Discusión
La anatomía de la cavidad oral desempeña un papel importante en la propagación de la infección cervicofacial. Se ha reportado que el 75% de estas infecciones son generalmente de origen odontogénico(4).La infección de los dientes mandibulares cuyos ápices radiculares están por debajo del músculo milohioide tiende a causar celulitis, que comienza en el espacio submandibular; sin embargo,la infección de los dientes mandibulares cuyos ápices radiculares están por encima de este músculo causa celulitis, que comienza en el espacio sublingual (5). Esto último conduce al edema del piso de la boca y al compromiso rápido de las vías respiratorias.Por lo general, hay un aumento en los niveles de estrógeno y progesterona en el embarazo. Estas hormonas son en gran parte responsables de los cambios fisiológicos marcados observados en las mujeres embarazadas. El efecto combinado de estas hormonas es responsable de la mayor susceptibilidad a la irritación de la placa dental en el embarazo, lo que lleva a la inflamación del tejido gingival y al sangrado a la menor perturbación (11,12). Las mujeres embarazadas también tienen un riesgo mucho mayor de infección, en comparación con las mujeres no embarazadas (4,5). Esta susceptibilidad a la infección en mujeres embarazadas puede estar relacionada con la disminución de la respuesta inmunitaria resultante de la disminución de la quimiotaxis de neutrófilos, la inmunidad mediada por células y la actividad de células asesinas naturales entre ellas (13,14).
Una tasa de prevalencia del 13,7% observada en el presente estudio es mayor que la reportada en estudios anteriores (15,16) Esto puede estar relacionado con el hecho de que la mayoría de las pacientes en el presente estudio provenían principalmente de zonas rurales pobres de Nigeria, donde la desnutrición puede ser un problema importante, potenciando la progresión de la infección dental en el contexto del embarazo. Se observó que la duración del ingreso hospitalario en el presente estudio aumentaba con el aumento del número de espacios fasciales comprometidos en la presentación, y este hallazgo está de acuerdo con los resultados previos de la población general según lo informado por Fomete et al (17). Esto puede estar relacionado con el hecho de que la mayoría de los pacientes con el compromiso de muchos espacios tenían más probabilidades de tener el compromiso de los espacios fasciales profundos del cuello, además de los espacios superficiales. Es probable que el aumento del compromiso del espacio fascial se relacione con compromiso de las vías respiratorias, síntomas constitucionales y desnutrición debido a odinofagia. Todos estos factores pueden contribuir a retrasar la recuperación.
La atención adecuada y rápida para estos pacientes es esencial, ya que dos personas (es decir, la paciente embarazada y el feto) corren el riesgo de sufrir complicaciones graves. El patomecanismo de estos resultados adversos puede estar relacionado con las actividades de los anaerobios gram negativos, que se sabe que producen endotoxinas y lipopolisacáridos. Elaboran mediadores inflamatorios locales y, en consecuencia, desempeñan un papel importante en la progresión de las infecciones servicofaciales. Se ha observado que las citoquinas proinflamatorias resultantes son responsables de las modificaciones placentarias que provocan complicaciones relacionadas con el embarazo (5).La edad de la paciente más joven en el presente estudio fue de 20 años, lo que puede reflejar la edad temprana del parto en la región de estudio, en comparación con la reportada por Osunde et al (18). El embarazo a una edad muy temprana a menudo se complica con anemia más que en los grupos de mayor edad. La anemia en estos pacientes puede limitar la capacidad de los sujetos para resistir infecciones.
Aunque la mayoría de las pacientes del presente estudio se encontraban en el tercer trimestre de embarazo y recibieron tratamiento en el mismo período, Wong et al. (15) opinan que deben evitarse los tratamientos dentales rutinarios menores durante el primer y tercer trimestre. Sin embargo, deben llevarse a cabo durante el segundo trimestre del embarazo. Sin embargo, señalaron que el tratamiento de emergencia se debe instituir independientemente del período, y una demora o evitación por parte del paciente o el médico es a menudo responsable de la propagación grave.
La extracción dental es un componente integral del tratamiento de la celulitis cervicofacial de origen odontogénico; sin embargo, puede actuar como un portal de entrada para microorganismos. La mediación inflamatoria resultante puede establecer el escenario para una respuesta inflamatoria sistémica que culmina en sufrimiento fetal (19). El agente microorganista implicado puede entrar en el torrente sanguíneo y, posteriormente, provocar una infección intrauterina y resultados adversos asociados en el embarazo, que pueden dar lugar a un parto prematuro, bajo peso al nacer, restricción del crecimiento fetal, preeclampsia y aborto espontáneo (20).Esta posibilidad de propagación de la infección justifica la necesidad de cobertura antibiótica antes de la extracción dental, especialmente en pacientes embarazadas que pueden tener funciones inmunitarias alteradas. La cavidad del diente extraído a menudo forma parte del acceso de drenaje para la infección, lo que resulta en la mejora del proceso de descompresión. Los factores que determinan el tiempo de esta extracción incluyen la cantidad de apertura bucal que se puede obtener, la estabilidad del paciente para someterse a una extracción y la experiencia del cirujano.
La apertura de la boca a menudo está limitada en la celulitis cervicofacial y es el resultado de un espasmo muscular que se considera un mecanismo protector para limitar la propagación de la infección. La apertura de la boca a menudo mejora cuando se inicia la administración de antibióticos y se instituye el drenaje. Sin embargo, en el momento de la presentación, algunos pacientes generalmente están en peligro y no cooperan debido a la dificultad respiratoria. La extracción para tales pacientes puede diferir hasta que se estabilicen.
Existen varias técnicas para la extracción de dientes en sujetos con celulitis cervicofacial. Los cirujanos que están familiarizados con estas técnicas pueden ser capaces de extraer el diente ofensivo en el momento de la presentación inicial, especialmente en los casos en que se espera que la extracción dental desempeñe un papel en la descompresión de la celulitis. La variación en el tiempo de extracción observada en este estudio se relacionó con la adecuación de la apertura bucal en la presentación inicial.
El medicamento de elección durante el embarazo es una consideración importante en el manejo de estos pacientes. Esto informó a la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos de clasificar las drogas durante el embarazo en cinco grupos (es decir, A, B, C, D y X) en función de su toxicidad. La penicilina fue el fármaco preferido de elección, y este hallazgo es similar a los de estudios previos tanto en la población general como en pacientes embarazadas (17,18,21). La penicilina es un medicamento de clase A y está ampliamente disponible/relativamente barato en este entorno. Sin embargo, su amplia disponibilidad y asequibilidad están asociadas con el abuso frecuente. La tetraciclina y los aminoglucósidos a menudo están contraindicados en el embarazo debido al efecto de decoloración en los dientes, el efecto en el hueso en desarrollo y la ototoxicidad, respectivamente) 10.(Aunque el uso de metronidazol está relativamente contraindicado debido a su potencial efecto teratogénico, se administra cuando se considera que el beneficio supera al riesgo )10).
Los analgésicos deben usarse con precaución durante el embarazo. Se deben evitar los analgésicos comunes, como la aspirina, especialmente en el tercer trimestre debido a su asociación con complicaciones del parto, particularmente hemorragia posparto. Sin embargo, los antiinflamatorios no esteroideos generalmente están contraindicados en el mismo período debido a su capacidad de causar un retraso en el inicio del parto y el cierre prematuro del conducto arterioso que conduce a insuficiencia cardíaca del lado derecho y la consiguiente hidropesía fetal (10). Los opioides pueden ser peligrosos, especialmente en las últimas horas antes del parto porque el metabolito puede estar todavía en la circulación fetal en el momento del parto, lo que resulta en depresión respiratoria.
En el presente estudio, no se enviaron muestras de pus de los pacientes para microscopía, cultivo y sensibilidad. Esto se debe a que, en la mayoría de los casos, estos sujetos habían comenzado la terapia antibiótica durante varios días antes de la presentación. Además, el cultivo anaeróbico no fue posible en nuestra instalación durante el período de estudio. El abuso de antibióticos por parte de pacientes con celulitis cervicofacial antes de la presentación en este ambiente ha sido previamente destacado por Fomete et al (17). Las afecciones comórbidas mal controladas también se han asociado con un pronóstico precario en mujeres embarazadas con celulitis cervicofacial. Osunde et al. (18) señaló la sepsis abrumadora en una paciente embarazada con diabetes mellitus no controlada como la causa de mortalidad en una de las pacientes estudiadas. Los únicos dos sujetos en el presente estudio con condiciones médicas comórbidas no mostraron ninguna diferencia en los resultados, en comparación con otros pacientes, probablemente porque sus condiciones médicas estaban controladas.
La relevancia de las mujeres embarazadas que acuden a las clínicas prenatales y la probable relación con el pronóstico de la celulitis cervicofacial son dignas de mención. La mayoría de los pacientes de la presente serie acudieron a clínicas prenatales, y tuvieron una mejoría en su estado clínico que resultó en el eventual alta. Este hallazgo es diferente al reportado por Osunde et al. (18) la oms registró un 20% de mortalidad en los casos estudiados. El resultado de inasistencia a las clínicas prenatales en la mayoría (80%) de sus pacientes pueden haber contribuido a este resultado pobre. Las mujeres embarazadas son monitoreadas durante las visitas prenatales para detener y abortar rápidamente cualquier evento adverso. Algunos de los parámetros monitoreados durante estas visitas incluyen hematocritos, nutrición adecuada y otras afecciones médicas. La consideración de todos los factores mencionados garantiza un embarazo y un parto seguros.
Otros hallazgos en la literatura que se han observado para mejorar el pronóstico en estos pacientes son el parto del neonato, especialmente en los casos en que hay una indicación obstétrica (22). El parto está indicado en casos con rastreo fetal no seguro, que puede deberse a hipoxia fetal o acidosis (22). Se ha informado de que el estado de salud materna mejora inmediatamente con el parto. Se dice que los cambios fisiológicos asociados con este parto mejoran el estado de ventilación. Se ha observado que el aumento de la capacidad residual funcional y de la conformidad respiratoria después de un desplazamiento descendente del diafragma, que ocurre después del parto, mejora el intercambio de gases, lo que lleva a la reducción del estado hipoxémico.
Aunque Houghtet al. tras una revisión exhaustiva de la literatura que cita alrededor de 75 casos, ninguno de los pacientes en el presente estudio tuvo una traqueotomía (23). Una traqueotomía solo es necesaria cuando la incisión y la descompresión de rutina no son efectivas para aliviar la obstrucción de las vías respiratorias superiores. Una traqueotomía en manos inexpertas puede ser un desafío, especialmente debido a la anatomía del cuello ya distorsionada después de los cambios celulíticos. También existe el riesgo de diseminación del foco séptico al abrirse y contaminar los planos fasciales a través del cuello, lo que resulta en una posible invasión mediastínica (24). Las modalidades de investigación por imágenes en el embarazo, aunque no las contraindicaciones absolutas, se deben usar con precaución, especialmente en el primer trimestre durante el cual se produce la organogénesis (25). El potencial de que las anomalías fetales sean causadas por la irradiación en el útero es mayor en la tercera a octava semana de embarazo, cuando las células son en gran medida pluripotentes en lugar de ser totipotentes.
Las dosis de umbral para los efectos deterministas en el feto en desarrollo están dentro del rango de 100-500mGy (25). Se ha demostrado que las dosis de irradiación de menos de 5-10 cGy, que son inferiores a la dosis de irradiación media requerida para estos casos, no están asociadas con un mayor riesgo de desarrollo de defectos congénitos. Un único ortopantomograma (OPG) generalmente proporcionará suficiente información a una exposición aceptable a la irradiación (26).
Aunque la tomografía computarizada (TC) produce una dosis de irradiación aceptable inferior a 10 cGy, proporciona una exposición superior a la dosis indicada con un OPG; por lo tanto, solo se preferirá cuando exista una fuerte indicación clínica, especialmente cuando sea necesario definir la recolección de pus en el cuello o cuando el paciente no responda al manejo quirúrgico (27,28).
Wong et al. se recomendó el uso de máquinas de ultrasonido con sondas de alta frecuencia sobre tomografías computarizadas para estos pacientes, ya que también tiene la capacidad de delinear colecciones de pus de moderadas a grandes en el cuello sin riesgo de exposición a la radiación (15).
