Sir,
Las técnicas descritas para lograr el aislamiento pulmonar para la cirugía torácica incluyen el uso de tubos de doble lumen (DLT) y bloqueadores bronquiales. El bloqueador bronquial tiene varias ventajas sobre los DLT, especialmente en el entorno de la vía aérea difícil. Sin embargo, las posibles desventajas incluyen un tiempo más largo para la colocación, un tiempo más largo para el colapso pulmonar y una mala calidad de la succión a través del bloqueador.
Queremos reportar el caso de obstrucción imprevista de las vías respiratorias tras el uso de un bloqueador bronquial. Un varón de 64 años, un caso conocido de enfermedad obstructiva de las vías respiratorias, fue sometido a una bilobectomía derecha por carcinoma de pulmón. El examen preoperatorio de las vías respiratorias fue normal. La laringoscopia directa bajo anestesia general reveló visión laríngea de grado 3 de Cormack Lehane. Dos intentos de inserción de una DLT del lado izquierdo de 39 F no tuvieron éxito. Se hizo un tercer intento de insertar el DLT sobre una bougie; sin embargo, esto también fracasó. Finalmente, se insertó un tubo endotraqueal de un solo lumen sobre el bougie.
Se decidió utilizar un bloqueador bronquial Coopdech para el aislamiento pulmonar. Debido a que no teníamos un broncoscopio fibroóptico de tamaño adecuado, el bloqueador bronquial se insertó a ciegas a través del tubo endotraqueal y la colocación en el bronquio principal derecho se confirmó mediante auscultación. Se colocó a la paciente en decúbito lateral izquierdo y se inició la cirugía. El aislamiento pulmonar fue satisfactorio y la ventilación de un solo pulmón fue bien tolerada.
intraoperatorio, se decidió convertir el procedimiento a neumonectomía. Cuando los cirujanos estaban listos para pinzar el bronquio principal derecho, el bloqueador bronquial se retiró después de succionar a través de la luz del bloqueador. Sin embargo, inmediatamente después de la extracción, hubo resistencia repentina a la ventilación y en un minuto, la saturación cayó de 98% a 60%. Se inició ventilación manual con oxígeno al 100%. El bloqueador bronquial se examinó rápidamente y se encontró intacto. La auscultación reveló una gran disminución de la entrada de aire en el lado izquierdo. Mientras tanto, la saturación y el dióxido de carbono de la marea final disminuyeron aún más. Se pidió ayuda, se mantuvieron listos los broncoscopios rígidos y fibroópticos y se hicieron los preparativos para una broncotomía izquierda. La aspiración repetida de la tráquea se realizó después de la instilación de solución salina y la ventilación con presiones más altas y, posteriormente, se eliminaron algunos coágulos de sangre. La saturación aumentó de 29% a 88% en un minuto y posteriormente se estabilizó en 96-98%. El resto de la cirugía fue sin incidentes. Una vez finalizada la cirugía, el paciente se puso en decúbito supino y se realizó broncoscopia rígida. Se encontraron más coágulos de sangre en el bronquio principal izquierdo. En vista de los múltiples intentos de instrumentación de la vía aérea, se decidió ventilar electivamente al paciente durante la noche. El paciente fue extubado a la mañana siguiente y el resto de su post-operatorio sin complicaciones.
En pacientes que requieren ventilación unipulmonar y presentan una vía aérea difícil, la recomendación es asegurar principalmente la vía aérea con un tubo endotraqueal de una sola luz y, posteriormente, usar un bloqueador bronquial independiente para lograr el aislamiento pulmonar. Una alternativa que se ha descrito es utilizar una técnica de catéter de intercambio de vías respiratorias y cambiar el tubo de un solo lumen por un DLT, este procedimiento fracasó en nuestro paciente. Una de las desventajas de los bloqueadores bronquiales en comparación con los DLT es la presencia de un puerto de succión más pequeño y posiblemente menos efectivo. En nuestro caso, el manejo excesivo del pulmón podría haber llevado a la acumulación de sangre y secreciones que no se podían succionar adecuadamente a través de la luz del bloqueador bronquial. Esto condujo posteriormente a la obstrucción del bronquio dependiente. Las opciones para evitar esta complicación incluirían la succión intraoperatoria continua de la luz del bloqueador y la colocación de un catéter de succión independiente en la luz traqueal antes de desinflar el bloqueador bronquial, para atrapar las secreciones retenidas. Se han notificado casos de obstrucción de las vías respiratorias por fractura accidental del bloqueador bronquial, desplazamiento del bloqueador a la luz traqueal e inclusión del bloqueador en la línea de la grapadora bronquial. En este paciente, descartamos estas posibilidades examinando el bloqueador después de la extracción. La incapacidad repentina de ventilar al paciente intraoperatorio es una emergencia anestésica. El anestesiólogo debe estar preparado para identificar la causa de la obstrucción y formular un plan alternativo para el manejo de las vías respiratorias.
