Historia
Esta mujer de 53 años de edad presentó un inicio gradual de dolor de cadera izquierda durante 3 meses acompañado de sensaciones de entumecimiento y hormigueo en la pierna izquierda hacia el tobillo causando entumecimiento de la espinilla medial. No informó de antecedentes de trauma y negó dolor de cadera o lumbalgia previo.
Síntomas
- El dolor es constante y se reporta como 4-5/10 (10 siendo el peor dolor)
- Sin dolor lumbar
- El dolor de cadera izquierda se irradia hacia abajo en la pierna lateral izquierda y anterior hacia la rodilla anterior
- Entumecimiento en la espinilla media izquierda
- Dolor profundo en el área muscular del psoas izquierdo
Los síntomas empeoran por:
- Caminar > 10 min.
- De pie > 10 min.
- Lifting > 7-10 lbs.
- Movimientos de torsión (por ejemplo, rodarse en la cama)
- Extensión lumbar
- Subir/bajar colinas
Los síntomas mejoraron con:
- Técnica de liberación activa
- Descanso
- Detener actividades
Puntuación del Cuestionario de Discapacidad para el dolor (PDQ): 59% (más bajo es mejor)
Examen
El paciente mide 5’7″ y pesa 160 libras. Presión arterial y frecuencia cardíaca normales.
- Rango de movimiento normal de cadera y lumbar
- Dolor con contracción excéntrica del flexor de cadera al llevar la pierna izquierda hacia abajo a neutral desde una posición flexionada mientras está en decúbito supino
- Fuerza: Normal 5/5
- Reflejos: Hipo rotuliano y de Aquiles (izquierda) 1/4
Desencadenantes del dolor (posturas/cargas/movimientos):
- Prueba de caída del talón: Positiva con flexión/extensión del cuello = irritación nerviosa
- Prueba de reposo supino: Reducción del dolor con columna lumbar neutra
- Prueba de extensión: Positiva con extensión y extensión y rotación derecha
- Prueba de tablón de pared: Positivo con extensión y flexión
- Prueba de carga de columna vertebral de pie: Positivo con carga
Imágenes previas al tratamiento
Los estudios de rayos X de cadera y RMN del paciente no son notables para la patología de cadera. Se visualizan L5-S1; el radiólogo observó enfermedad degenerativa del disco (pérdida del 50% de la altura del disco).
Figura 1. La RM sagital muestra cambios en el disco en L4-L5 y L5-S1, sugestivos de degeneración del disco. Imagen cortesía de Kai Tiltmann, DC, y SpineUniverse.com.
Figura 2. Vista lateral ampliada de L4-L5 y L5-S1. Imagen cortesía de Kai Tiltmann, DC, y SpineUniverse.com.
Actividad y Tratamiento previo
La paciente informa que el dolor de cadera y los síntomas le impiden hacer ejercicio. Su rutina de ejercicios anterior incluía yoga 2 veces por semana, ciclismo 3 veces por semana y voleibol.
La técnica de Liberación activa en la cadera izquierda y el músculo psoas del paciente proporcionó cierto alivio.
Comentario del autor
Aunque la paciente ha estado sintomática durante los últimos 3 meses, creo que sus rutinas de ejercicio y actividades de la vida diaria han contribuido gradualmente a la degeneración de su columna lumbar.
Diagnóstico
Discos L4-L5 y L5-S1 crónicos inestables con degeneración moderada del disco L5-S1; síntomas radiculares izquierdos asociados con las raíces nerviosas L4 y L5 con síntomas secundarios de cadera (DAI-10: M51.36, M54.16).
Tratamiento
El paciente es intolerante a la flexión, extensión y compresión. Estos tipos de movimientos pueden comprometer la curación del daño del disco. Por lo tanto, se deben evitar los movimientos que impliquen flexión o extensión lumbar (yoga, ciclismo, voleibol).
- Técnica de agarre y Técnica de Liberación Activa a los músculos de la parte baja de la espalda y la cadera sin realizar flexiones o extensiones
- Ajustes quiroprácticos leves a la columna torácica solamente
- No hay ajustes de la columna lumbar
- «usar hilo dental» para reducir el dolor radicular que se debe agregar
- No hay estiramientos de la espalda baja, el psoas o los isquiotibiales en este momento, ya que estos estiramientos agravarán sus síntomas, especialmente su dolor radiante
Frecuencia de tratamiento: 2x/semana x 6 visitas y reevaluación.
En la oficina y en casa ejercicios de piso sin dolor que preservan la columna vertebral y construyen la estabilidad del núcleo sin flexión/extensión de la columna vertebral. Se le instruyó que se mantuviera activa fuera de cualquier rango doloroso cuando fuera posible, y que mantuviera su columna vertebral en una posición neural.
Resultado
Veintiún días después de la primera visita de la paciente, se presentó para su sexto tratamiento y reexaminación. Ha cumplido estrictamente con todos los aspectos del tratamiento recomendado.
El paciente reportó una mejoría del 90% en el dolor y los síntomas.
- El dolor es de 0/10 de 4-5/10
- Los síntomas radiculares en la extremidad inferior izquierda se han resuelto
- Las actividades de la vida diaria no están limitadas, excepto que rodar en la cama causa un poco de dolor
- No ha regresado a yoga, SoulCycle (es decir, spinning) o voleibol en este momento
Desencadenantes del dolor (posturas/cargas/movimientos)
- Prueba de Acostado en posición prona: Resuelta
- Prueba de Extensión de pie: Mucho mejorada; el dolor es de 1/10 con extensión
- Prueba de Tablón de pared: Resuelta
- Prueba de Carga de Columna Vertebral de pie: Mucho mejorada; el dolor es de 1/10 con carga compresiva
Puntuación del PDQ: 47% (pretratamiento: 59%)
Alta del tratamiento
Se le indicó al paciente que mantuviera una columna neutral cuando fuera posible para ayudar a minimizar la extensión y flexión lumbar. Puede comenzar a incorporar gradualmente actividades atléticas en sus actividades de la vida diaria (por ejemplo, yoga, ciclismo, voleibol).
Resultado a los 6 meses
Ella continúa bien después del alta e informó: «La espalda está muy bien. De vuelta al yoga.»
Discusión de casos de pares
Departamento de Ortopedia
El autor ha obtenido un excelente resultado clínico en un historial de casos interesante y algo inusual. La historia de presentación de dolor gradual de cadera sin traumatismo, así como entumecimiento y hormigueo en la pierna, conduce a un diagnóstico diferencial entre la patología de cadera y la lumbalgia.
La sintomatología confunde aún más el problema del diagnóstico, ya que no hay dolor lumbar y el paciente informa de síntomas radiculares que emanan del área de la cadera, así como dolor profundo en el flexor de la cadera. El autor afirma que la Técnica de Liberación Activa (ART) en la cadera izquierda y el psoas proporcionó cierto alivio a los síntomas que nublaban aún más el problema. Encuentro una falta de claridad en los desencadenantes del dolor enumerados, y me hubiera gustado una lista más convencional de cadera vs. espalda baja vs. pruebas ortopédicas sacras, (es decir, Trendelenberg, Thomas, Yeoman, FABER Patrick, Kemps), para ayudarnos a comprender mejor la racional clínica. La imagen fue el eje del diagnóstico sin patología de cadera revelada, y se observaron cambios degenerativos significativos en L4-L5 y L5-S1.
Las observaciones del autor que provocaron el dolor; yoga, ciclismo, voleibol fueron astutas y su conclusión de que su rutina de ejercicios y actividades de la vida diaria (ADLs) han llevado a un proceso degenerativo gradual en la columna lumbar fue perspicaz y apuntó a un diagnóstico preciso.
La conclusión de que el paciente era intolerante a ciertos movimientos, y que estos debían evitarse durante el tratamiento, fue acertada. La utilización de Graston y ART en la parte baja de la espalda y la cadera también fue una buena idea, ya que la rehabilitación y restauración de la musculatura es clave para aliviar el dolor a largo plazo sin recaídas.
Encontré sorprendente que el autor no ajustara la columna lumbar. Hay varias técnicas sin fuerza y sin rotación (es decir, Técnica Sacro-Occipital, Activador) que creo que podrían haberse utilizado con éxito para manipular los segmentos espinales afectados y facilitar la eliminación de la presión en las raíces nerviosas intervertebrales en L4 y L5.
El resultado reportado es superior. La escala del dolor y la puntuación del PDQ disminuyeron significativamente, se restablecieron las AVD, se resolvió el dolor radicular y de cadera y prácticamente desaparecieron los desencadenantes del dolor. El paciente permanece sin dolor a los seis meses después del alta. No se podría pedir un mejor resultado. Excepcional.
Discusión de casos de pares
«Inicio gradual de dolor de cadera izquierda» no identifica la ubicación de dolor. Los individuos con dolor de cadera reportado podrían ser dolor en la ingle, dolor trocantérico lateral, dolor en la parte inferior de las nalgas y dolor en el muslo (anterior, lateral o incluso posterior). La identificación de la ubicación específica es importante para ayudar con el diagnóstico diferencial. Esta es la razón por la que un diagrama de dolor rellenado por el paciente es tan importante para permitir una descripción visual.
Algunos de los descriptores ayudan a especificar la patología potencial. «Dolor profundo en el músculo psoas» apunta al dolor en la ingle, una presentación no infrecuente de trastornos de cadera, así como radiculopatía femoral. El dolor de cadera izquierda que se irradia por el muslo anterior y lateral puede originarse como patología de cadera, pero la radiculopatía lumbar superior también puede cubrir ese patrón. Las «sensaciones de entumecimiento y hormigueo» no son síntomas relacionados con la cadera, sino de naturaleza radiculopática.
Se deben hacer preguntas relacionadas con factores agravantes de la cadera, como cruzar piernas, subir y bajar de un automóvil, subir/bajar escaleras y subir/bajar una bicicleta. Los pacientes de cadera pueden necesitar un bastón, mientras que aquellos con radiculopatía generalmente no necesitan ayudas para caminar. Los pacientes con estenosis de receso foraminal y lateral tienen dolor en las piernas al ponerse de pie o caminar, que desaparece al sentarse o ponerse en cuclillas. Una pregunta famosa es el » cartel del carrito de compras.»¿Los pacientes esperan empujar un carrito de compras en la tienda de comestibles, ya que esta posición permite la flexión y, por lo tanto, el alivio del dolor de glúteos y piernas debido a la estenosis?
Al examen. Hay pruebas de inhibición del dolor en el músculo psoas. «Dolor con contracción excéntrica del flexor de la cadera al llevar la pierna izquierda hacia abajo a neutral desde una posición flexionada mientras está en decúbito supino» podría ser radiculopatía de cadera o femoral. Los reflejos no encajan bien con una radiculopatía (reflejos izquierdos de rótula y Aquiles disminuidos que reflejan las raíces L3-4 y S1). Normalmente, con una radiculopatía, solo una raíz (reflejo) debe verse afectada. No estoy claro qué indica la «prueba de extensión». ¿Es este dolor con extensión sostenida de la columna vertebral? ¿Qué significa positivo? ¿Hay dolor de espalda local, reproducción del dolor en la ingle o dolor irradiado por la pierna? Un informe de la ubicación de los síntomas sería útil.
El diagnóstico de «discos inestables en L4-5 y L5-S1» no encaja con la definición tradicional de inestabilidad (3 mm o más de movimiento con rayos X de flexión/extensión). No hay discusión de estenosis foraminal, que es potencialmente el diagnóstico aquí. Sin embargo, el nivel más probable de estenosis foraminal es L5-S1, que es el nivel de pérdida de altura de la enfermedad degenerativa del disco más grave. Esto afectaría a la raíz L5, que no encaja con déficit de reflejos (mencionado anteriormente) o con dolor en la ingle, ya que la raíz L5 generalmente se refiere a las nalgas y baja por la pierna hasta el lado medial del pie.
el Tratamiento fue muy eficaz. La paciente se recuperó de su radiculopatía y está bien.
Respuesta del autor al Dr. Corenman los Comentarios
Gracias por sus comentarios y puntos de vista.
Antes de que la paciente llegara a mi consultorio, fue evaluada por un médico ortopédico cuya especialidad es el tratamiento/cirugía de hombro, rodilla y cadera. Después de su examen, ordenó una radiografía pélvica y una resonancia magnética pélvica. No tuvo en cuenta la columna lumbar en absoluto, ya que el paciente no informó de dolor lumbar. Después de revisar sus hallazgos y las imágenes (¿no pudo ver el disco colapsado?), derivó al paciente para un tratamiento de cadera con un fisioterapeuta. No estoy seguro de si el fisioterapeuta realizó una evaluación para determinar la causa del dolor del paciente, o si la terapia se realizó en función de la ubicación de los síntomas. El tratamiento de fisioterapia no tuvo éxito.
Parece que ni el ortopedista ni el fisioterapeuta consideraron o solicitaron las posturas, movimientos o cargas que causaron o aliviaron el dolor del paciente. La paciente buscaba alivio para el dolor y, francamente, esperaba que ambos médicos determinaran la causa y formularan un plan de tratamiento para aliviar sus síntomas.
Determiné los mecanismos de movimiento que agravaban sus síntomas y le proporcioné ejercicios y movimientos para evitar exacerbar sus síntomas. Por ejemplo, la paciente era intolerante a la extensión lumbar, lo que significa que la extensión lumbar aumentaba el dolor en la pierna. (Dejemos de lado, por un momento, la posible razón de su dolor, imbricación facetaria, articulaciones facetarias artríticas, inestabilidad del disco,estiramiento del ligamento longitudinal anterior, etc. Hay muchos movimientos de yoga que requieren extensión lumbar. Si no le hubiera dado instrucciones para que dejara de practicar yoga y movimientos que agravaban sus síntomas, mi tratamiento habría sido menos efectivo o no lo habría sido en absoluto. El médico ortopédico y el fisioterapeuta no solicitaron su intolerancia a la extensión y no recomendaron detener esos movimientos, incluida la práctica de yoga dos veces por semana. Ninguno de los proveedores solicitó sus intolerancias a la flexión y a la compresión tampoco.
Al final, los tejidos se dañan a causa de las cargas mecánicas, y debe ser responsabilidad del médico determinar las posturas, movimientos y cargas que se exacerban y alivian los síntomas y luego entrenar al paciente para que se mantenga dentro de sus tolerancias.
En una nota separada, el paciente recibió tanto una radiografía como una resonancia magnética, pero no informó de trauma. Con mi método de evaluación, no la habría referido para imágenes. Más bien, habría esperado a ver su respuesta al tratamiento primero. No había banderas rojas en su historia. Si el tratamiento no hubiera sido efectivo, se podrían haber ordenado imágenes. En el caso de esta paciente, podría haberse ahorrado la exposición a los rayos X y el costo de la resonancia magnética, ya que las imágenes claramente no eran necesarias.
