Resumen
La mayoría de los pacientes con cáncer colorrectal en las primeras etapas de la enfermedad no presentan síntomas alarmantes. Un porcentaje total de 9 a 27% de los pacientes con cáncer colorrectal presentan abdomen agudo, obstrucción intestinal, perforación o sangrado. La perforación como primera presentación de la enfermedad se observa en no más del 2,6-10% de los pacientes. La perforación intestinal se puede encontrar en el sitio del tumor o en un sitio más proximal, causada por la distensión del intestino debido a una obstrucción periférica. Se trata de un caso de una paciente de 75 años de edad que se presenta en urgencias con perforación cecal retroperitoneal debido a un tumor obstructivo del colon ascendente. Se sometió a una hemicolectomía derecha de emergencia y lavado del espacio retroperitoneal. El ciego no es un sitio inusual de distensión y posterior perforación en el caso de obstrucción colónica, especialmente en presencia de una válvula ileocecal competente. Si bien el mecanismo de perforación cecal diastásica está bien descrito, es la primera vez en la literatura que esto no ocurre en la superficie anterior del órgano. En nuestro caso, la perforación cecal se presenta como un absceso retroperitoneal sin derrame peritoneal. Sin embargo, todavía tiene un pronóstico sombrío y se necesita una intervención quirúrgica urgente.
1. Introducción
El cáncer colorrectal (CCR) es el cáncer gastrointestinal más común, representando la tercera causa más común de muerte por cáncer entre los hombres y la segunda causa más común de muerte por cáncer entre las mujeres . El cáncer colorrectal, en etapas tempranas, progresa con solo síntomas sutiles o ninguno en absoluto. Solo alrededor del 15-30% de los pacientes con CCR presentan síntomas de abdomen agudo, como perforación, obstrucción, sangrado gastrointestinal o formación de absceso . Estas complicaciones son más comunes en pacientes de edad avanzada, por lo general en la 6a y 7a década de vida, mientras que un peor pronóstico se asocia con su manifestación. La incidencia de obstrucción completa reportada oscila entre el 8 y el 40%, siendo responsable de hasta el 85% de las operaciones colorrectales de emergencia, mientras que la incidencia de perforación oscila entre el 2,6 y el 10% . La perforación intestinal se puede presentar a través del sitio del tumor o en una ubicación proximal como complicación de la obstrucción mecánica causada por el tumor (perforación diastásica). La perforación diastásica se define como un reventón de la pared del ciego causado por una sobredistención que resulta de una obstrucción remota del colon distal. Estos dos tipos de perforación son más comunes en pacientes después de la radioterapia o mientras reciben quimioterapia . Hasta donde sabemos, este es el primer caso de un paciente que presentó un absceso retroperitoneal causado por una perforación cecal diastásica, mientras que el tumor en sí estaba localizado en el colon ascendente.
2. Relato de caso
Paciente de sexo femenino de 75 años de edad que se presentó en urgencias con dolor abdominal difuso y dificultad para pasar flatos durante las últimas 48 horas. El examen clínico reveló distensión abdominal y sensibilidad. En auscultación, no hubo ruidos intestinales. Los resultados de laboratorio mostraron un recuento de glóbulos blancos (/L) ligeramente elevado y neutrofilia. Se realizó una tomografía computarizada de emergencia del abdomen, que reveló la acumulación de aire libre y líquido en el espacio retroperitoneal en estrecha relación con el ciego (Figura 1).
El paciente se sometió a una laparotomía de emergencia, donde se encontró un tumor obstructivo en el colon ascendente. No se encontró derrame aparente de la cavidad peritoneal, pero sí una perforación contenida del ciego en el retroperitoneo (Figura 2). Se realizó hemicolectomía derecha con anastomosis ileotransversa primaria de lado a lado, así como un lavado completo del espacio retroperitoneal (Figura 3). La paciente fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos, donde falleció al día siguiente por shock séptico. El informe patológico final mostraba adenocarcinoma del colon ascendente.
3. Discusión
Dos tipos de perforación se asocian con el cáncer de colon: la perforación directa resultante de la necrosis tumoral y la perforación del colon proximal debido a la obstrucción distal causada por el tumor, que en presencia de una válvula ileocecal competente, produce un síndrome de bucle cerrado.
Las perforaciones directas son el tipo más común, mientras que las perforaciones diastásicas ocurren en una minoría de pacientes con CCR, como es evidente en la literatura. Mandava et al. se analizaron retrospectivamente 1.551 pacientes con CCR durante un período de 10 años y se estimó que la perforación proximal estaba presente en 0.58% (9 de 1551 pacientes) . Carraro et al. se revisó una serie de 83 pacientes consecutivos con CCR con perforación tratados durante un período de 14 años en una institución y se notificó que 54 (65%) pacientes tenían una perforación del tumor en sí, mientras que 29 (35% de las perforaciones) tenían una perforación diastásica proximal a un tumor obstructivo . Chen et al. se publicó una tasa de 0,7% de perforación proximal (cefálica≥2 cm al tumor) en una serie de 1.850 pacientes con CCR (13 perforaciones proximales de 1.850 pacientes) , mientras que Hennekinne-Mucci et al. reportó que entre 156 pacientes con obstrucción colónica aguda izquierda, hubo 27 casos con desgarros serosos de la pared cecal (17,3%) y 2 casos con perforación diastásica aparente (0,13%) . Anwar et al., en una base de datos de CCR mantenida prospectivamente de 762 pacientes consecutivos, se notificó que 10 pacientes (1,31%) presentaban perforación aguda de colon proximal al tumor . Lee et al. se informó de que entre los 1.227 pacientes colorrectales analizados retrospectivamente, la tasa de perforación proximal fue del 0,57% (7 pacientes) . Un mayor porcentaje de perforación diastásica(6 de 363 pacientes, 1.6%) fue reportado por Lu et al. en una revisión retrospectiva que intentó definir la incidencia de alteraciones isquémicas ileocólicas debidas a la presencia de CCR obstructivo . Curiosamente, Ozogul et al. se informó que de un total de 223 pacientes con cáncer de colon, 26 pacientes presentaron una perforación colónica proximal al tumor (11,66%), lo que representa la mayor proporción de pacientes que ingresaron con perforación colónica diastásica . En un estudio de Ngu et al., 10 de 60 (16.7%) los pacientes ingresados con obstrucción aguda maligna del colon izquierdo fueron reportados con evidencia de neumatosis de la pared cecal, un signo de posible perforación inminente, mientras que solo uno fue reconocido con perforación a través del sitio del tumor . En conclusión, la perforación colónica diastásica ocurre en aproximadamente 0,7-1% de los pacientes con CCR, con respecto al estudio de Ozogul et al. como un caso atípico.
El ciego es la ubicación más común de una perforación diastática, debido al hecho de que, de acuerdo con la ley de Laplace, «en un tubo flexible largo, el sitio de mayor diámetro requiere la menor presión para distenderse.»Por lo tanto, en presencia de obstrucción del intestino grueso distal, generalmente en el colon izquierdo, y con el requisito previo de una válvula ileocecal competente, el ciego es el sitio de perforación más común . En otras palabras, la progresión de la obstrucción intestinal resulta en una dilatación excesiva del ciego, que corresponde a la región del colon con el diámetro máximo y la mayor tensión de la pared. Esta dilatación puede conducir a perforación intestinal, ya que se ejerce una presión excesiva sobre los vasos de su pared, lo que resulta en hipoperfusión e isquemia secundaria. La enfermedad ateromática preexistente y la anemia pueden acelerar este proceso . La perforación posterior causará peritonitis fecal y, en consecuencia, aumentará las tasas de morbilidad y mortalidad en tales casos. La perforación cecal se encuentra más a menudo en el eje longitudinal anterior (a diferencia de nuestro caso), con bordes afilados y sin inflamación . Otros sitios comunes de perforación diastásica incluyen la flexión hepática, la flexión esplénica y el colon descendente, mientras que la perforación del colon transverso debido a obstrucción distal solo se ha notificado una vez .
Los factores de riesgo que anuncian la progresión de los cambios isquémicos a perforación franca incluyen un diámetro cecal de 12 cm, una dilatación de larga duración y una presión intraluminal superior a 80 mmHg. Además, una obstrucción intestinal de circuito cerrado solo puede ocurrir en presencia de una válvula ileocecal competente, que los estudios de bario han mostrado en solo el 10-30% de la población analizada .
En caso de complicaciones derivadas de la presencia de un CCR o incluso, como suele ser el caso hoy en día, en la evaluación del dolor abdominal inespecífico (NSAP), la tomografía computarizada (TC) representa la técnica de imagen más utilizada y que también está más disponible. En el caso de una lesión obstructiva, la TC es una modalidad de imagen sensible y puede proporcionar información adicional sobre el punto de transición de la obstrucción. En un cáncer colorrectal obstructivo con una válvula ileocecal competente (obstrucción de circuito cerrado), la TC puede identificar la masa obstructiva que causa una dilatación grave del colon proximal, mientras que el intestino delgado no se dilatará. En tales casos, el hallazgo de un diámetro cecal superior a 12 cm o neumatosis cecal a menudo se interpreta como un signo de isquemia y puede producirse una perforación inminente del ciego. La perforación del colon también se puede demostrar mediante tomografía computarizada con la representación de un defecto en la pared del colon que, además, puede ir acompañada de un absceso de densidad de líquido, aire libre o varamiento de la grasa pericólica. Identificar el engrosamiento irregular de la pared del colon adyacente es fundamental para hacer el diagnóstico de cáncer de colon subyacente, diferenciando así una perforación causada por causas benignas. Sin embargo, en algunos casos, la inflamación pericólica grave que acompaña a un absceso grande o derrame peritoneal puede dificultar el diagnóstico preoperatorio preciso . Otra característica de imagen que se ha correlacionado con la perforación diastática del colon es la presencia de ascitis masiva ( mL), probablemente debido a que el material fecal diluido se derrama a través de la perforación .
Un absceso retroperitoneal puede ser de origen multifactorial, y se manifiesta generalmente secundario a infecciones del tracto gastrointestinal o genitourinario. Si no se puede descubrir una etiología definida, se caracteriza como primaria. Se consideran factores predisponentes importantes la diabetes mellitus, los traumatismos musculares y las personas con VIH positivo. Las causas más comunes de abscesos retroperitoneales son las infecciones del duodeno, el páncreas, elleumeon terminal, el apéndice y el colon ascendente y descendente. Los abscesos retroperitoneales, además, pueden ser el resultado de agentes microbianos como la tuberculosis, el estafilococo. aureus, E. coli, especies de Bacteroides u otras bacterias raras, como la especie Actinomyces . Dado que el ciego (en el caso del cáncer de obstrucción distal) suele perforar con mayor frecuencia en el eje longitudinal anterior , no es de extrañar que solo haya un caso más de perforación cecal diastásica retroperitoneal, que se manifiesta sin embargo como enfisema cervical subcutáneo y neumomediastino, y no como absceso retroperitoneal .
Los principios de la cirugía de control de daños también pueden aplicarse cuando el cirujano se enfrenta a una perforación colónica diastásica, es decir, el control de la fuente y la reanimación posterior del paciente en la unidad de cuidados intensivos. Una hemicolectomía derecha y una ileostomía con fístula colónica distal sin anastomosis intraperitoneal suelen estar justificadas (en el caso de una perforación cecal diastásica), ya que la tasa de fugas anastomóticas es muy alta en la peritonitis generalizada. En los pacientes más frágiles, la perforación puede exteriorizarse como colostomía, proporcionando así control de la fuente y obviando la necesidad de un procedimiento mayor . En nuestro caso, el drenaje del espacio retroperitoneal también fue necesario para el control de daños. Si la situación del paciente lo permite, se puede contemplar la extirpación del tumor primario siguiendo los principios de la oncología quirúrgica durante la cirugía índice, siempre que no haya metástasis a distancia .
Una perforación diastásica conlleva una mortalidad perioperatoria sombría, que se notificó que es de hasta 90%, así como un desenlace a largo plazo peor, en comparación con la perforación del sitio del tumor . Además, cuando se encuentra una perforación tumoral directa, la posibilidad de derrame de la cavidad peritoneal con heces líquidas es mucho menor. Esto se debe en parte a la compartimentación del contenido derramado de la inflamación peritumoral, así como a que el contenido del colon distal es mucho menos líquido en comparación con el colon derecho. Además, los pacientes con perforación diastásica siempre presentan síntomas de obstrucción intestinal que preceden a esa catástrofe, como inanición y deshidratación, lo que puede conducir a insuficiencia renal . La perforación es, por lo tanto, un fenómeno de «segundo golpe» que amenaza con desequilibrar la condición ya precaria del paciente.
4. Conclusión
Dado que el papel de la radioterapia y la quimioterapia en el CCR se está expandiendo, y debido al hecho de que la población está envejeciendo, la prevalencia de perforación colónica diastásica puede estar en aumento. Aunque en la actualidad es un evento poco frecuente que muchos cirujanos no pueden encontrar durante toda su carrera, se debe tener en cuenta que un neumoperitoneo no siempre se debe a perforación tumoral y que una búsqueda adecuada del sitio de perforación debe incluir todo el colon.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este artículo.
