Teniendo en cuenta el número de publicaciones/estudios, programas académicos y/o profesionales en ejercicio, la terapia cognitiva conductual (TCC) es posiblemente el estándar de oro del campo de la psicoterapia. Sin embargo, recientemente, algunos colegas han argumentado a favor de la pluralidad en psicoterapia, cuestionando el estatus de la TCC como el estándar de oro en psicoterapia (1), porque muchos estudios son de baja calidad y/o las condiciones comparadoras son débiles (p.ej., lista de espera en lugar de comparadores activos), desafiando así el estatus prominente de la TCC entre los programas académicos y los profesionales.
Creemos que hay muchos problemas en la designación estándar de oro. Si el estándar oro se define como el mejor estándar que podemos tener en el campo, entonces, de hecho, la TCC no es el estándar oro, y la TCC, como un programa de investigación progresista, ni siquiera argumentaría a favor de tal estatus en este momento. Sin embargo, si el estándar oro se define como el mejor estándar que tenemos en el campo en este momento, entonces argumentamos que la TCC es, de hecho, el estándar oro.
En este artículo, argumentamos que la TCC es el tratamiento psicológico estándar de oro, como el mejor estándar que tenemos en el campo disponible actualmente, por las siguientes razones : (1) La TCC es la forma de psicoterapia más investigada. (2) Ninguna otra forma de psicoterapia ha demostrado ser sistemáticamente superior a la TCC; si hay diferencias sistemáticas entre las psicoterapias, generalmente favorecen la TCC. (3) Además, los modelos teóricos/mecanismos de cambio de la TCC han sido los más investigados y están en línea con los paradigmas actuales de la mente y el comportamiento humanos (p. ej., procesamiento de la información). Al mismo tiempo, es evidente que hay margen de mejora, tanto en términos de eficacia/efectividad de la TCC como de sus teorías/mecanismos de cambio subyacentes. Además, abogamos por una psicoterapia científica integrada, con la TCC como plataforma fundamental para la integración.
TCC moderna es un término general de tratamientos con soporte empírico para psicopatologías claramente definidas que se dirigen con estrategias de tratamiento específicas (3). Más recientemente, la TCC ha incluido un enfoque más transdiagnóstico / basado en el proceso y personalizado, con el objetivo final de vincular la técnica terapéutica al proceso y al cliente individual (4). Tradicionalmente, los ensayos clínicos que examinan la eficacia de la TCC incluyen el control de la lista de espera, las afecciones con placebo, el tratamiento habitual/TAU y otros tratamientos alternativos (incluidas las terapias psicodinámicas y las farmacoterapias).
Aunque varios ensayos de TCC han incluido comparaciones débiles (p. ej., condiciones de control de lista de espera), también hay muchos estudios que compararon la TCC con condiciones de comparación fuertes (por ejemplo, píldora o placebo psicológico, TAU, otras psicoterapias, farmacoterapia), cumpliendo con los estrictos criterios de un tratamiento respaldado empíricamente (5). De hecho, Cuijpers et al. (6) encontró que alrededor del 54% de los ensayos totales para depresión (alrededor de 34 ensayos) y alrededor del 20% de los ensayos totales para ansiedad (alrededor de 25) cumplieron con los criterios para una comparación sólida (es decir, píldora placebo o TAU). Cuijpers et al. (6) informaron además de que el 17% de los ensayos totales para depresión y ansiedad fueron de alta calidad y que la relación entre la calidad de los estudios de TCC y el tamaño de los efectos no fue fuerte. La mayoría de las psicoterapias ni siquiera se acercan a estos números en términos del estado activo del comparador y la calidad del estudio . En comparación con TAU o varias condiciones activas, la TCC a menudo tiene un efecto pequeño/moderado (para TAU) o pequeño/sin efecto (para condiciones activas). Sin embargo, en estas condiciones, incluso un tamaño de efecto pequeño puede ser muy importante clínicamente (10), dependiendo de los análisis de costo y beneficio, así como de si es acumulativo o no (por ejemplo, en el tiempo y/o la población).
La terapia cognitiva conductual fue la primera forma de psicoterapia probada con los criterios más estrictos (por ejemplo, ensayos aleatorizados y comparador activo) del marco basado en la evidencia utilizado en el campo de la salud (por ejemplo, similar para los utilizados en el caso de la farmacoterapia). Por lo tanto, fue la primera psicoterapia ampliamente identificada como basada en la evidencia en la mayoría de las guías clínicas (junto con la psicoterapia interpersonal para la depresión). En consecuencia, muchas psicoterapias más nuevas, menos exhaustivas y/o probadas más tarde comenzaron a usar la TCC como tratamiento de referencia, a menudo argumentando por su eficacia/efectividad cuando no encontraron diferencia con la TCC. Sin embargo, no se puede invocar ninguna diferencia con la TCC como apoyo para un tipo de similitud clínica solo en diseños de equivalencia o no inferioridad, no en diseños de superioridad (y muchas de esas comparaciones no se enmarcaron como diseños de equivalencia/no inferioridad). Además, estadísticamente hablando, si B es equivalente a A y C es equivalente a B, no se garantiza que C sea también equivalente a A. Por lo tanto, si la terapia A es el tratamiento de referencia y se prueba que la psicoterapia B es equivalente a A, sí permite que la psicoterapia B se convierta en un tratamiento de referencia para la prueba de una nueva psicoterapia C. Por ejemplo, Steinert et al. (11) realizó un metanálisis de equivalencia para psicoterapias psicodinámicas (PP) con el estándar de oro existente (la mayoría de las veces TCC) y encontró que la equivalencia se apoyaba para el intervalo de -0,25 a +0,25. Sin embargo, la equivalencia no es transitiva. Si B (PP) es equivalente al patrón oro A (es decir, CBT), no significa que B pueda usarse como patrón oro para un nuevo tratamiento C, ya que la equivalencia entre B y C no implica la equivalencia entre A y C. Esta transitividad es incluso problemática en este caso porque, en el límite de equivalencia, se encontraron diferencias significativas (para IC de equivalencia del 90%) a favor del patrón oro sobre el PP para (1) síntomas objetivo (postratamiento: g = -0,158; k = 21) y (2) síntomas psiquiátricos generales (g = -0,116; k = 15). Por lo tanto, incluso si se apoyara la equivalencia de PP a CBT, esto no significa que PP obtenga el mismo estatus de referencia que CBT. En su lugar, PP debe pasar de forma independiente las mismas pruebas que el estándar de oro para obtener el mismo estado (p. ej., varios ensayos clínicos independientes de alta calidad utilizando placebo u otros comparadores activos).
En cuanto a la teoría/mecanismos de cambio, la TCC (1) está integrada en el paradigma de procesamiento de información más amplio, donde el papel causal de las cogniciones explícitas o implícitas en la generación de emociones y comportamientos ya está bien establecido , (2) evoluciona continuamente en base a la investigación crítica y acumulativa (12), y (3) está integrada en una imagen más amplia de la ciencia (por ejemplo, neurogenética cognitiva). En este momento, no hay otros tratamientos psicológicos con más apoyo de investigación para validar sus construcciones subyacentes. Por el contrario, algunos tratamientos psicológicos,especialmente los derivados del psicoanálisis clásico, no están respaldados o son controvertidos con respecto a los constructos subyacentes, 1 mientras que otros (por ejemplo, la psicoterapia interpersonal) se encuentran en una fase incipiente (13).
En resumen, debido a su claro apoyo a la investigación, la TCC domina las directrices internacionales para tratamientos psicosociales, convirtiéndola en un tratamiento de primera línea para muchos trastornos, como señalan las directrices del Instituto Nacional de Salud y Excelencia en la Atención 2 y la Asociación Psicológica Americana.3 Por lo tanto, la TCC es, de hecho, el estándar de oro en el campo de la psicoterapia, siendo incluida en las principales guías clínicas basadas en su rigurosa base empírica, no por varias razones políticas, como parecen sugerir algunos colegas (1). Dicho esto, hay que añadir que, aunque la TCC es eficaz/efectiva, todavía hay margen de mejora, ya que en muchas situaciones hay pacientes que no responden a la TCC y/o a la recaída. Si bien muchas psicoterapias que no son TCC han cambiado poco en la práctica desde su creación, la TCC es una psicoterapia en evolución basada en la investigación (es decir, un programa de investigación progresivo). Por lo tanto, predecimos que las mejoras continuas en la psicoterapia se derivarán de la TCC, moviendo gradualmente el campo hacia una psicoterapia científica integradora.
