DISCUSIÓN

En atletas que practican deportes de contacto, la articulación del hombro está sujeta a muchas tensiones repetitivas. En este estudio, encontramos que la mayoría de los casos de inestabilidad multidireccional se asociaron con traumatismos repetitivos menores. El número de pacientes que tuvieron un solo episodio traumático fue bajo. En nuestra serie, los atletas de contacto probablemente tienen una laxitud subyacente de sus hombros que se manifiesta después de un trauma repetitivo con estiramiento de las estructuras ligamentosas capsulares. La mayoría de nuestros pacientes no tenían una lesión de Bankart, lo que apunta a la laxitud subyacente y la falta de importancia de un trauma significativo. Muchos tenían laxitud no sintomática o inestabilidad del hombro opuesto.

Neer y Foster11 describieron el principio de desplazamiento capsular inferior, no solo para borrar la bolsa inferior y la redundancia capsular en la dirección de la inestabilidad, sino también para reducir la laxitud en el lado opuesto. Utilizaron un abordaje quirúrgico, anterior o posterior, dependiendo de la dirección en la que el hombro era más inestable. Seguimos las mismas pautas. La mayoría de los autores11, 13, 16 y 17 han seguido este principio. Cooper y Brems18 utilizaron solo el abordaje anterior, independientemente de la mayor inestabilidad, y reportaron un excelente rango de movimiento sin limitaciones importantes. Aunque la operación de desplazamiento capsular inferior tiene la ventaja de reducir la laxitud en la dirección opuesta al abordaje quirúrgico, la corrección completa del componente de la laxitud capsular posterior es difícil.

Se ha cambiado el concepto clásico de inestabilidad multidireccional. La inestabilidad multidireccional se ha definido como inestabilidad en todas las direcciones. Esto es cierto si la articulación es inestable congénitamente, pero, en los atletas expuestos al estrés continuo, el hombro inestable muestra varios componentes de laxitud excesiva o inestabilidad. Flatow y Warner10 describieron cómo las lesiones repetitivas de actividades atléticas a menudo estiran muchas partes diferentes de la cápsula, cada episodio estresando solo la parte de la cápsula que estaba tensa en la posición particular en la que se lesionó el brazo. La razón por la que la inestabilidad adquirida es a menudo multidireccional puede ser que el efecto acumulativo de múltiples lesiones menores con el brazo en varias posiciones es una cápsula globalmente laxa. Bigliani et al16 describieron un espectro de lesiones desde menor laxitud de la cápsula inferior en inestabilidad unidireccional hasta mayor laxitud en inestabilidad multidireccional. Han utilizado el término bidireccional para describir la inestabilidad en solo dos direcciones, que podrían situarse entre la inestabilidad unidireccional y multidireccional. Encontraron que solo seis de los 34 pacientes que habían sido tratados con un desplazamiento capsular inferior posterior tenían inestabilidad aislada. Siete tenían inestabilidad bidireccional y 22 inestabilidad multidireccional. Recomendaron corregir tanta laxitud inferior como esté realmente presente en cada caso. Estamos de acuerdo con estos conceptos. En nuestro estudio, todos los pacientes con inestabilidad anterior mayor, excepto cinco, también tenían inestabilidad posterior e inferior. Se encontró inestabilidad en todas las direcciones en todos los que tenían inestabilidad posterior sintomática. La variedad y combinación de laxitud e inestabilidad en esta serie se explicaría por el efecto acumulativo del esfuerzo repetitivo en las diferentes partes de la cápsula, probablemente superpuesto en una articulación generalmente laxa.

El rango de flexión hacia adelante después de la cirugía fue similar en ambos grupos. El rango de rotación externa activa y pasiva, que se encontró disminuido en aproximadamente 10° en el desplazamiento capsular anterior inferior, en comparación con el desplazamiento capsular posterior inferior. Hubo una diferencia de dos niveles de segmento espinal en el rango de rotación interna pasiva de ambos grupos.

Nuestra política es inmovilizar el hombro durante tres a seis semanas después de la cirugía para permitir la maduración de la cicatriz y luego iniciar una rehabilitación agresiva. La mayoría de los autores recomiendan la inmovilización durante tres a seis semanas. Nixon y Lindenfeld19 informaron de la ventaja de la rehabilitación temprana después del desplazamiento capsular inferior modificado. Permitieron una elevación de 90° durante las primeras tres semanas, ejercicio isométrico a la tercera semana y ejercicios de resistencia a las seis semanas. No se encontró subluxación o luxación en 14 pacientes. En el examen final, la mayoría de los pacientes tenían una fuerza muscular buena o normal. El movimiento del hombro fue satisfactorio. La recuperación de la fuerza en los músculos del hombro es importante para la recuperación del trauma quirúrgico y la prevención de la recurrencia. Incluimos ejercicios de fuerza en una progresión paso a paso con una combinación de ejercicios propioceptivos. Los ejercicios específicos para deportes, incluida la pliometría, fueron el paso final de la rehabilitación antes de volver a los deportes de alto nivel.

Todos los parámetros de los criterios de evaluación mostraron mejoría después de la cirugía. No hubo limitaciones en las funciones básicas de la vida diaria. En las funciones que requieren movimiento y fuerza del hombro, como levantar, tirar y cargar, uno o dos pacientes en cada grupo de reparación tuvieron alguna dificultad, pero todos los pacientes pudieron realizar estas actividades a pesar de la dificultad. Más pacientes tuvieron problemas con las acciones por encima de la cabeza, incluido el uso de la mano por encima de la cabeza y el lanzamiento. Fue sorprendente encontrar que, para seis hombros (37%) en el grupo de desplazamiento capsular inferior posterior, hubo dificultad para lanzar, en comparación con cinco (14%) en el grupo de reparación anterior. El porcentaje de los que tuvieron dificultades con el uso por encima de la cabeza también fue mayor en el grupo de reparación posterior: 19% v 11%. La limitación de la rotación externa es un problema bien conocido después de la reparación anterior de la inestabilidad anterior; en nuestro estudio, la ligera limitación de la rotación externa no tuvo ningún efecto en la función.

En el informe inicial de Neer y Foster11 de una serie de 32 pacientes, solo se observó un resultado insatisfactorio. Después del cambio posterior, Bigliani et al16 reportaron un éxito del 80% después de cinco años de seguimiento. En un artículo separado, también informaron que 58 (92%) de los 63 pacientes tratados con desplazamiento anterior inferior podrían volver a sus deportes.13 En el estudio de Cooper y Brems, 18 39 (91%) de 43 hombros fueron satisfactorios dos años después de la operación. Yamaguchi y Flatow17 también informaron que 94% de los 54 pacientes tratados con desplazamiento capsular inferior fueron calificados como satisfactorios después de cinco años. En una población en servicio activo, Lebar y Alexander20 experimentaron solo un fracaso después del cambio capsular inferior realizado en 14 pacientes. Sintieron que un historial de un evento traumático agudo era predictivo de una mayor mejoría en el dolor y la estabilidad. Hawkins et al21 reportaron resultados menos favorables. Encontraron resultados satisfactorios en 19 (41%) de 31. Consideramos que era un resultado insatisfactorio si un paciente no podía volver a su deporte, porque todos los pacientes de este estudio eran atletas. Después del desplazamiento capsular anterior inferior, cuatro de los 32 pacientes con una reparación anterior y dos de los 15 pacientes con una reparación posterior no pudieron regresar a su deporte. De estos seis pacientes, cinco habían recibido reparaciones bilaterales. Por lo tanto, el pronóstico para el retorno a las actividades deportivas debe ser guardado en presencia de inestabilidad sintomática bilateral. El resultado para el 92% de los pacientes se clasificaría como bueno o excelente desde el punto de vista de sus actividades diarias, pero solo el 82% regresó con éxito al deporte después de la reparación anterior, el 75% después de una reparación posterior y el 17% después de reparaciones bilaterales.

Encontramos que el procedimiento de desplazamiento capsular funcionó bien para la inestabilidad multidireccional en la población atlética. La reparación se llevó a cabo con éxito acercándose al hombro desde la dirección sintomática principal de inestabilidad. En general, nuestros resultados fueron mejores para reparaciones anteriores que para reparaciones posteriores. El pronóstico para el regreso al deporte de alto nivel es pobre debido a la inestabilidad bilateral.