Discusión

La fascitis necrosante es una afección grave, que puede resultar letal si no se trata de manera rápida y agresiva.1-36 La condición ya fue descrita en el año 500 a. C. por el padre de la medicina moderna, Hipócrates: «the la erisipela por todo el cuerpo, causada por un accidente trivial o una herida muy pequeña the la erisipela se extendería rápidamente en todas las direcciones. Carne, tendones y huesos cayeron en grandes cantidades … hubo muchas muertes…»67 En 1952, Wilson7 dio la enfermedad de la actual bien elegido el nombre de «fascitis necrotizante», como la infección se extiende horizontalmente a través de la fascia de los músculos subyacentes.1 Sigue siendo una afección relativamente rara, y especialmente los pacientes con enfermedades predisponentes como diabetes mellitus, inmunosupresión, insuficiencia renal terminal, cirrosis hepática y neoplasias malignas o uso de drogas intravenosas están en riesgo.18-18 Se cree que la incidencia es de 0,40 casos por cada 100 000 habitantes.116 La mortalidad del 25-30% es extremadamente alta y no ha cambiado en los últimos 60 años.12

Esta afección se debe a la presencia de bacterias formadoras de gases en los tejidos subcutáneos, a menudo debido a un traumatismo contundente o a la abrasión de la piel. Esta abrasión de la piel a menudo se debe a un traumatismo,8 un corte, 1920 una mordida,laceración, 10 inyecciones o una incisión quirúrgica.12122 A menudo, un accidente muy ordinario puede conducir a la condición letal: Dias et al19 y Kushawaha et al20 describieron casos casi mortales de fascitis necrosante después de un corte en un dedo mientras pelaba alimentos. Los médicos deben estar cansados de una posible fascitis, cuando un paciente se vuelve séptico poco después de una cirugía reciente. Raghavendra et al22 mostraron un caso en el que un hombre de 19 años sano desarrolló una fascitis necrosante de rápida propagación después de una apendicectomía laparoscópica mínimamente invasiva. Subramaniam et al21 describieron un caso de gangrena de Fournier, después de la ligadura de una banda de goma de las hemorroides, que condujo a un desbridamiento extenso y a la formación de una colostomía sigmoidea con asa defuncionante.

En el caso actual, el defecto cutáneo se debió a un quiste sebáceo infectado, un origen que no había sido descrito en la literatura actual. Sharma et al23 han descrito un caso en el que un quiste sebáceo infectado se presentaba como una herida ulcerosa necrosante, según los autores, imitando una fascitis necrosante. Sin embargo, a diferencia del caso actual, no se describieron síntomas sistémicos ni una fascia corroída. Aunque un quiste sebáceo infectado a menudo es subestimado por los médicos como un problema menor, el caso actual subraya el efecto devastador potencial que puede tener.

La fascitis necrosante no es necesariamente causada por una alteración de la piel. También puede ser causada por una perforación del tracto gastrointestinal. Haemers et al18 describieron recientemente a un paciente con fascitis necrosante extensa de la zona pélvica tras la perforación de un tumor rectal. A veces no hay un puerto de entrada claro y el origen puede permanecer incierto. Chunduri et al24 describieron un caso de fascitis necrosante probablemente debida a una infección de origen odontogénico, que condujo a una fascitis necrosante extensa de la región de la cabeza y el cuello. Sharma et al12 mostraron un caso en el que un hombre de 82 años desarrolló una fascitis necrosante mortal sin antecedentes de traumatismo, picaduras de insectos o abrasiones. En otro caso, por Leaning et al, una mujer de 60 años de edad que recibió quimioterapia desarrolló hematomas extremos en el muslo izquierdo y las nalgas, espontáneamente sin antecedentes de trauma. La exploración quirúrgica mostró una fascitis necrosante, después de lo cual se inició un régimen paliativo ya que el paciente no era apto para un desbridamiento extenso.11

Sobre la base de la microbiología, hay dos tipos principales de fascitis necrotizante.1225 Tipo I es una infección polimicrobial con al menos una especie anaeróbica, a menudo miembros de Enterobacteriaceae. La localización de la infección suele ser la zona perianal y de la ingle, el tronco, la pared abdominal y las heridas quirúrgicas. A menudo se llevan a cabo con pacientes inmunodeprimidos. La mayoría de las infecciones por fascitis necrosante son de tipo I (55-75%).1 Con el caso actual, la infección también fue una infección polimicrobial con Staphylococcus haemolyticus como especie anaeróbica. La Stenotrophomonas maltophilia en el cultivo es un germen difícil de tratar y se ha descrito como un originador (poco común) de fascitis.26

El tipo II es una infección monomicrobial, con un estreptococo β-hemolítico invasivo del grupo A o, a veces, otro Estreptococo o Estafilococo. Los sitios de infección predominantes son la cabeza, el cuello y las extremidades. El tipo II puede ocurrir en pacientes sanos, jóvenes e inmunocompetentes.2 Puede progresar rápidamente (24-48 h) y tiene lugar en el 30% de los casos en combinación con un síndrome de shock tóxico estreptocócico.12

Algunos declaran una tercera categoría, en forma de infecciones de Vibrios marinos.12 Kushawaha et al20 describieron un caso en el que un paciente de 81 años con antecedentes de enfermedad renal terminal desarrolló una infección por Vibrio vulnificus, después de una lesión por punción debido a la limpieza de cangrejos. Fueron necesarios varios desbridamientos quirúrgicos, pero los médicos pudieron preservar la extremidad afectada.

El diagnóstico de fascitis necrosante es ante todo un diagnóstico clínico.27 Los síntomas importantes son eritema doloroso, dolor (extremo) más allá de los límites del eritema, hinchazón, fiebre y, a veces, anestesia cutánea, bullas y crepitus.1227 A menudo se piensa que los dos últimos son una conditio sine qua non para la fascitis necrosante; sin embargo, solo están presentes en el 13-31% de los casos.2 El reconocimiento temprano es esencial: Vijayan et al10 describieron recientemente un caso letal, en el que se diagnosticó erróneamente una laceración infectada con fascitis necrosante en un hombre séptico y sin respuesta de 91 años de edad para una quemadura de espesor total, lo que finalmente llevó al retraso del tratamiento.

Para facilitar el diagnóstico clínico, Wong et al4 introdujeron el LRINEC, un score en el que se utilizan las variables recuento total de leucocitos, hemoglobina, sodio, glucosa, creatinina sérica y proteína C reactiva para predecir la probabilidad de fascitis necrosante. Una puntuación inferior a 5 tiene un riesgo bajo, una puntuación de 6-7 un riesgo intermedio, una puntuación de 8 o superior tiene un riesgo alto en fascitis necrosante.

En caso de duda, se pueden utilizar modalidades de imagen. La RMN es la modalidad recomendada para ver si hay edema de la fascia u otro fluido de tejido blando1–3; sin embargo, en nuestro caso eso no fue posible debido a las prótesis totales bilaterales de cadera en la zona afectada. Por lo tanto, elegimos usar una tomografía computarizada para ver si había colecciones de aire subcutáneo sobre la fascia. Otra modalidad diagnóstica es realizar una biopsia de sección congelada bajo anestesia local.28 Sin embargo, se debe señalar muy claramente que el uso de modalidades de diagnóstico no debe llevar a un retraso en la intervención quirúrgica. Varios estudios han demostrado que el retraso en la intervención conduce a un aumento de la mortalidad.1229-31

El tratamiento de la fascitis necrosante consiste, lo más importante, en un desbridamiento quirúrgico agresivo.1-37-1013-2224-272930 Si el tratamiento consiste solo en terapia con antibióticos y apoyo, se cree que la mortalidad es del 100%.11112 Se deben extirpar todos los tejidos necróticos para reducir la carga bacteriana y exponer las bacterias anaeróbicas al oxígeno. Durante el desbridamiento, se debe sondear la herida sin rodeos en todas las direcciones para encontrar bolsas adicionales de infección.1 La piel suprayacente también debe resecarse, aunque parezca normal: Andreasen et al27 mostraron que la piel suprayacente resecada, que parecía normal macroscópicamente, se vio afectada microscópicamente con trombosis vascular temprana extensa y vasculitis.3 El primer desbridamiento debe ser extenso, ya que el desbridamiento incompleto inicial aumenta significativamente la mortalidad.2 Después del desbridamiento inicial, las heridas deben vendarse y el paciente debe ir a una unidad de cuidados intensivos para recibir apoyo y terapia antibiótica. Las heridas deben inspeccionarse con frecuencia y, si es necesario, deben realizarse desbridamientos adicionales.1-327 Cuando el paciente se ha estabilizado y está libre de infección, la herida residual se puede tratar con skingrafts o colgajos quirúrgicos.1-3527