Discusión
La disección espontánea aislada de la arteria celíaca es poco frecuente y el diagnóstico rara vez se considera en pacientes con dolor abdominal agudo. Nuestra búsqueda en la base de datos de Medline arrojó 33 casos reportados.1-24 La arteria mesentérica superior parece estar afectada con más frecuencia que las arterias hepática, esplénica, gástrica izquierda o celíaca.8 El primer caso notificado de disección espontánea de arteria celíaca se describió en 19593. Solo se notificaron 13 casos antes de 2001.8 Aunque los 20 casos posteriores pueden parecer una agrupación inusual de eventos poco frecuentes, creemos que la introducción de la ATC multicorte para el diagnóstico de dolor abdominal explica la disparidad.18 La disección arterial espontánea es 5 veces más común en hombres que en mujeres, y la edad promedio de los pacientes es de aproximadamente 55 años.6 En consecuencia, la disección espontánea de la arteria celíaca en nuestra paciente de 41 años es inusual. La disección espontánea de la arteria celíaca se ha asociado típicamente con hipertensión, arteriosclerosis, degeneración de la pared arterial, traumatismo, embarazo y arteriopatía; sin embargo, no se encontró una causa definitiva en muchos casos.1,7,8,14,19,21,24 Dos pacientes tuvieron disección sintomática relacionada con el levantamiento de pesas,8,24 por lo que el microtrauma causado por un aumento repentino de la presión abdominal o un aumento significativo de las hormonas adrenérgicas podría haber desempeñado un papel.
El síntoma de presentación más común es la aparición repentina de dolor epigástrico o hipocondrial severo. La mayoría de los exámenes físicos de los pacientes han arrojado resultados normales, excepto sensibilidad epigástrica. Encontramos un reporte similar al nuestro: disección espontánea de la arteria celíaca con pancreatitis asociada que fue secundaria a algún grado de isquemia pancreática.1
La resonancia magnética, la ecografía y la angiografía convencional se han utilizado en el diagnóstico de disecciones de arterias esplácnicas; sin embargo, la ATC se considera la técnica de imagen de elección.6,8 Este método proporciona detalles de la vasculatura mesentérica, independientemente de la masa corporal o las variantes anatómicas del paciente. Además, la ATC puede mostrar bordes luminales y enfermedad extraluminal en 3 dimensiones.25
La progresión natural de la disección espontánea de la arteria celíaca no se comprende completamente. Las secuelas graves incluyen infarto esplénico, hemorragia intraperitoneal e isquemia intestinal.6,8,12 Se debate si el tratamiento quirúrgico o endovascular es mejor para la disección espontánea sin complicaciones pero sintomática. Los pacientes con disección de arteria celíaca detectada incidentalmente deben someterse a un control de ATC de forma regular si se prefiere la terapia médica en lugar de la acción correctiva.1,6,10,18,25
La cirugía, que una vez fue el tratamiento de elección cuando la terapia médica fracasó5, ha dado paso progresivamente al tratamiento endovascular.1 No hay datos publicados que respalden la superioridad de ninguno de los tratamientos. El manejo médico conservador puede ser apropiado para pacientes asintomáticos en los que no hay signos de ruptura de ramas de la arteria celíaca o isquemia intestinal1,6,14,18,19 secundaria a la compresión de la luz verdadera.25
El manejo médico consiste en terapia anticoagulante. Se recomienda la administración continua de heparina mientras el paciente está en ayunas o hasta que el dolor abdominal disminuya.1,6,14,18,19 El tratamiento se puede cambiar posteriormente a warfarina oral hasta que la mejoría sea evidente.11 Si la necesidad de tratamiento anticoagulante supera los 6 meses, se recomienda considerar una estrategia invasiva, ya que el tratamiento con warfarina de por vida no tiene beneficio comprobado en pacientes con disección de arteria celíaca.
Algunos autores han abogado por la terapia antiagregante plaquetaria durante la etapa aguda de la disección espontanea1, 13, 24, ya que la lesión subendotelial puede desencadenar trombosis. Un control estricto de la presión arterial podría evitar la propagación de la disección.13
Un objetivo del manejo conservador óptimo a largo plazo es identificar un desencadenante, como una malperfusión o ruptura, que indicaría la necesidad de una intervención quirúrgica o endovascular antes de que se produzcan secuelas adversas.18 Los síntomas persistentes o recurrentes deben suscitar la sospecha de propagación no detectada de la disección, expansión de la luz falsa o isquemia.
La intervención endovascular ha tenido éxito en el tratamiento de la disección espontánea de la arteria mesentérica superior.9 Encontramos 3 casos en los que se utilizó stent para tratar la disección de la arteria celíaca. La intervención consistió, respectivamente,en el uso de un stent autoexpandible (WALLSTENT®; Boston Scientific Corporation; Natick, Mass) 18,un stent de metal desnudo expandible con balón (Genesis®, Cordis) 18 y un stent cubierto para una posible ruptura contenida.1 También hay reportes de fenestración con balon17 y embolización transcatéter con espirales.20 Al igual que en nuestro paciente, todos los pacientes a los que se les implantó un stent endovascular tuvieron secuelas mínimas, una resolución completa de los síntomas y no se notificó estenosis ni progresión de la disección tras el examen de seguimiento. Sin embargo, los casos notificados son demasiado escasos y los períodos de seguimiento demasiado breves para llegar a conclusiones definitivas.
Las ventajas potenciales de la colocación de stent frente a la cirugía incluyen estancias hospitalarias más cortas, menos necesidad de anticoagulación y menor exposición a la radiación de las imágenes en serie. Las posibles desventajas incluyen trombosis del stent, reestenosis y secuelas relacionadas con el procedimiento, como complicaciones en el sitio de acceso. Reservaríamos la intervención quirúrgica para lesiones inaccesibles por vía endovascular o para pacientes en los que la angiografía está contraindicada. De lo contrario, la colocación de stent parece ser factible como tratamiento primario en pacientes con disección espontánea de arteria celíaca sin complicaciones.
