Al evaluar a un paciente quemado o expuesto al humo por lesión por inhalación, comience dividiendo el sistema respiratorio en dos regiones: supraglótica y subglótica. En la sala de emergencias o de forma aguda después de la lesión por quemadura o inhalación, se debe evaluar la permeabilidad actual y sostenida de la vía aérea supraglótica. La vía aérea supraglótica se volverá edematosa a partir del intercambio de calor desinhibido a nivel de la nasofaringe y la orofaringe, con proteínas desnaturalizantes por calor que conducen a la producción de histamina. El humo en sí causa producción de óxido nitroso que conduce a vasodilatación y edema en las vías respiratorias superiores . Los hallazgos clásicos del examen físico relacionados con el compromiso supraglótico de las vías respiratorias que deben considerar la intubación urgente incluyen:
- Pelos nasales chamuscados
- Esputo carbonoso (Fig. 1)
- Edema/eritema/ampollas en la orofaringe
- Estridor/sibilancias/tos
- Quemaduras importantes en la cara o el cuello.
Además, la ubicación física en la que se quemó a un paciente es importante. Los pacientes quemados en espacios cerrados (hogares y fábricas frente a exteriores) son especialmente propensos a comprometer las vías respiratorias supraglóticas y subglóticas. De hecho, los pacientes con quemaduras mínimas en la superficie corporal, pero con exposiciones al humo y a partículas en un espacio cerrado, pueden tener una lesión por inhalación engañosamente. Es importante tener en cuenta que los síntomas clínicos de compromiso inminente de las vías respiratorias pueden retrasarse más de 24-36 horas después de la lesión inicial . En el momento en que surgen los síntomas de dificultad respiratoria, el edema circundante es sustancial y, a menudo, progresa rápidamente. Por esta razón, se recomienda intubar temprano si hay una fuerte sospecha de inhalación de humo significativa.
La porción subglótica del sistema respiratorio es la más afectada por el humo en sí y los productos químicos y las partículas irritarán, bloquearán e inflamarán el árbol bronquial. Dada la naturaleza progresiva del proceso inflamatorio, la hipoxia y la hipoventilación a menudo no se producirán hasta el > 24 horas después del evento desencadenante. En ese momento, la mayoría de los pacientes han sido trasladados a un centro de quemados con protocolos especializados para el manejo de lesiones por inhalación. No existe un método único basado en pruebas para tratar las lesiones por inhalación subglótica. Las maniobras terapéuticas a menudo incluyen baños pulmonares frecuentes con broncoscopia, mayor sospecha de neumonía y terapias médicas. Las broncoscopias terapéuticas para eliminar secreciones, desechos y mucosa desprendida pueden disminuir la morbilidad y acortar la duración de la ventilación mecánica . Las terapias médicas a menudo se dispensan como un protocolo de HAM (heparina, albuterol, Mucomyst). Los broncodilatadores, incluidos el albuterol y la epinefrina racémica, son imprescindibles . NAC en aerosol (Mucomyst) funciona rompiendo los enlaces disulfuro de las mucoproteínas en el moco a través de su grupo tiol. La heparina en aerosol es controvertida, pero puede disminuir la morbilidad y mortalidad al limitar la formación de yeso de fibrina .
