Discusión
Este es un primer estudio observacional prospectivo de casos y controles en adultos que investigó cómo la información obtenida de la monitorización cEEG permite a los médicos manejar los FAE en pacientes críticamente enfermos y cómo las modificaciones de los DEA difieren entre aquellos con y sin monitorización cEEG. Nuestros hallazgos tienen implicaciones para una mejor comprensión de la importancia de la monitorización cEEG en pacientes críticos y para decidir qué resultados de dicha monitorización deben esperarse. Encontramos que el número medio de modificaciones de DEA en el grupo de cEEG fue mucho mayor que en los controles – la realización de cEEG ha resultado en más ajustes de DEA y, presumiblemente, en una atención más individualizada. Contrariamente a nuestra hipótesis original, el monitoreo de cEEG no ha dado como resultado mejores resultados a corto plazo en comparación con los controles. Después del control de las variables clínicas, el CDG y las disposiciones fueron similares entre los 2 grupos y ambos grupos de pacientes tenían un alto nivel de discapacidad y dependencia funcional en el momento del alta.
De los pacientes monitorizados con cEEG, el 72,6% presentó al menos 1 cambio de DEA, que es mayor que el notificado en estudios previos . Mientras que el 52,6% de los pacientes tenían un cambio de DEA antes del inicio de la cEEG, la mayoría de los cambios ocurrieron durante la monitorización. La decisión de cambiar de tratamiento antes del inicio de la eCEG se debió a la práctica habitual de iniciar la profilaxis de las convulsiones en pacientes con lesión cerebral aguda , episodios presenciados sospechosos de convulsiones o una mayor conciencia de las convulsiones no convulsivas como causa de encefalopatía . Sin embargo, el cEEG produjo información importante que resultó en un ajuste adicional de la terapia existente, como lo demuestra el número casi 3,5 veces mayor de modificaciones de DEA durante el cEEG en comparación con los cambios totales antes y después del cEEG. Aunque se espera que los pacientes sometidos a cEEG debido a una convulsión presenciada y se ha demostrado que tienen más modificaciones de DEA , los monitorizados debido a encefalopatía de etiología variable también tuvieron más modificaciones de DEA que los controles. Por lo tanto, es poco probable que el aumento observado en los cambios de tratamiento esté relacionado únicamente con convulsiones. Si bien los DEA se iniciaron en una proporción sustancial de los controles, se basaron en gran medida en la terapia profiláctica antiepiléptica para la prevención de convulsiones en pacientes con hemorragia intracerebral y lesión cerebral traumática .
En un estudio retrospectivo, Kilbride et al. han demostrado que la realización de cEEG conduce a modificaciones de DEA en 52% de los pacientes, incluyendo el inicio del tratamiento en 14%, la modificación en 33% y la interrupción del tratamiento en 5% . Un total de 101 estudios no mostraron modificaciones de los DEA al inicio de la monitorización cEEG, pero finalmente se detectaron convulsiones en 20 estudios, todos los cuales condujeron al inicio de los DEA. En otro estudio, Abend et al. se informó que los DEA se iniciaron en un 28%, se modificaron en un 15% y se suspendieron en un 4% como resultado de la vigilancia cEEG . Sus tasas de modificación de DEA son más bajas en comparación con nuestro estudio. Esta discrepancia se debe a los diferentes diseños de los estudios. En primer lugar, nuestro estudio no incluyó a pacientes ingresados con convulsiones porque no pudimos encontrar un grupo de control para la comparación, mientras que otros estudios incluyeron a estos pacientes, pero no se incluyeron grupos de control. Esta exclusión se basó en nuestra guía hospitalaria que indica que todos los pacientes ingresados con convulsiones deben recibir cEEG a menos que se recuperen a la línea de base o que el proveedor de admisión documente otra razón para no obtener cEEG. En segundo lugar, en contraste con Kilbride et al., nuestro estudio solo incluyó pacientes adultos ingresados en UCI en lugar de en cualquier unidad hospitalaria . Por lo tanto, era probable que nuestros pacientes, como grupo, tuvieran una mayor morbilidad y una mayor probabilidad de identificar afecciones como el estado epiléptico superrefractivo, lo que puede estar relacionado con la prolongación de la estancia hospitalaria y la monitorización cEEG, y un aumento de las modificaciones generales de los DEA .
Además de los patrones de prescripción de DEA, también investigamos los resultados al alta utilizando escalas validadas previamente: la Escala de Resultados de Glasgow (GOS) y la Escala de Rankin modificada (mRS) . Estas escalas se clasifican de acuerdo con el grado de discapacidad, donde 4 o 5 en GOS y 0-2 en mRS indican discapacidad leve o nula . Aunque los puntajes de mRS están influenciados por la capacidad de ambular, los puntajes de 0-2 replican de cerca los puntajes de 4-5 en GOS . En general, hubo una discapacidad alta y un perfil de desenlace desfavorable tanto en los casos como en los controles. Los pacientes que recibieron cEEG tuvieron menos probabilidades de tener un desenlace favorable al alta que los controles, pero esta diferencia no fue significativa después de ajustar las covariables. Esta diferencia fue impulsada potencialmente por los casos en los que se descubrió alguna actividad epileptiforme en el cEEG (39,7% de todos los pacientes con cEEG), ya que tuvieron resultados menos favorables y GCS de alta más bajos en el análisis univariado en comparación con los casos en los que la monitorización no reveló tales anomalías y cuyos resultados fueron similares a los de los controles. La razón para obtener la monitorización cEEG también afectó los resultados, ya que los pacientes que fueron monitorizados debido a encefalopatía tuvieron resultados significativamente menos favorables en comparación con aquellos que fueron monitoreados debido a convulsiones presenciadas o sospechas de convulsiones. Sin embargo, esto fue evidente solo en el alta de GOS y no en el alta de mRS, posiblemente debido a una distribución desproporcionada de pacientes en las puntuaciones de mRS de 0-2 y 3-6. Se desconoce el efecto en los resultados del grupo de pacientes con convulsiones o estado epiléptico al ingreso, ya que estos pacientes fueron excluidos del estudio. La duración de la estancia hospitalaria, junto con otros factores como la GCSA, puede explicar la falta de diferencias en los resultados entre los grupos. De hecho , la permanencia más prolongada en la UCI se ha asociado con el desarrollo de discapacidad grave o muerte, y los pacientes con cEEG tuvieron estancias más largas tanto en la UCI como en el hospital (Tabla 1). También es posible que una estancia más prolongada en la UCI en pacientes que reciben cEEG sea, en parte, un artefacto relacionado con prolongar artificialmente la evaluación por el equipo de manejo primario con el fin de aumentar el rendimiento de la cEEG, pero nuestro estudio no fue diseñado para probar esta hipótesis. Además, los pacientes con cualquier actividad epileptiforme descubierta en el cEEG tuvieron una duración de estancia hospitalaria y en la UCI aún mayor, y un mayor número de comorbilidades en comparación con los pacientes con cEEG con resultados negativos para la monitorización de la actividad epileptiforme, y es el primer grupo el que probablemente impulsó los resultados menos favorables en el grupo con cEEG, en comparación con el grupo sin cEEG (Tabla 1).
Es probable que un alto nivel de discapacidad esté asociado con el uso de cEEG, en lugar de causarlo, ya que la causalidad no se puede establecer con base en un estudio observacional. Además, el cEEG como prueba diagnóstica no puede influir directamente en los resultados, sino que influye en las opciones de tratamiento directo que luego pueden influir en el resultado. Las convulsiones son un epifenómeno que ocurre con frecuencia en el contexto de una lesión cerebral aguda (accidente cerebrovascular, ICT y hemorragia intracraneal) y pueden reflejar la gravedad de la lesión, contribuyendo así directamente a peores resultados . Además, es posible que su tratamiento no mejore necesariamente el resultado final. Si bien tanto el estado epiléptico convulsivo como el estado epiléptico no convulsivo se han asociado con un aumento de la morbilidad y la mortalidad , y se puede suponer que su detección por cEEG y el tratamiento posterior mejora la morbilidad y la mortalidad, esta suposición es difícil de probar en la práctica, ya que obtener un grupo de población de control sería a la vez desafiante y potencialmente poco ético . Además, es probable que los desenlaces generales se vean influidos por factores específicos de la enfermedad, como la puntuación de hemorragia intracerebral (HIC) en el momento de la presentación inicial de la HIC, en lugar de las convulsiones, además de la edad, los ECG de admisión y la duración de la hospitalización .
Nuestros hallazgos no están necesariamente en contradicción con el estudio de Ney et al., que demostró una menor mortalidad intrahospitalaria en casi 6000 pacientes monitorizados con eCEG en comparación con casi 35000 pacientes monitorizados con EEG de rutina . Las comparaciones entre los estudios son difíciles, ya que los pacientes de Ney et al. el estudio recibió EEG de rutina, mientras que en nuestro estudio los controles no recibieron ningún EEG. La tasa de captura de convulsiones aumenta con la duración del cEEG con el EEG de rutina de 20 minutos que se sabe que no pasa >el 50% de los pacientes que finalmente tienen convulsiones cuando se monitorizan durante más de 24-72 h . Además, los métodos de recolección de datos fueron diferentes (extracción retrospectiva de bases de datos vs. recolección prospectiva de un solo centro), con las trampas de los estudios retrospectivos de minería de bases de datos ya reconocidas . Además, en el estudio de Ney et al. , no hubo diferencia en la duración de la estancia hospitalaria entre los 2 grupos, mientras que nuestro estudio encontró una mayor duración de la estancia hospitalaria y en la UCI para el grupo cEEG.
Este estudio tiene limitaciones. En primer lugar, los desenlaces solo se estudiaron al alta; por lo tanto, no se determinaron los desenlaces a largo plazo. Puede haber un beneficio potencial en la mejora de los resultados cognitivos y de las convulsiones a largo plazo con la detección y el tratamiento tempranos de las convulsiones no convulsivas , y es poco probable que estos se reflejen en el momento del alta. Además, las medidas de resultados utilizadas en este estudio son específicas para ciertos diagnósticos; por ejemplo, el SGO se diseñó para estudiar los resultados después de un ITC , mientras que la MRS se diseñó para estudiar los resultados después de un accidente cerebrovascular . Es posible que estas escalas no sean óptimas para medir los resultados en el entorno actual en pacientes con diagnósticos variables que se presentan para tratamiento. Como tal, el desarrollo de una escala específica que permita monitorear los resultados en pacientes con diagnósticos variables en el momento de la presentación puede ser importante para el campo. En segundo lugar, la variabilidad en la notificación e interpretación de ciertas características del EEG, como el ritmo de fondo, las descargas epileptiformes y el diagnóstico de convulsiones no convulsivas, pueden haber contribuido a los resultados de nuestro estudio. Esto se ha demostrado en estudios anteriores y otro estudio documentó recientemente que la forma en que se interpreta el EEG afecta las opciones de tratamiento . Es importante el desarrollo y la validación transversal de las medidas de EEG . En tercer lugar, hubo diferencias inherentes entre los grupos, ya que los pacientes con cEEG estaban más enfermos en general (CCG de ingreso más bajo y mayor duración de la estancia hospitalaria y en la UCI). Aunque las comparaciones de desenlaces entre los grupos se controlaron para estos factores, es posible que otros factores que no se investigaron directamente influyeran en los desenlaces de los pacientes que recibieron eCEG. Si bien los grupos se emparejaron de una manera que minimizó el patrón de práctica potencial y los sesgos de selección, es posible que otros factores desempeñaran un papel adicional en las decisiones clínicas con respecto a ordenar o no ordenar el cEEG. La» intención de monitorear » en sí misma puede ser un indicador de la gravedad general de la enfermedad de los pacientes y puede ser un marcador de resultados deficientes. Ciertamente, los pacientes con anormalidades epileptiformes identificadas también fueron los más enfermos, como lo demuestra el mayor número de comorbilidades y el mayor tiempo de permanencia en la UCI. Por lo tanto, la morbilidad general puede estar impulsando los resultados. Debido a la naturaleza observacional del estudio, no pudimos examinar la influencia de los factores humanos en el proceso de toma de decisiones para obtener o no obtener el monitoreo cEEG. Por lo tanto, no pudimos evaluar esta posibilidad. Además, la presencia de múltiples etiologías dificulta el control de la gravedad general de la carga de la enfermedad en ambos grupos, aunque se utilizaron marcadores correlativos como el número de comorbilidades y la ECG de ingreso para este propósito. Además, el diagnóstico al ingreso puede no ser necesariamente el diagnóstico al alta; por ejemplo, en un paciente ingresado con encefalopatía, el diagnóstico puede cambiarse posteriormente a otras afecciones, como infección del SNC y accidente cerebrovascular. Dicha información no fue recolectada como parte de este estudio. Por último, se excluyó de la recopilación de datos a una proporción importante de pacientes que de otro modo serían monitorizados con eCEG (crisis epilépticas y estado epiléptico al ingreso) debido a la incapacidad de encontrar controles. Si nuestro estudio hubiera incorporado a estos pacientes, los resultados podrían haber sido diferentes.
