Discusión

Nuestros resultados indican que el hallazgo de necrosis central de ganglios linfáticos en la TC preoperatoria se asocia con la presencia de diseminación extracapsular metastásica comprobada histopatológicamente, y que la falta de necrosis central radiográfica de ganglios linfáticos tiene un valor predictivo negativo del 98% para diseminación extracapsular. Dado su bajo número de pacientes, el estudio actual solo puede generar hipótesis, pero demuestra que un estudio a mayor escala de este tipo valdría la pena. Como la diseminación extracapsular de ganglios linfáticos es un factor pronóstico crítico en el carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello, la información de un estudio más grande puede ser útil para fundamentar la toma de decisiones terapéuticas.

En un estudio de casos de carcinoma laríngeo e hipofaríngeo, Carvalho demostró que la diseminación extracapsular macroscópica de ganglios linfáticos fue el indicador pronóstico independiente más importante de supervivencia; su presencia aumentó el riesgo de recurrencia 3,5 veces. Carvalho inferió que la diseminación extracapsular de ganglios linfáticos también se debe confirmar histológicamente, ya que dicha identificación también podría ayudar a planificar el tratamiento.3 José y otros se informó que la supervivencia actuarial y sin enfermedad se vio afectada negativamente por el hallazgo de diseminación extracapsular de ganglios linfáticos, ya fuera macroscópica o microscópica, lo que indica que los casos con diseminación extracapsular de cualquier tipo justifican un tratamiento más agresivo.18

En el presente estudio, la tomografía computarizada preoperatoria indicó que los ganglios linfáticos con necrosis central eran en promedio más grandes que los sin necrosis; sin embargo, el análisis histopatológico final mostró que el diámetro medio de los ganglios con y sin diseminación extracapsular no difería. Esto parece contrario a muchos estudios previos que mostraron una correlación directa entre el tamaño de los ganglios linfáticos y la diseminación extracapsular. Esta aparente contradicción puede haber ocurrido debido a una gama más amplia de tamaños de ganglios linfáticos encontrados en nuestro estudio, en comparación con estudios anteriores.2,17

Para demostrar que la diseminación extracapsular era común en ganglios linfáticos de menos de 3 cm de tamaño, Johnson y sus colegas realizaron dos estudios; ambos mostraron que la diseminación extracapsular se encontró en aproximadamente el 60% de las patentes con metástasis cervicales consistentes en ganglios de menos de 3 cm de diámetro.1,13 Además, los pacientes con diseminación extracapsular de ganglios linfáticos metastásicos presentaron tasas de supervivencia reducidas y intervalos sin enfermedad más cortos. Esto sugiere que la diseminación extracapsular de ganglios linfáticos puede ser pronóstica incluso en ganglios linfáticos pequeños. Uno de los estudios de Johnson y sus colegas, un análisis retrospectivo de 349 pacientes, demostró que la evidencia histológica de diseminación extracapsular fue un factor predictivo estadísticamente significativo de disminución de la supervivencia de los pacientes. Además, el intervalo sin enfermedad y el tiempo hasta la aparición de la enfermedad recidivante fueron más cortos en pacientes con diseminación extracapsular, incluso en aquellos con metástasis ganglionares de menos de 3 cm de tamaño.1,13

La diseminación extracapsular metastásica de ganglios linfáticos puede ser más común en pacientes que presentan metástasis a distancia. En una cohorte retrospectiva de 130 pacientes, Alvi y Johnson encontraron que el 88% de los pacientes con metástasis a distancia tenían diseminación extracapsular de ganglios linfáticos, en comparación con solo el 60% sin metástasis a distancia (p < 0,001).19 Lefebvre y otros se obtuvieron resultados similares en un estudio retrospectivo de pacientes de cáncer de hipofaringe y laringe.19 Pacientes con más de tres ganglios linfáticos metastásicos y diseminación extracapsular de ganglios linfáticos tuvieron aproximadamente tres veces la tasa de metástasis a distancia, en comparación con pacientes sin metástasis ganglionar o diseminación extracapsular.

Todos los estudios mencionados apoyan la teoría bien aceptada de que la diseminación extracapsular de ganglios linfáticos se asocia con enfermedad avanzada o de alto riesgo.

En el presente estudio, el análisis final indicó que la sensibilidad y especificidad de la necrosis central radiográfica de los ganglios linfáticos para detectar la diseminación extracapsular fueron del 95% y el 85%, respectivamente, y que la necrosis central radiográfica de los ganglios linfáticos tuvo un valor predictivo positivo de 68,8% para la diseminación extracapsular. Además, la necrosis central radiográfica de ganglios linfáticos tuvo un alto valor predictivo negativo, el 98%, lo que indica que un paciente sin necrosis central radiográfica probablemente no tendrá diseminación extracapsular.

• El hallazgo de necrosis central de ganglios linfáticos en la tomografía computarizada (TC) preoperatoria se asocia con la presencia de diseminación extracapsular metastásica identificada histopatológicamente

• Dicha necrosis central en la TC preoperatoria es un indicador sensible de diseminación extracapsular metastásica de ganglios linfáticos; El diámetro de los ganglios linfáticos no es

• La falta de tal necrosis central tiene un alto valor predictivo negativo para la diseminación extracapsular metastásica de los ganglios linfáticos

Curiosamente, solo el 25% de los ganglios linfáticos identificados con necrosis central en la TC presentaron necrosis real en el análisis histopatológico final. Esto se puede atribuir al intervalo de tiempo prolongado entre la exploración por TC inicial y la cirugía (en promedio, aproximadamente tres meses), los efectos de la radioterapia interviniente en algunos casos y la técnica específica utilizada por el patólogo quirúrgico. Además, casi el 25% de los ganglios linfáticos identificados con necrosis central en la TC presentaban fibrosis central cuando se volvieron a examinar las muestras para el presente estudio. Esto probablemente fue el resultado de la transformación postoperatoria gradual de un núcleo necrótico.

reconocemos varias debilidades de este estudio. (Sin embargo, debe tenerse en cuenta que se trató de un estudio piloto y que se necesita un estudio más amplio en el mismo sentido para proporcionar pruebas más sólidas. Una de las principales debilidades fue el pequeño tamaño de la muestra. Existe la posibilidad de sesgo de selección; sin embargo, los casos se incluyeron de forma consecutiva. Los hallazgos negativos pueden deberse al bajo tamaño de la muestra y al bajo poder estadístico. No había forma de estar absolutamente seguro de que los ganglios linfáticos examinados histopatológicamente fueran idénticos a los ganglios identificados en la TC. Sin embargo, estamos seguros de que los ganglios coincidieron de manera confiable, en el sentido de que las estaciones ganglionares se delinearon meticulosamente durante la operación, y no hubo casos en los que una estación ganglionar albergara más de un ganglio linfático con necrosis central o diseminación extracapsular. Los ganglios identificados radiográficamente e histopatológicamente se compararon en colaboración con el cirujano, el patólogo y el radiólogo que los atendió. En general, sin embargo, este tipo de error tendería a agregar heterogeneidad a nuestra muestra y subestimar cualquier correlación. Una segunda advertencia de nuestra serie fue que varios pacientes recibieron radioterapia intermedia entre la tomografía computarizada y la disección del cuello. No podemos estar seguros de que esto no alterara nuestros resultados, aunque no creemos que hubiera introducido ningún sesgo sistemático: no hay evidencia de que la radiación causara diseminación extracapsular en los ganglios linfáticos con necrosis central, pero no en otros ganglios linfáticos. En todo caso, tal radiación tendería a causar regresión de ganglios linfáticos, y tal efecto diluiría (en lugar de aumentar) la fuerza de nuestras asociaciones. En el análisis de subgrupos (datos no mostrados), no hubo diferencias en las tasas de necrosis central o diseminación extracapsular, comparando los casos irradiados y no irradiados.