Pregunta
¿Cuál es el papel actual del carvedilol en el manejo de la insuficiencia cardíaca? En concreto, ¿cuál es el perfil de los pacientes que más se beneficiarían del uso de carvedilol? ¿Existe algún papel de la espironolactona en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca?
Azeem Kathawala, MD
Respuesta de Joseph Li, MD
La incidencia de insuficiencia cardíaca en los Estados Unidos está aumentando drásticamente. Los avances en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, junto con el envejecimiento general de la población, han impulsado el aumento en el número de pacientes con insuficiencia cardíaca. La investigación en el campo ha llevado a cambios importantes en la forma en que los médicos manejan a los pacientes con esta enfermedad.
En el pasado, los médicos creían que los betabloqueantes estaban contraindicados en la insuficiencia cardíaca debido a su actividad inotrópica negativa. Sin embargo, varios ensayos clínicos han demostrado que los betabloqueantes no solo mejoran los síntomas, sino que también aumentan la supervivencia en la insuficiencia cardíaca. De hecho, los betabloqueantes son 1 de solo 3 clases de medicamentos que han documentado una supervivencia prolongada en la insuficiencia cardíaca. Otros incluyen inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y espironolactona.
Varios estudios importantes en los que se utilizaron diferentes betabloqueantes han demostrado un beneficio en la supervivencia de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Los betabloqueantes que se han estudiado ampliamente incluyen bisoprolol, carvedilol y metoprolol. El carvedilol, a diferencia de los otros 2 agentes estudiados, es un bloqueador beta con actividad adicional de bloqueo alfa periférico. Packer y sus colegas inscribieron a casi 1094 pacientes con insuficiencia cardíaca crónica en un estudio doble ciego controlado con placebo. Los pacientes recibieron carvedilol o placebo, junto con su terapia regular que consistía en digoxina, diuréticos y ECA-I. Los pacientes que recibieron carvedilol tuvieron un significativo (P < .001) prestación de supervivencia. Este resultado fue tan impresionante que el estudio se terminó después de 25 meses de inscripción.
Sobre la base de los resultados de Packer y otros estudios con otros betabloqueantes, el Grupo de Trabajo de Guías de Práctica de la American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) recomienda el uso de betabloqueantes en todos los pacientes con insuficiencia cardíaca estable, a menos que exista una contraindicación para su uso. Lamentablemente, no se dispone de información comparativa sobre la eficacia de los diferentes betabloqueantes, ya que solo se ha evaluado el bisoprolol, el carvedilol y el metoprolol en ensayos a largo plazo.
Las guías de práctica de ACC/AHA indican que la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca deben tratarse con una combinación de diuréticos, betabloqueantes, ECA-I y, por lo general, digitálicos. Los diuréticos de asa (es decir, furosemida) son generalmente la clase preferida de diuréticos en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca. Los diuréticos pueden producir beneficios sintomáticos rápidos a corto plazo, pero nunca deben usarse solos en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca.
Se deben prescribir diuréticos a todos los pacientes con insuficiencia cardíaca con signos de sobrecarga de líquidos. Aunque la espironolactona es un diurético, debe considerarse un antagonista de la aldosterona en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. En el ensayo RALES, los pacientes con insuficiencia cardíaca de clase III a IV de la New York Heart Association (NYHA) se asignaron al azar a dosis diarias de espironolactona o placebo. Los pacientes recibieron un diurético ACE-I y de asa, con o sin digoxina. El ensayo se suspendió después de un seguimiento promedio de 24 meses debido a una reducción significativa (30%) de la mortalidad en el grupo tratado con espironolactona. Se debe considerar el uso de espironolactona en pacientes con insuficiencia cardíaca que siguen sintomáticos a pesar del tratamiento con betabloqueantes, IECA, diuréticos y digoxina.
