

Los diagnósticos clínicos iniciales incluyeron cerebritis, encefalopatía metabólica, trastorno desmielinizante o vasculitis. La evaluación hematológica fue negativa e incluyó hemograma completo, panel metabólico básico, pruebas de función hepática, enzimas cardíacas, velocidad de sedimentación y panel de coagulopatía. La punción lumbar descartó procesos infecciosos, inflamatorios, autoinmunes y desmielinizantes. Los cultivos de líquido cefalorraquídeo fueron negativos.

La paciente fue colocada en tratamiento profiláctico con esteroides, aciclovir y antibióticos sin mejoría clínica significativa, aunque su condición se mantuvo estable. Sin embargo, 2 semanas después de la admisión, experimentó una descompensación repentina del estado mental y desarrolló una postura descerebrada con pupilas dilatadas. La TC de cabeza mostró empeoramiento del intervalo de edema difuso y desarrollo de hemorragia frontal derecha y cuarta ventricular. También se observaron pequeños hematomas en el lóbulo temporal derecho. According to the wishes of the family, further medical treatment was withdrawn.

La autopsia reveló un gran hematoma lobular frontal derecho (Figura 2) y hemorragias petequiales perivasculares difusas bilaterales. El edema cerebral derecho se asoció con hernia transtentorial que resultó en compresión del tronco encefálico. El examen microscópico mostró una CAA extensa en los vasos de la corteza cerebral y las leptomeninges, con formación de microaneurisma e inflamación granulomatosa focal (Figura 2A). Abundante beta amiloide en capilares, arteriolas y arterias pequeñas se demostró con inmunotinción utilizando anticuerpos anti-A beta (Figura 2B). Mucina sulfatada y rojo Congo también fueron positivos para amiloide (Figura 2B).

Dada la creciente prevalencia de CAA, la comprensión de las variaciones radiológicas puede mejorar el diagnóstico. Aunque esto puede reflejar simplemente un aumento general de la esperanza de vida y un aumento asociado de la incidencia de demencia, también puede reflejar un mayor acceso a herramientas avanzadas de neuroimagen. Greenberg et al. se encontró una tasa del 38% de microhemorragia asintomática o mínimamente sintomática en la secuencia GRE de resonancia magnética de seguimiento en pacientes con antecedentes de hemorragia lobar que se cree que se debe a AAC. Ellis et al. se informó de que el 40% de los pacientes con hemorragia intracraneal relacionada con AAC tenían diagnóstico simultáneo de demencia, y más del 80% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer tienen AAC .

Wong et al. describió a un paciente con dificultad para encontrar palabras y fatiga que tenía patrones de edema similares en TC y RMN . La paciente fue sometida a biopsia que mostró vasculitis y CAA grave. Los hallazgos radiológicos y clínicos mejoraron con metilprednisolona y metotrexato intravenosos. Los autores especularon que los hallazgos radiológicos probablemente se debieron a una combinación de isquemia, microhemorragia (no evidenciada por biopsia o hallazgos radiológicos) y edema. Desafortunadamente, estos autores no obtuvieron una secuencia de MR GRE o SWI para evaluar microhemorragia. El presente caso comparte similitudes con los hallazgos de este grupo en que hubo evidencia de respuesta inflamatoria asociada alrededor de los vasos afectados en la autopsia cerebral. Sin embargo, no se observó una vasculitis primaria en nuestro paciente.

Haacke et al. se describió a un hombre de 70 años con hemorragias recurrentes cuya resonancia magnética mostró múltiples microhemorragias en las secuencias T2 GRE e SWI . La característica inusual de nuestro caso es la presentación con edema difuso extenso de sustancia blanca con compresión ventricular obvia y borramiento sulcal, que su paciente no tenía. Además, nuestro paciente presentaba un deterioro neurológico agudo de rápida progresión, probablemente secundario a leucoencefalopatía difusa.

Se ha descrito previamente AAC con leucoencefalopatía difusa. Sin embargo, la combinación de leucoencefalopatía y microhemorragia hace que nuestro caso sea único. Además, la histopatología demostró claramente la deposición amiloide, así como microhemorragia perivascular (Figura 2A).

Se especula que la CAA puede causar arteriopatía que conduce a lesiones progresivas de sustancia blanca y microhemorragia, contribuyendo a la alteración del estado mental . Estudios recientes asocian las hemorragias intracerebrales profundas con un aumento de la expresión de la metaloproteinasa-9 de la matriz, una proteína involucrada en la alteración de la barrera hematoencefálica y el desarrollo de edema perihematomal. Sin embargo, esta proteína no muestra la misma expresión en las hemorragias lobares . El edema hemisférico bilateral masivo y difuso que observamos es algo único en este caso. Una presentación similar de la CAA no se encontró en la revisión de la literatura. No tenemos una etiología clara del mecanismo causal que produce este edema cerebral, pero especulamos que la pérdida de integridad de la pared vascular asociada al amiloide y el daño endotelial secundario causaron la ruptura de la barrera hematoencefálica y la posterior vasculitis.

Este caso único de AAC se presentó con edema cerebral bilateral masivo y microhemorragias, que solo fueron detectadas por el IES. Es posible que el SWI tenga un papel cada vez más importante en la detección y el posible diagnóstico de la CAA.