17 de enero de 2018
Consejos y trucos para el Bloqueo del Plexo Celíaco/Neurolisis
Por el Dr. Michael J. Levy, Profesor de Medicina Mayo Clinic, Minnesota, EE.UU.
El adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC) se asocia con dolor en el 75% de los pacientes en ese momento diagnóstico y, en última instancia, en aproximadamente el 90% de los pacientes. Si bien la Organización Mundial de la Salud (OMS) aboga por el uso inicial de medicamentos no esteroides y paracetamol, la mayoría de los pacientes necesitan opioides para el dolor refractario. Desafortunadamente, más del 50% de los pacientes reportan dolor continuo y mal manejado a pesar de la administración de opioides. La neurolisis del plexo celíaco (CPN) a menudo se realiza para ayudar a optimizar el control del dolor. Del mismo modo, los pacientes con pancreatitis crónica a menudo experimentan dolor refractario que ocasionalmente se trata con bloqueo del plexo celíaco (BPC). El objetivo de este informe es describir algunos Consejos y trucos que pueden ser de ayuda en la realización de estas técnicas, entendiendo que faltan datos para llegar a conclusiones firmes con respecto a muchos aspectos de estos procedimientos.
Consejo / Truco # 1: Distinguir entre la neurolisis del plexo celíaco (CPN) y el bloqueo del plexo celíaco (CPB).
Para una consulta, documentación y preparación de procedimientos adecuados para el paciente, es importante distinguir el bloqueo celíaco de la neurolisis. Se distinguen en función del contenido del inyectable. Mientras que ambos incluyen típicamente el uso de un anestésico local (por ejemplo, bupivacaína), la BPC se refiere a la administración de esteroides para la enfermedad benigna (pancreatitis crónica). En lugar de producir destrucción neuronal, los esteroides son menos perjudiciales, pero actúan más corto en comparación con la administración de alcohol. Si bien hay datos limitados sobre la inyección de alcohol (CPN) en el entorno de la pancreatitis crónica, la mayoría no aboga por su uso, ya que el riesgo puede ser mayor que para la inyección de esteroides. Además, no se han establecido los efectos a largo plazo de la neurolisis, dado que la NPC se ha restringido en gran medida a pacientes con CCD con una supervivencia demasiado corta y demasiadas variables de confusión para hacer esta determinación.
Consejo/truco # 2: Distinguir entre la neurolisis del plexo celíaco (CPN) y la neurolisis del bloqueo de ganglios celíacos (CGN).
En contraste con la punta mencionada anteriormente, en la que la composición del inyectable varió, la distinción entre NPC y GNC se refiere a la diferencia en el lugar de inyección. El plexo celíaco consiste en una densa red de fibras nerviosas interconectadas y ganglios. Los ganglios representan una colección de cuerpos de células nerviosas y células gliales que están conectadas por una red de ramas neuronales y septales de tejido conectivo. El USE ahora permite la inyección directa de los ganglios versus la diseminación difusa del inyectable que se produce con la terapia del plexo. Los GC se ubican a la izquierda de la arteria celíaca y anterior a la aorta. Son generalmente ovales o en forma de almendra y más endosonographers puede identificar en el 90% de los pacientes y, normalmente, 1-5 ganglios por paciente.
Figura 1: los Ganglios
Tip/Truco #3: no se olvide de sus radiólogos y anestesiólogos.
La BPC y la NPC pueden realizarse por vía percutánea (PQ) por radiólogos y anestesiólogos durante más de 100 años. La BPC y la NPC guiadas por USE se introdujeron como una alternativa a las técnicas percutáneas, con el objetivo de mejorar el control del dolor y la seguridad. A pesar de las ventajas teóricas de EUS CPN, la ausencia de datos comparativos prohíbe cualquier evaluación de la seguridad y eficacia relativas. Dada la falta de pruebas de una ruta de tratamiento preferida (PQ versus EUS) y la diferencia de costos, si no hay otra razón para realizar el EUS en un paciente determinado, el enfoque preferido puede ser a través de una ruta de PQ.
Consejo / truco # 4: Eficacia relativa de la NPC en comparación con la GNC.
Hay pocos datos para abordar este problema. Si bien algunos han encontrado que la GNC es más eficaz en el control del dolor, hay muy pocos datos para llegar definitivamente a esta conclusión y no se han abordado otros criterios de valoración clínicamente importantes.
Consejo / truco # 5: Sincronización de CPN.
En el momento actual, la mayoría de los endosonógrafos limitan el uso de CPN a los pacientes con dolor que requiere narcóticos y/o la presencia de dolor 3 de 10 o mayor según la escala analógica visual, ya que esta es típicamente la población tratada reportada en la literatura. En contraste, hay una experiencia mínima que sugiere mejores resultados cuando la NPC se realiza más temprano en el curso de la enfermedad y en presencia de dolor mínimo, y algunos argumentan en ausencia de dolor. No hay datos suficientes para hacer una recomendación formal y algunos creen que los mejores resultados percibidos pueden representar simplemente la selección de una cohorte de pacientes que naturalmente poseen un curso de la enfermedad más benigno en términos de dolor en desarrollo.
Consejo / truco #6: Evite la NPC cuando el tumor se infiltra directamente en la arteria celíaca.
En nuestra práctica, nos evita el PCN cuando hay infiltración directa de la arteria celíaca o la región del plexo celíaco. Utilizamos esta restricción debido a los datos que indican una falta nominal o completa de respuesta al tratamiento. Si bien la falta de eficacia en este entorno no se entiende completamente, se cree que es el resultado del crecimiento excesivo del tumor de los nervios y la falta de acceso de los agentes neurolíticos. Los malos resultados también pueden estar relacionados con la presencia de una enfermedad más avanzada que a menudo se asocia con un dolor más intenso.
Consejo / Truco # 7: Considere cuidadosamente el papel de la CEC para la pancreatitis crónica.
Mientras que los metaanálisis y las revisiones sistémicas apoyan el uso y la eficacia de la NPC para el dolor asociado a la APD, la eficacia de la BPC para la pancreatitis crónica está menos establecida. No está claro si la diferencia de eficacia refleja la diferencia en el inyectable químico empleado y/o el proceso de la enfermedad subyacente. Por lo tanto, abogamos por una consulta cuidadosa del paciente para que los pacientes tengan una expectativa optimista, pero realista de los resultados. Ocasionalmente, realizamos CEC en pacientes con dolor intenso que afecta notablemente su calidad de vida y solo después de fallar otras terapias más tradicionales. Además, podemos realizar CEC para pacientes hospitalizados con dolor refractario, a pesar de la ausencia de datos que indiquen que dicha terapia abrevia la duración hospitalaria.
Consejo / truco # 8: No te olvides de los riesgos.
Como para cualquier procedimiento, los pacientes deben estar debidamente informados y dar su consentimiento para el procedimiento. Los riesgos de los procedimientos incluyen diarrea, hipotensión, estreñimiento, náuseas, vómitos y letargo, que suelen ser leves y transitorios. La presencia y la gravedad de la hipotensión pueden aliviarse mediante la hidratación inicial con 500 a 1000 ml de solución salina normal. El potencial de aumento de la frecuencia intestinal puede considerarse como una consecuencia bienvenida en pacientes con cáncer de páncreas y uso intensivo de narcóticos, que a menudo se quejan de estreñimiento. Los pacientes también pueden experimentar una exacerbación transitoria del dolor que normalmente persiste durante varias horas hasta no más de dos días. Se cree que esto está relacionado con los efectos neurolíticos agudos de la inyección de alcohol. La inyección de un anestésico local, con alcohol, ayuda a mejorar este riesgo. Más preocupantes son los informes de complicaciones neurológicas (debilidad y/o parálisis de las extremidades inferiores) que en los últimos años se han notificado después de la terapia guiada por el USE. Aunque es raro, el impacto clínico es sustancial y los pacientes deben ser conscientes de este riesgo. Un acontecimiento adverso que probablemente se limita a la CEC, y no a la NEC, es la formación de abscesos que, presumiblemente, resulta de la administración de esteroides, lo que puede exacerbarse con el uso de terapia supresora de ácidos que puede alterar el entorno microbiano. Como resultado, administramos antibióticos intravenosos en el momento del bloqueo celíaco, pero el efecto bactericida del alcohol evita la necesidad de antibióticos.
