Micosis fungoide
La micosis fungoide, también conocida como síndrome de Sézary o linfoma cutáneo de células T, es un diagnóstico clínico patológico. Las pautas de estadificación del Grupo Cooperativo de Micosis Fungoide se presentan en el Cuadro 34-6.318 Las características patológicas incluyen un infiltrado de linfocitos T atípicos con núcleos cerebriformes en la epidermis (es decir, epidermotropismo).55 Estas células pueden formar agregados conocidos como microabscesos de Pautrier.319.320 En la mayoría de los casos, los linfocitos T malignos expresan CD2, CD3, CD4 y CD5, pero no CD7 ni CD30. Los genes receptores de células T se reorganizan clonalmente, con reordenamientos de la cadena de la región γ.320
Debido a la rareza de la micosis fungoide (solo aparecen 1000 casos nuevos cada año en los Estados Unidos) y la consiguiente escasez de ensayos aleatorizados, el tratamiento sigue siendo controvertido.321 Los tratamientos utilizados para la enfermedad en estadio temprano han incluido esteroides tópicos, mecloretamina tópica, retinoides tópicos, fototerapia y radioterapia de haz de electrones en toda la piel.
La radioterapia de haz electrónico total de la piel se ha utilizado para tratar a pacientes con micosis fungoide desde 1951.322 Los efectos secundarios agudos de esta terapia incluyen eritema generalizado, descamación seca y dolor de manos y pies. El tratamiento también causa alopecia reversible, pérdida de uñas de manos y pies, disminución de la capacidad de sudar durante 6 a 12 meses, piel seca crónica y un mayor riesgo de segundo cáncer cutáneo.
La Ontario Cancer Foundation ha sugerido que la radioterapia de haz de electrones en toda la piel es potencialmente curativa en aproximadamente 29% de los pacientes con micosis fungoide T1 o T2, siempre que no haya sitios ganglionares palpables.323 El grupo de Stanford indicó que la radioterapia con haz de electrones en toda la piel es potencialmente curativa en pacientes con enfermedad en estadio temprano. Hoppe y sus compañeros324 informaron que para los pacientes con placas que afectan a menos del 25% de la superficie de la piel (p. ej. La radioterapia con haz de electrones en toda la piel (enfermedad con placa limitada) produjo una tasa de supervivencia sin enfermedad a 10 años de 45%. No se observaron recidivas entre 4 y 10 años después de la radiación.
Kim y sus colleagues325 informaron que los pacientes con placas que afectaban menos del 10% de la piel tratada con mecloretamina tópica han alcanzado expectativas de vida similares a las de las poblaciones de control emparejadas por edad y sexo. Hamminga y sus colaboradores326 han informado que la mecloretamina tópica y la radioterapia de haz de electrones en toda la piel son igualmente eficaces para el tratamiento de pacientes que tienen placas que afectan menos de 10% de la piel. Otros dos grupos327, 328 han sugerido que la mecloretamina tópica es potencialmente curativa en pacientes con micosis fungoide en estadio temprano. La tasa de respuesta completa para los pacientes con enfermedad de placa limitada después de la mecloretamina tópica en pomada (aproximadamente 55%) no es tan alta como después de la radioterapia con haz de electrones (aproximadamente 95%).319 Sin embargo, estos pacientes se pueden tratar con radioterapia de haz de electrones en toda la piel si la enfermedad progresa después de la mecloretamina tópica y logran el mismo resultado que si hubieran recibido radioterapia inicialmente.
En un ensayo aleatorizado prospectivo se abordó el uso de tratamientos agresivos o conservadores para la micosis fungoide. No se encontró ningún beneficio en términos de supervivencia sin enfermedad o en general con el tratamiento temprano y agresivo que consistió en ciclofosfamida, doxorrubicina, etopósido y vincristina, y radioterapia de haz de electrones total en la piel, en comparación con un enfoque más conservador que comenzó con mecloretamina tópica.330 La toxicidad de la quimioterapia y de la radioterapia de haz de electrones en la piel total en ese estudio fue considerable.
Radioterapia local331-333 (p.ej., 30 Gy en 15 fracciones durante 3 semanas utilizando un margen de 2 cm para enfermedades visibles y palpables334) y psoraleno activado con luz ultravioleta A (PUVA)335.336 son opciones de tratamiento eficaces para pacientes con micosis fungoide en estadio temprano.Por lo general, se recomienda la radioterapia de haz de electrones en la piel total para pacientes que presentan placas gruesas o tienen antecedentes recientes de progresión rápida de enfermedad cutánea y ya no responden a la mecloretamina tópica o a la PUVA.320 Entre los pacientes que se someten a radioterapia de haz de electrones en la piel total, la supervivencia general es significativamente mejor cuando se administra una dosis total de 30 Gy o más en fracciones diarias de 1,5 a 2,0 Gy.324 Algunos grupos326, 337 han informado que la aplicación de mecloretamina tópica después de la radioterapia con haz de electrones prolonga la supervivencia sin enfermedad.
Zackheim338 y Chinn y colaboradores 337 recomiendan la quimioterapia para el tratamiento paliativo inicial de los síntomas cutáneos en pacientes con metástasis viscerales o de ganglios linfáticos, reservando la radioterapia de haz de electrones en toda la piel para la enfermedad que no responde a la quimioterapia. El tiempo de supervivencia sin progresión después de dosis altas de quimioterapia y rescate autógeno de células madre o médula ósea por lo general ha sido de menos de 4 meses, aunque la experiencia con este abordaje es limitada.339-341
En resumen, la mayoría de los médicos recomiendan mecloretamina tópica,325-328,337,342-344 radioterapia localizada,331-333 o PUVA335,336 para pacientes con micosis fungoide que afectan menos de 10% de la piel. La quimioterapia combinada se recomienda comúnmente para pacientes con metástasis viscerales o de ganglios linfáticos.320,327,338,345
En M. D. Anderson, la radioterapia de haz de electrones en la piel total se administra mediante una técnica de Stanford de seis campos de ángulo fijo dual 346 modificada para incluir una placa de dispersión de Lucita de 1,2 cm para reducir la energía de electrones y mejorar la homogeneidad de la dosis.Se administra una dosis total de 32 Gy en nueve ciclos a lo largo de 8 semanas.347
