Las funciones normales del cerebelo y sus enfermedades han estado en el corazón de mi carrera académica de más de 45 años, tanto en la atención clínica de pacientes como en la investigación clínica y experimental. Más de 85 de mis publicaciones tienen la palabra cerebelo en el título, o el cerebelo es central para los problemas discutidos en la publicación (ver archivos adicionales 1 y 2). La mayoría de estas publicaciones enfatizan algún aspecto de la relación del cerebelo con el control de los movimientos oculares, incluidos todos sus subtipos, vestibular, sacada, persecución y vergencia. Los síntomas visuales del control motor ocular alterado en pacientes cerebelosos a menudo son extremadamente incapacitantes y alteran la vida, por ejemplo, visión doble debido a la desalineación ocular y oscilopsia debido al nistagmo u otras oscilaciones oculares no deseadas. Esta ha sido una de las razones de mi enfoque sostenido, durante tantos años, en esta parte relativamente pequeña, pero vital del cerebro. Mis intereses en el cerebelo siguieron a una serie de epifanías, basadas en personas – pacientes, médicos y científicos – con las que entré en contacto; en el times; y en el azar y la buena fortuna. En cada paso del camino, llegué a un «punto de inflexión» que me empujó en una nueva dirección o a una persona en particular que se convirtió en un mentor, colega o aprendiz influyente. Aquí recapitulo parte de esta historia y, en base a mi experiencia, sugiero algunos «consejos» para el éxito (Tabla 1), que espero ayuden a los que están al principio de sus carreras a tomar decisiones sobre cómo se desarrollarán sus vidas académicas.
¿por Qué elegí la neurociencia
«Mantener un ojo hacia fuera para algo nuevo y emocionante para el estudio». En 1965, comencé el trabajo de clase de la escuela de medicina en la universidad Johns Hopkins en neuroanatomía e inmediatamente me cautivé con el cerebro, maravillándome de su exquisita conectividad. Más tarde, ese mismo año, pude ver al profesor Vernon Mountcastle, presidente de fisiología y eminente neurofisiólogo, especialmente por su descubrimiento de la arquitectura columnar de la corteza cerebral somatosensorial, realizar experimentos en su laboratorio. Estaba registrando la actividad en fibras nerviosas individuales de animales experimentales en respuesta a diferentes estímulos sensoriales. La capacidad de» ver » cómo la actividad neuronal en el cerebro codifica experiencias del mundo exterior fue una epifanía para mí y despertó aún más mi interés en una carrera en neurociencia. En 1966, después de mi primer año en la escuela de medicina, opté por una asignatura de verano con el presidente del departamento de anatomía, el profesor David Bodian, conocido por sus estudios seminales sobre la patogénesis de la poliomielitis, que hicieron posible el desarrollo de la vacuna contra la poliomielitis. También desarrolló la tinción de plata «Bodian» para identificar fibras nerviosas y terminaciones nerviosas en secciones neuroanatómicas. Ese verano pasamos muchas horas juntos en el microscopio, examinando la médula espinal cervical superior tratando de descifrar las vías propioespinales. Hoy en día, ¿con qué frecuencia una cátedra departamental tiene incluso una pequeña cantidad de tiempo, y mucho menos sesiones casi diarias, para pasar con un estudiante de primer año de medicina en una asignatura electiva en el laboratorio? Mi fascinación por la organización anatómica y fisiológica del cerebro continuó durante toda la escuela de medicina, de modo que en nuestro tiempo libre, un compañero de clase, Tom Woolsey, que estaba en un estado similar de «éxtasis» anatómico y yo diseccionamos un espécimen cerebral grueso. Estábamos tratando de imaginar en tres dimensiones las complicadas relaciones entre los espacios fluidos y las fisuras del cerebro. Tom finalmente alcanzó una fama considerable por su descubrimiento, cuando aún era estudiante de medicina, de la organización «barril» de las proyecciones de los bigotes (vibrissa) en la corteza cerebral de la rata.
¿por Qué elegí neurología
Cuando llegó el momento de elegir una especialidad clínica, neurología fue la elección natural. Una vez más, una experiencia (otra electiva de verano, esta vez en la Clínica Mayo en neurología en 1968), y una exposición a algunos de los gigantes de la neurología clínica allí (el Dr. Frank Howard de la fama de miastenia gravis, y los doctores Thomas Kearns y Robert Hollenhorst de la fama de neurooftalmolgy) hicieron de la neurología una decisión inevitable. Mis intereses en el cerebelo también se agitaron en la Clínica Mayo cuando uno de los pacientes asignados a mí estaba siendo evaluado para una ataxia cerebelosa crónica. Me dijeron que buscara un artículo clásico sobre degeneración cerebelosa en alcohólicos de Maurice Victor y sus colegas titulado «Una forma restringida de degeneración cortical cerebelosa que ocurre en pacientes alcohólicos», que tenía 109 páginas . Confieso que no leí este artículo de principio a fin, pero la capacidad de correlacionar la función y la anatomía utilizando el examen clínico y la patología posterior fue un «punto de inflexión» que me empujó hacia la neurología y, finalmente, el cerebelo. Esta experiencia también me enfatizó la importancia de leer y conocer la literatura médica. «Saber, pero no necesariamente aceptar, lo que se ha dicho, escrito y logrado en el pasado.»
Por qué elegí neurooftalmología
Todos los estudiantes de medicina que visitaban la Clínica Mayo para el programa electivo de verano estaban obligados a tomar una semana de neurooftalmología. En ese momento, me encontré con el libro de texto clásico, «La Neurología de los Músculos Oculares» de David Cogan, el eminente neurooftalmólogo y Presidente de Oftalmología en la Escuela de Medicina de Harvard. Unos 6 años después, en 1974-75, mientras servía en el Servicio de Salud Pública en los Institutos Nacionales de Salud en Bethesda, por casualidad mi pequeño cubículo estaba al lado de la oficina del Dr. Cogan. Se había trasladado al Instituto Nacional del Ojo en Bethesda después de retirarse de Harvard. El Dr. Cogan me tomó bajo su ala y me envió a mi primera conferencia internacional (en Estocolmo en 1975) simplemente como observador porque pensó que sería «bueno para mí». El otro individuo importante que despertó mi interés en la neurooftalmología fue el Dr. Frank Walsh de Johns Hopkins. Como residente de neurología en Hopkins (1970-1973), asistí a las conferencias de neurooftalmología del Dr. Walsh los sábados por la mañana y él, al igual que el Dr. Cogan, se interesó considerablemente en mi carrera. Me envió a un coloquio internacional sobre el alumno en Detroit para que pudiera obtener más exposición en el campo. El Dr. Walsh me dijo que alguien (incluso un humilde residente de neurología) debería representar al Wilmer Eye Institute. Nunca he olvidado la generosidad y el interés en mis inicios de carrera de estos dos gigantes. Una advertencia importante. Toma en serio las sugerencias de tu mentor. Dr. Cogan y yo estábamos evaluando a un paciente con sacadas lentas y sugirió que la electromiografía ocular podría ayudar. Me preguntó si yo sería el sujeto de control. Pensé que estaba bromeando, pero unos 45 minutos más tarde, estaba acostado en una mesa con una aguja enorme en mi recto lateral (en aquellos días, las agujas electromiográficas oculares eran grandes y premonitorias). Una resonancia magnética funcional habría mostrado todo mi cerebro, en algún tipo de ataque límbico, iluminándose mientras veía al Dr. Cogan acercarse a mi ojo con la aguja en la mano. Al menos puedo informar que la experiencia fue más aterradora que dolorosa.
Por qué elegí los movimientos oculares
Casi todos los residentes de neurología en algún momento durante su entrenamiento se enamoran de la neurooftalmolía. Examinar los ojos es quizás la parte más fascinante de la evaluación neurológica, haciendo que el rendimiento del cerebro sea fácilmente accesible para una simple inspección visual utilizando solo una linterna, un oftalmoscopio y un objetivo para que el paciente lo fije o rastree. Los hallazgos del examen neurooftalmológico suelen ser la clave para localizar lesiones en muchas partes del cerebro, especialmente en el tronco encefálico y el cerebelo. Como residente de segundo año, asistí a una conferencia introductoria para residentes de neurología sobre los movimientos oculares impartida por David A. Robinson, bioingeniero y fisiólogo motor ocular, que trabaja en el Wilmer Eye Institute. Su tema fue la fisiopatología de la oftalmoplejía internuclear (INO), un trastorno motor ocular común del tronco encefálico en el que se interrumpe el fascículo longitudinal medial (FML), que transmite información a los núcleos oculomotores. Utilizó un enfoque simple de sistemas de control para el procesamiento de señales necesario para generar movimientos oculares normales, y luego derivó lo que sucede cuando hay una interrupción en el flujo de información en el FML. Esta notable exposición condujo a una epifanía inmediata. Aplicar matemáticas simples para comprender un patrón complejo de movimientos oculares patológicos, y ser capaz de identificar la ubicación del defecto en el procesamiento de la información por el cerebro, me llevó para siempre al control motor ocular normal y patológico.
Después de la conferencia, le pregunté a Dave Robinson si podía trabajar con él durante mi tiempo electivo en el último año de mi residencia. Inmediatamente aceptó, diciendo: «He estado esperando durante años que un neurólogo viniera y trabajara conmigo». Pedirle a Dave Robinson que fuera mi mentor científico fue un punto clave en mi carrera, ya que se había dado cuenta desde el principio de cuánto podíamos aprender sobre el funcionamiento del cerebro normal al examinar a pacientes que sufrieron los desafortunados accidentes y enfermedades de la naturaleza. «Elige un mentor que, en cualquier nivel de carrera, mire hacia el futuro y se esfuerce por estar a la vanguardia del campo». Después de unirme a su laboratorio, comenzamos las rondas semanales en el hospital en las que Dave y sus estudiantes de posgrado y posdoctorados, y nuestro grupo clínico, incluidos residentes y estudiantes de medicina, iban a la cama de un paciente que tenía un problema motor ocular desafiante. Examinamos al paciente juntos, y luego discutimos el mecanismo, qué nuevas preguntas hacer y qué experimentos podrían responderlas. Las publicaciones a menudo surgieron de estas conversaciones junto a la cama, generalmente con nosotros desafiando a Dave a hacer un modelo . Esta experiencia enfatizó para mí la importancia de interactuar con personas que provenían de diferentes campos, con diferentes antecedentes científicos y clínicos y experiencia. «Interactúa y colabora con colegas y aprendices que tienen habilidades que no tienes o que no ves o haces las cosas de manera diferente a ti».
Cuando me uní al laboratorio en 1972, el primer trabajo de Dave fue enseñarme sistemas de control usando movimientos oculares como modelo. Nos reunimos varias veces a la semana, durante una hora más o menos, uno a uno. Estas sesiones a menudo implicaban problemas con la tarea para mí. Dave y yo también nos sentamos juntos en la computadora analógica para probar nuestras ideas (Fig. 1). Este tutorial de enseñanza comenzó con un análisis del procesamiento de señales en el reflejo vestibulo-ocular (VOR). Cuando la cabeza se mueve, el cerebro debe programar un movimiento ocular que sea exactamente compensatorio para que podamos ver claramente cuando caminamos o giramos la cabeza. En otra epifanía, me di cuenta de que comprender el sistema vestibular, que es el andamiaje evolutivo fundamental sobre el que se desarrollaron todos los subtipos de movimientos oculares, fue clave para convertirme en un clínico – científico motor ocular.
Los proyectos más importantes en el laboratorio de Dave en ese momento se relacionaban con la función del cerebelo en el control del RVD. Estaba estudiando cómo el cerebro mantiene la sincronización (fase) correcta del RVD, tanto adaptativamente a largo plazo como en su control en línea inmediato. Estos experimentos llevaron a la idea de un «taller de reparación» de motores oculares cerebelosos, que compensaba cuando el sistema de control de motores oculares fallaba . Otro concepto clave de estos experimentos surgió que se convirtió en un bloque de construcción fundamental en la fisiología motora ocular: la idea de un integrador motor ocular, no solo para asegurar que la fase del RVD fuera correcta, sino también para mantener los ojos quietos después de que los ojos terminaran de moverse . El nistagmo evocado por la mirada, un signo común de disfunción cerebelosa, podría interpretarse como un trastorno en una red neuronal que integra matemáticamente un comando de velocidad (movimiento) en un comando de posición (retención). Más recientemente, este concepto de integradores neuronales matemáticos ha sido aplicado al control de la cabeza y otras partes del cuerpo por mis colegas Aasef Shaikh y Reza Shadmehr y sus colaboradores . «Busque analogías para ver cómo se han resuelto los problemas en otros campos».
Computadora analógica en la que se realizaron nuestras primeras simulaciones de nistagmo compás abajo en 1973. Se simularon diferenciadores, integradores y generadores de impulsos con condensadores, resistencias, amplificadores y multivibradores de un solo disparo
Esta emocionante investigación en el laboratorio de Dave Robinson despertó mi interés tanto en el sistema vestibular como en el cerebelo. Poco después de empezar a trabajar en el laboratorio, el jefe de mi departamento, el Dr. Guy Mckhann, me refirió a varios pacientes con un nistagmo persistente y espontáneo como parte de un síndrome cerebeloso clínico. Guy McKhann era el nuevo y joven presidente de un recién establecido departamento de Neurología en Johns Hopkins. Siempre buscó y remitió a pacientes con problemas clínicos que sus jóvenes aprendices podrían investigar de manera rentable. Guy y yo también comenzamos un ensayo de fármacos terapéuticos en un grupo de pacientes con ataxia, que fue quizás uno de los primeros ensayos de este tipo en pacientes cerebelosos. Desafortunadamente, la medicación no fue útil. Dos caminos clave para mi investigación siguieron de la investigación de estos pacientes: 1) el uso de modelos de sistemas de control para interpretar movimientos oculares anormales, y 2) el desarrollo de un modelo animal en monos de los efectos de lesiones experimentales de diferentes partes del cerebelo en los movimientos oculares. Primero, con Dave Robinson, usando la computadora analógica (Fig. 1) hicimos un modelo de sistemas de control de nistagmo compás abajo. Este fue uno de los primeros trastornos neurológicos estudiados e interpretados de esta manera . Esto llevó a mi primera presentación científica, en la reunión de la Asociación para la Investigación en Visión y Oftalmología (ARVO) en 1973. Además, una vez que comenzamos a modelar el trastorno, nos dimos cuenta de que teníamos que saber más sobre la función del VOR vertical. Me di cuenta de que podíamos acoplar y medir el VOR vertical simplemente girando un sujeto en una silla vestibular alrededor de un eje vertical de tierra con la cabeza inclinada 90 grados hacia un lado para estimular los canales semicirculares verticales. No es un gran descubrimiento científico para estar seguro, pero probablemente nunca se había realizado en un paciente antes. El mensaje aquí, por supuesto, es que los modelos matemáticos le permiten probar sus hipótesis rigurosamente y sugerir nuevos experimentos cuantitativos para desafiar sus hipótesis. «Haga que su investigación sea cuantitativa y basada en hipótesis, y cuando las cosas parezcan que encajan, ¡intente probar que sus hipótesis son incorrectas!»Este mismo enfoque condujo a modelos seminales del control de sacades y la patogénesis de diversas formas de oscilaciones y nistagmo, que discutiremos más adelante.
Por qué elegí el cerebelo
Nuestros estudios con nistagmo compás abajo apuntaron a una gran brecha en el conocimiento sobre cómo funciona el cerebelo y cómo se manifiesta la enfermedad cerebelosa. Las intrincadas conexiones del cerebelo con el tronco encefálico (y ahora el tálamo e incluso la corteza cerebral) siempre pendían sobre la cuestión de qué es un signo ocular cerebeloso. «Esté atento a algo nuevo, emocionante e importante para estudiar». Necesitábamos un modelo animal para estudiar los efectos de las lesiones en el cerebelo en los movimientos oculares. Con el advenimiento de la técnica de bobina de búsqueda de Robinson, que permite el registro preciso de los movimientos oculares, y el uso de monos que pude entrenar para fijar y seguir objetivos, esperaba avanzar hacia la delineación de un síndrome motor ocular cerebeloso. Durante el siguiente cuarto de siglo, registramos y analizamos los movimientos oculares en monos antes y después de las lesiones focales cerebelosas, incluidos el flóculo y el paraflóculo (amígdala), el vermis dorsal y el nódulo . Mis colegas de larga data en Johns Hopkins, Mark Walker, Richard Lewis y Rafael Tamargo desempeñaron un papel clave en estos experimentos. Estos estudios mejoraron nuestra perspicacia diagnóstica clínica y nuestra capacidad de inferir cuáles podrían ser las funciones de diferentes partes del cerebelo. Al mismo tiempo, cuantificamos cuidadosamente los movimientos oculares en pacientes que tenían una disfunción del cerebelo natural y comparamos sus hallazgos con nuestros resultados experimentales (por ejemplo,). Utilizamos una versión de la técnica de bobina de búsqueda para humanos para medir los movimientos oculares (Fig. 2), y técnicas de sistemas de control para analizar los datos. En un verdadero modelo de investigación traslacional, fuimos de un lado a otro, iterativamente, entre estudios en pacientes y en animales experimentales, para aprender lo que hace el cerebelo y cómo podríamos localizar y diagnosticar mejor las lesiones del cerebelo en nuestros pacientes. Siempre hemos tenido en cuenta el enfoque Robinsoniano; medición cuidadosa, análisis cuantitativo, pruebas de hipótesis y modelos analíticos, pero siempre con el paciente en el fondo de nuestra mente, tanto para mejorar su suerte como para descubrir lo que nos pueden enseñar sobre cómo funciona el cerebro.
La técnica de bobina de búsqueda de campo magnético aplicada a sujetos humanos. David A Robinson (derecha) insertando un pequeño anillo escleral que fue desarrollado por Han Collewijn de los Países Bajos para medir con precisión los movimientos oculares, con David Zee (medio) mirando. Circa 1980
Un ejemplo de este enfoque fue el desarrollo de un modelo para el premotora circuitos que generan sacada de comandos. Basamos nuestras ideas en un solo paciente que hizo sacos lentos como parte de una degeneración espinocerebelosa . Sus sacadas eran lentas debido a la degeneración en las neuronas de «explosión» de la sacada premotora dentro de la formación reticular paramediana pontina. Sus lentos movimientos oculares nos brindaron la oportunidad de ver si las sacadas estaban preprogramadas y balísticas, como era la sabiduría convencional en la década de 1970. Razoné que al saltar al objetivo mientras un saco lento estaba en vuelo, podríamos probar la idea de preprogramación viendo si nuestro paciente podía cambiar el curso o la dirección de sus sacos en pleno vuelo. De hecho, cuando el objetivo saltó de nuevo a la posición inicial después de que comenzara la sacada, sus ojos se giraron sin detenerse y volvieron a la posición inicial. Si el objetivo saltó hacia adelante en pleno vuelo cuando sus ojos comenzaron a ralentizarse, sus ojos recuperarían velocidad en respuesta a la nueva ubicación del objetivo y eventualmente alcanzarían el objetivo en un solo movimiento. Estos resultados sugirieron que sus sacadas estaban bajo un tipo de control interno de retroalimentación. Este «modelo de retroalimentación local» con solo ligeras modificaciones ha resistido la prueba del tiempo para ver cómo el cerebro genera sacadas normales. Además, este modelo ha impulsado muchas ideas actuales sobre cómo el cerebelo y otras estructuras optimizan el control de los movimientos, tanto para los ajustes inmediatos en línea del rendimiento motor como para el aprendizaje motor adaptativo a largo plazo. Además, este modelo puede simular ciertas oscilaciones sacádicas, como el aleteo ocular, intrusivo, innecesario y a menudo dramático, sacadas consecutivas .
Otro ejemplo del enfoque de sistemas de control para los trastornos motores oculares fue un estudio realizado por John Leigh, Dave Robinson y yo de un paciente con una lesión cerebelosa que causa nistagmo alterno periódico (PAN), un trastorno en el que un nistagmo espontáneo alterna la dirección cada 2 min . Era temprano un sábado por la mañana en el sótano del Wilmer Eye Institute, que Dave, John y yo estábamos grabando los movimientos oculares de este paciente. La idea era probar el modelo actual de procesamiento de información en el VOR para ver cómo podía surgir el PAN. Una prueba clave del modelo fue cómo uno podría detener el nistagmo y John y Dave habían ideado algunas predicciones. En consecuencia, medimos el nistagmo del paciente esa mañana y luego Dave, trabajando furiosamente con un papel y un lápiz, encontró una amplitud y una duración de un estímulo vestibular rotacional que, si se administraba en la parte derecha del ciclo del nistagmo del paciente, el modelo predijo, detendría el nistagmo. Lo intentamos, funcionó, y el paciente estaba extasiado. Su desenfoque visual del nistagmo se alivió, aunque solo durante unos 10 minutos, ¡por primera vez en muchos años! Experimentos en animales unos años más tarde mostraron que la pérdida de la función de las células de Purkinje en el nódulo cerebeloso era la causa de PAN debido a la desinhibición y la consiguiente inestabilidad de un mecanismo central de «almacenamiento de velocidad» dentro de los núcleos vestibulares .
Afortunadamente, poco después de ver a nuestra paciente, y de manera algo fortuita después de una conversación informal con colegas del Reino Unido en una reunión con ARVO, informamos que el baclofeno, un medicamento similar al GABA, podría detener permanentemente su nistagmo . El baclofeno fue un sustituto de la inhibición mediada por GABA faltante del nódulo en los núcleos vestibulares. ¡Este fue el primer ejemplo de un medicamento que podría detener por completo un nistagmo patológico persistente! Este resultado exitoso que surge de una interacción fortuita en una reunión científica enfatiza la importancia de «ampliar sus horizontes» al interactuar con colegas desde lejos. Este caso también ilustra el poder del enfoque de los sistemas de control a los problemas clínicos y, en estos días de alta tecnología, la importancia del pensamiento imaginativo con la ayuda de solo un papel y un lápiz, especialmente cuando están en manos de alguien como David Robinson.
Hay muchos otros ejemplos de cómo el estudio del cerebelo y los pacientes cerebelosos ha revelado mucho sobre cómo funciona el cerebro y cómo podemos diagnosticar y tratar mejor a los pacientes con enfermedades cerebelosas. Las primeras descripciones de un integrador neuronal inestable provienen de estudios de animales con lesiones experimentales en el flóculo y en un paciente con degeneración cerebelosa paraneoplásica . Estudios recientes en pacientes con accidentes cerebrovasculares agudos que tenían lesiones aisladas en el flóculo o en el paraflóculo (amígdala) nos han permitido identificar un papel de estas estructuras particulares en el control de grano fino de los movimientos oculares y el RVD . Estos estudios han llevado a mis colegas cercanos, David Newman-Toker, Jorge Katah y Ji-Soo Kim, y sus colaboradores, a desarrollar algoritmos mejores y críticos para diagnosticar pacientes con accidentes cerebrovasculares en el tronco encefálico y el cerebelo . La cuantificación de la RVD puede ser un biomarcador importante de progresión de algunas formas de enfermedad cerebelosa y potencialmente un marcador de respuesta al tratamiento . Las correlaciones del comportamiento motor ocular con hallazgos en imágenes funcionales y estructurales del cerebelo han sido una bendición para nuestro conocimiento de los comportamientos en los que está involucrado el cerebelo . Los estudios de pacientes con un curioso trastorno neurológico (síndrome de temblor ocular-palatal) asociado con hipertrofia y degeneración de la aceituna inferior, han dado información sobre lo que sucede cuando el cerebelo intenta compensar la disfunción motora con comentarios sobre el rendimiento motor que son inexactos. Dado que el cerebelo desempeña un papel central en las respuestas adaptativas del cerebro a enfermedades y traumas, el conocimiento de cómo el cerebelo promueve la compensación de lesiones en otras partes del cerebro se convierte en un pilar clave para desarrollar mejores programas de fisioterapia para la rehabilitación de pacientes con daño cerebral .
Con un aumento casi diario en el conocimiento de la genética de la enfermedad cerebelosa, la función motora ocular es a menudo la piedra angular de la clasificación fenotípica y el diagnóstico diferencial (por ejemplo, ). La identificación del defecto genético en dos grupos de pacientes que estudiamos en la década de 1970 ha sido particularmente satisfactoria. En primer lugar, un gran linaje de pacientes con una degeneración cerebelosa aislada de inicio tardío finalmente resultó tener ataxia espinocerebelosa tipo 6 (SCA6) con una anomalía en el canal de calcio en el cromosoma 21 . He seguido cuatro generaciones en una familia con este síndrome. En segundo lugar, los pacientes con sacades lentas que fueron la base de nuestro modelo de retroalimentación local de control de sacades, resultaron tener ataxia espinocerebelosa tipo 2 (SCA2) con una anomalía en el cromosoma 12 (gen ATXN2). En la última década, mis intereses en el cerebelo me llevaron a ser miembro cofundador de la clínica multidisciplinaria de ataxia Johns Hopkins generosamente apoyada por la Fundación Macklin. Los pacientes vienen para una evaluación completa y el manejo de su ataxia; un neurólogo, genetista, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, trabajador social, etc., todos ven al paciente en la clínica el mismo día para brindar atención clínica experta, integral y eficiente.
Colaborar!
«Interactuar y colaborar con colegas y alumnos». Mi colega cercano, John Leigh, con quien comencé a trabajar en la década de 1970 cuando llegó a Hopkins como becario postdoctoral, dijo a principios de la década de 1980 que era hora de escribir un nuevo libro sobre los movimientos oculares. La última edición de «La Neurología de los Músculos Oculares» del Dr. David Cogan se publicó en 1966, y desde entonces ha surgido mucha información nueva y muchos enfoques novedosos. Así que, después de un poco de insistencia, acepté y la primera edición de Leigh y Zee, «La neurología de los movimientos oculares» apareció en 1983, y la más reciente, la quinta edición en 2015 (Figs. 3 y 4). «Escribe artículos, o incluso un libro para educar a tus colegas.»El campo ha crecido al igual que nuestro libro de 281 páginas en la primera edición a 1109 en la última, ¡y más de 10,000 citas «seleccionadas» en la edición más reciente! Los videos y las plataformas digitales para dispositivos móviles han mejorado el uso de este libro, pero es notable que los conceptos fundamentales, derivados en gran medida de nuestras primeras colaboraciones con Dave Robinson, sobrevivan relativamente sin cambios.
John Leigh (derecha) y Dave Zee trabajando en la 5a edición de La Neurología de los movimientos Oculares en Cleveland en 2014
Cinco ediciones de Leigh y Zee, La Neurología de los movimientos Oculares, la primera en 1983 (izquierda), la más reciente en 2015 (derecha)
Muchos de mis becarios y colegas postdoctorales me han señalado o, más bien, me han empujado de muchas maneras diferentes. Los ejemplos son oftalmólogos a estrabismo, otorrinolaringólogos a enfermedades del oído interno, especialistas en rehabilitación física a aprendizaje motor, adaptación y compensación, neurólogos de trastornos del movimiento a distonía y temblores, bioingenieros a modelos de nistagmo y otras oscilaciones, y estudiantes brillantes que simplemente trajeron su inteligencia y curiosidad nativas al laboratorio y la clínica y plantearon preguntas importantes y a menudo incómodas. La colaboración, el libre intercambio de información y salir de su silo para ver qué más hay alrededor es el núcleo del progreso científico (p. ej., ). Tres años sabáticos individuales en el Instituto Nacional del Ojo en Bethesda, trabajando con Lance Optican, Ed Fitzgibbon, Christian Quaia y otros colegas en el laboratorio de investigación sensomotora (LSR), condujeron a publicaciones fructíferas y cambios en mis prioridades de investigación . Varios veranos diferentes en los que pasé un mes en la Universidad de Zurich en el laboratorio de Dominik Straumann para revitalizar mi pensamiento, fueron vitales para mí para recibir una beca de investigación individual RO1 continua durante 36 años. «Tomar sabáticos» y «Perseverar pero estar dispuesto a cambiar de rumbo cuando debas cambiar de rumbo».
Mi investigación actual se centra en cómo los campos magnéticos estimulan el laberinto y producen nistagmo, y lo que esto nos dice sobre cómo el cerebro se adapta a los trastornos vestibulares . Esta nueva área de investigación para mí surgió de una conversación informal con un neuro-otólogo italiano, Vincenzo Marcelli, en una de las muchas visitas a la Universidad de Siena, donde he tenido una colaboración de larga data con el profesor Daniele Nuti (Fig. 5). «Amplía tus horizontes. Conoce a colegas y estudiantes de otros países y culturas». Uno de los aspectos más gratificantes de mi carrera ha sido la colaboración, la enseñanza y las visitas con colegas cercanos en países de todo el mundo. También he tenido la suerte de colaborar durante años con maravillosos científicos y médicos en Johns Hopkins: en ingeniería biomédica, oftalmología, otorrinolaringología, neurología y neurociencia. La colegialidad es un principio básico de la experiencia Hopkins.
Colaboradores a largo plazo. David Zee y Daniele Nuti (derecha), profesor de Otorrinolaringología en la Universidad de Siena en Italia, se reúnen en Siena anualmente desde hace más de 25 años. Dave se unió a Tartuca, la contrada de Daniele. Hay 17 contradas (distritos locales) en Siena. Compiten ferozmente dos veces al año durante el verano en una famosa carrera de caballos (el Palio) tres veces alrededor de la plaza del pueblo. Aquí David Zee acaba de ser «bautizado»en la Contrada con otros 25 que en su mayoría eran menores de 2 años
¿Por qué enseñar?
» Aprende a enseñar de manera efectiva y a escribir concisamente. Obtenga comentarios de mentores y estudiantes». Trabajar con estudiantes y aprendices es también un pilar del progreso científico y la satisfacción personal. Como enfatizó Sir William Osler, transmitir nuevos conocimientos y estimular a las personas para que aprendan o entren en su campo es quizás la contribución más fundamental y gratificante que la mayoría de nosotros puede hacer en nuestra vida académica. Los estudiantes me han obligado a aprender algo nuevo o a hacer algo diferente, o me han abierto una nueva forma de pensar sobre un problema. Sabes que has tenido éxito como profesor cuando estás aprendiendo más de tus aprendices que de ti. La enseñanza nos impulsa a examinar nuestra comprensión, a menudo superficial, de temas y conceptos clave. Cuando las cosas están turbias, la enseñanza nos empuja de nuevo a la mesa de dibujo. Cada vez que enseñamos, aprendemos no es una frase trillada, sino un reconocimiento genuino de un pilar de la vida académica. La enseñanza nos permite difundir el conocimiento a muchos científicos o médicos a la vez, y en el caso de audiencias clínicas, afectar la atención médica de inmediato de cientos o incluso miles de pacientes. Quizás una de las aplicaciones recientes más importantes de nuestros estudios de los efectos de las lesiones cerebelosas en los movimientos oculares ha sido el desarrollo de algoritmos para distinguir el accidente cerebrovascular en el cerebelo o el tronco cerebral de las afecciones benignas del laberinto periférico en pacientes con vértigo agudo . Enseñar y estimular a los estudiantes nos permite traer sangre nueva al campo de uno mismo al atraer a los más inteligentes e imaginativos para que sigan nuestro ejemplo. La enseñanza nos permite conocer a estudiantes y colegas de todo el mundo, de diferentes culturas con diferentes enfoques de la medicina, la ciencia y la vida.
Aprender a escribir concisamente, también, es una habilidad básica de un maestro eficaz. «Obtener comentarios!»La notoria pluma roja de Dave Robinson con la que masacró mis primeros borradores de un artículo, y las críticas punzantes de (por lo general) críticos reflexivos («si el revisor no entendía lo que escribías, era tu problema, no los revisores») han sido experiencias dolorosas pero esenciales para aprender a diseminar el conocimiento científico de manera efectiva.
