Resumen
El síndrome antifosfolípido catastrófico (CAPS) es una afección poco frecuente, pero potencialmente mortal, caracterizada por trombosis vascular difusa, que conduce a la aparición de insuficiencia orgánica múltiple en un corto período de tiempo en presencia de anticuerpos antifosfolípidos positivos (lPA). CAPS es una forma grave de síndrome antifosfolípido, que se desarrolla en aproximadamente el 1% de los casos de síndrome antifosfolípido clásico, que se manifiesta como microangiopatía, afectando a pequeños vasos de múltiples órganos. Es de inicio agudo, con la mayoría de los casos desarrollando trombocitopenia y con menos frecuencia anemia hemolítica y coagulación intravascular diseminada. Se han notificado anticuerpos anticoagulantes lúpicos y anticardiolipina como anticuerpos predominantes asociados a CAPS. Las opciones de tratamiento utilizadas a menudo en CAPS incluyen anticoagulación, esteroides, intercambio de plasma, terapia con ciclofosfamida e inmunoglobulina intravenosa. Aunque la incidencia de esta condición se considera baja, la tasa de mortalidad se acerca al 50%. La alta tasa de mortalidad debería justificar una mayor conciencia entre los médicos para el diagnóstico y tratamiento oportunos de esta afección potencialmente mortal. Los estudios han demostrado que la activación del complemento juega un papel clave en la patogénesis de la trombosis mediada por la lPA en CAPS. Presentamos un caso de una mujer de 36 años ingresada con hallazgos clínicos y de laboratorio consistentes con CAPS tratados con éxito con eculizumab, un inhibidor del complemento terminal.
1. Presentación del caso
Nos gustaría presentar un caso de una mujer de 36 años que ingresó en nuestro hospital después de haber sido encontrada en la bañera con disminución de la capacidad de respuesta y debilidad profunda. La paciente no tenía problemas médicos y había estado en su estado de salud habitual hasta un mes antes del ingreso, cuando desarrolló dolores de cabeza frecuentes y visión borrosa. Por familia, la paciente se había vuelto más retraída recientemente y no permitía que nadie visitara su casa. En el examen en el Servicio de Urgencias, se encontró que la paciente era hipertensa, tenía una presión arterial de 207/148 mmHg, tenía una frecuencia cardíaca de 110 latidos por minuto, y parecía confundida y deshidratada, con múltiples moretones en todo el cuerpo. El examen de laboratorio reveló un recuento de glóbulos blancos (GB) de 20,5/nL, hemoglobina de 12,3 g/dL y plaquetas de 44.000/µL. La función renal del paciente estaba alterada, presentando acidosis metabólica con brecha aniónica (sospecha de cetosis por inanición) y alcalosis respiratoria. Se observó que la creatinina al ingreso era de 7,0 mg / dL. El tiempo de protrombina (TP) fue de 11,6 segundos (rango de referencia: 9,5–12,2 segundos), el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) fue de 21,5 segundos (rango de referencia: 20,1–31,2 segundos) y el fibrinógeno fue de 345 mg/dL. El estudio de mezcla no se realizó en ese momento, ya que el panel de coagulación no mostró prolongación del PTT. Las troponinas se elevaron sin cambios en el segmento ST en la electrocardiografía compatible con infarto de miocardio sin segmento ST (IAMSEST). Se consultó oftalmología y se indicó que la pérdida visual y el daltonismo eran probablemente secundarios a la hemorragia intrarretiniana. Se realizó una tomografía computarizada (TC) del cerebro, que demostró numerosas hipodensiones en la materia blanca frontal y parietal. Estos cambios se consideraron agudos según la evaluación radiológica.
El paciente fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos médicos para una estrecha monitorización y control de la presión arterial. Los estudios posteriores revelaron niveles de lactato deshidrogenasa (LDH) significativamente elevados a 3.720 U/L y reticulocitosis de 4,2%. Se observó que la hemoglobina repetida al día siguiente del ingreso era de 9,6 g / dL, lo que se consideró secundario a la hidratación intravenosa de un paciente previamente deshidratado. El frotis de sangre periférica fue significativo para más de 5 esquistocitos por campo de alta potencia con disminución del recuento absoluto de plaquetas y plaquetas grandes, fuertemente sugestivo de anemia hemolítica microangiopática. Estos hallazgos fueron preocupantes para la púrpura trombocitopénica trombótica, lo que provocó el inicio de la plasmaféresis. Después de la falta de respuesta inicial a la plasmaféresis con plasma fresco congelado, la paciente fue cambiada a criosupernatante y recibió un total de 15 tratamientos de feresis que condujeron a la mejora de su recuento de plaquetas. El análisis hematológico posterior reveló un ADAMTS13 de 58% (rango de referencia: 68-163%), eliminando la púrpura trombocitopénica trombótica como etiología, y se suspendió la plasmaféresis. El anticoagulante lúpico (LA) extraído antes del inicio de la plasmaféresis se notificó como positivo (18,6 segundos, prueba positiva: ≥8 segundos delta). Paciente dio negativo para la cardiolipina, anticuerpos y beta-glicoproteína (<9 SGU). El análisis para el trastorno autoinmune no fue revelador, lo que demostró un panel de anticuerpos antinucleares completos (ANA) negativo, así como niveles normales de complemento. Se descartó hipertensión maligna (HTA) con metanefrinas negativas y ecografía renal sin evidencia de estenosis de la arteria renal. Se realizó una prueba repetida de LA y se informó que fue negativa (6,6 segundos) un mes después del primer resultado positivo. Se creía que había sido un resultado falso negativo en ese momento, ya que los anticuerpos antifosfolípidos se pueden eliminar con plasmaféresis. La AL se repitió de nuevo a las 7 semanas después de la plasmaféresis, en este punto resultó positiva (10 segundos), que se confirmó de nuevo varios días después. La resonancia magnética del cerebro (IRM) demostró un infarto de la región parietooccipital derecha, la región polar occipital izquierda y el hemisferio cerebeloso derecho compatible con el síndrome antifosfolípido catastrófico (Figura 1). La repetición de la RMN fue notable por la conversión hemorrágica petequial del infarto y la anticoagulación se aplazó en ese momento según las recomendaciones neurológicas. Se inició hemodiálisis por insuficiencia renal persistente. Se realizó biopsia renal con evidencia de microangiopatía trombótica aguda y crónica que afectaba tanto a glomérulos como a arterias/arteriolas, favoreciendo el diagnóstico de síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (Figura 2). Patient’s clinical features were consistent with CAPS (including multiple strokes, non-ST elevation myocardial infarction, end stage renal disease, intraretinal hemorrhage, renal biopsy with multiple arterial thrombi, and positive lupus anticoagulant).
En este momento se inició la terapia estándar para el síndrome antifosfolípido catastrófico, como esteroides en dosis pulsadas. Posteriormente se mantuvo al paciente con prednisona. Desafortunadamente, el paciente no mejoró clínicamente a pesar de la plasmaféresis y la prednisona. Su creatinina se mantuvo elevada y la agudeza visual no estaba mejorando. Dada la preocupación por el uso de ciclofosfamida en situaciones de insuficiencia renal aguda, se suspendió en ese momento. Hemos realizado una revisión de la literatura, que fue notable por varios informes de casos de resultados exitosos con la adición de eculizumab al tratamiento estándar en CAPS.
Después de una discusión exhaustiva con el paciente y la familia sobre los riesgos y beneficios de eculizumab, se inició el tratamiento. El paciente fue inmunizado frente a Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae antes de iniciar el tratamiento con eculizumab. En ese momento, eculizumab se administró 900 mg por vía intravenosa semanal × 4 semanas, seguido de 1.200 mg en la semana 5 y luego continuó cada 2 semanas a partir de entonces. La paciente fue trasladada a una sala de rehabilitación, donde se sometió a terapia intensiva aguda y continuó recibiendo hemodiálisis tres veces por semana. Poco a poco se fue reduciendo la prednisona y actualmente sigue sin terapia con esteroides. La anticoagulación se volvió a tratar una vez que las imágenes revelaron la resolución del foco hemorrágico en el cerebro. El paciente comenzó con heparina subcutánea mientras evaluaba la hemorragia. Sin embargo, con una dosis subterapéutica de heparina, se observó que el paciente desarrollaba un nivel elevado de tiempo parcial de tromboplastina (PTT) >100 segundos. La paciente tenía previamente niveles normales de PTT; sin embargo, a pesar de múltiples intentos de reiniciar la heparina no fraccionada (HNF), su PTT permaneció supraterapéutico, sin manifestaciones hemorrágicas. PTT normalizado tras la interrupción de la heparina subcutánea. Se realizaron pruebas de LA repetidas en ese momento (7 semanas a partir de la prueba inicial), lo que resultó en una prueba positiva de 10 segundos. La TVVR se realizó en el momento en que resultó con una relación de 1,15 (normal es menor o igual a 1,15). Es importante tener en cuenta que el paciente estaba recibiendo prednisona en ese momento.
Posteriormente se suspendió la anticoagulación y el paciente permaneció en hemodiálisis y eculizumab. La paciente y su familia rechazaron nuevos intentos de anticoagulación hasta 5 meses después de la presentación inicial, cuando se sometió con éxito a la anticoagulación con HNF y pudo mantener el TTP terapéutico. She was subsequently initiated on coumadin therapy, which she remains on to date. La resonancia magnética cerebral se repitió 5 meses después de la presentación, no revelando cambios agudos con evidencia de infartos de ganglios basales crónicos y encefalomalacia extensa (Figura 3).
el Paciente en la actualidad ha mejorado significativamente desde su presentación inicial. Su visión ha mejorado, lo que le permite ver sombras de luz y formas, y no ha tenido más episodios trombóticos en la presentación clínica y las imágenes. Ahora es capaz de deambular, lo que no pudo hacer en la presentación. Su LDH se ha normalizado a 177 U/L, la hemoglobina permanece en 13,5 g/dL y las plaquetas son 514.000 / µL. Por último, su creatinina ha mejorado mucho de 7,0 mg/dL en el momento de la presentación a 1,6 mg/dL, y la paciente se ha retirado con éxito de la hemodiálisis. Cabe destacar que se ha producido una mejoría de los síntomas, la agudeza visual y el estado funcional del paciente, así como de la LDH y la creatinina, después de iniciar el tratamiento con eculizumab antes de recibir anticoagulación.
2. Discusión
La SAF es un trastorno autoinmune sistémico caracterizado por trombosis arterial y/o venosa y pérdida fetal recurrente y puede estar asociado con trombocitopenia . Se reconoció por primera vez en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) y más tarde se encontró en asociación con otros trastornos autoinmunes. Esta afección también se ha reconocido como un síndrome que puede desarrollarse independientemente de cualquier enfermedad subyacente, conocida como SAF primaria . El CAPS, una variante mortal de la SAF, con una prevalencia de 1% de la población de SAF, se describió por primera vez en 1992 y se definió como trombosis de al menos tres sistemas de órganos diferentes durante un período de tiempo muy corto con evidencia histopatológica de múltiples oclusiones de vasos pequeños y títulos altos de anticuerpos antifosfolípidos (LPA) .
Dada la rareza de los CAPS, nuestra capacidad de analizarlos y estudiarlos de manera sistemática ha sido un desafío. Por lo tanto, en el año 2000 el Foro Europeo creó un registro que recopiló todos los informes de casos publicados y los casos recién diagnosticados de todo el mundo. Este registro se puede consultar libremente en http://www.med.ub.es/MIMMUN/FORUM/CAPS.HTM. Actualmente, el registro CAPS documenta la totalidad de los datos clínicos de 280 pacientes cuyos datos clínicos, de laboratorio y de manejo se han registrado. Posteriormente, se realizó un análisis de este registro de pacientes con CAPS que describía las características clínicas y de laboratorio, los factores desencadenantes, las terapias y los resultados . En este CAP el análisis de estudios de género se encuentra comúnmente a las mujeres (72%) con una edad media de años y con una mayoría sufren de primaria APS (40%) frente a LES, enfermedad parecida al lupus y otras enfermedades autoinmunes. Curiosamente, también se encontró que el CAPS fue la primera manifestación de PA en el 46% de los 280 pacientes. Los factores desencadenantes que conducen al desarrollo de CAPS se observaron comúnmente como infecciones, cirugía, retirada de anticoagulación, medicamentos, complicaciones obstétricas, neoplasias y brotes de lupus . (Véase el cuadro 1.)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Reproduced with permission from Cervera et al. . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
La manifestación clínica de CAPS depende de la afectación del órgano afectado por la trombosis. Los órganos principales involucrados durante el episodio catastrófico fueron los renales (71%), seguidos de cerca por los pulmones (64%), el cerebro (62%), el corazón (51%) y la piel (50%). (Véase el cuadro 1.) Nuestro paciente presentaba insuficiencia renal, accidente cerebrovascular, IAMSEST e hipertensión grave, compatible con el análisis previo de manifestaciones clínicas y afectación de órganos en pacientes con CAPS. Curiosamente, la hipertensión de nuestro paciente se calculó inicialmente como una posible fuente etiológica para la manifestación grave de la enfermedad de nuestro paciente. Sin embargo, se ha reportado y también se ha implementado en los criterios preliminares para la clasificación de CAPS que la hipertensión tiende a ocurrir junto con la afectación renal . Desde 1998, en el estudio de 50 pacientes con NAC, se observó que treinta y nueve (78%) de los pacientes tenían afectación renal comúnmente acompañada de hipertensión que a menudo era maligna . Además, se demostraron eventos trombóticos renales en la mayoría de los pacientes con biopsia renal que mostraron enfermedad oclusiva de vasos pequeños y microangiopatía trombótica . La biopsia renal de nuestro paciente también mostró que la microangiopatía trombótica era un sello patológico de los CAPS.
Los hallazgos de laboratorio en pacientes con CAPS pueden incluir trombocitopenia, anemia hemolítica que a menudo se acompaña de esquistocitos y coagulación intravascular diseminada (CID) . Los autoanticuerpos de interés para diagnosticar la SAF son la anti-glicoproteína B2 I detectada por el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA), anticardiolipina (aCL) o anticoagulante lúpico (LA). Los recientes criterios de clasificación revisados de 2006 para la EPA actualizaron el período de tiempo para la presencia de títulos elevados de anticuerpos antifosfolípidos desde >6 semanas hasta su persistencia durante >12 semanas . Nuestro paciente demostró la presencia de anticuerpos AL al ingreso y siete semanas después de su hospitalización a pesar de someterse a diálisis y plasmaféresis con pérdida transitoria de anticuerpos. La revisión de la literatura no fue reveladora con respecto al tiempo que puede tomar desarrollar pruebas de anticuerpos positivas recurrentes después de la plasmaféresis. Dado que nuestro paciente ha perdido el anticuerpo (LA delta 6,2–6,6 segundos) de forma transitoria después de la plasmaféresis, nos gustaría añadir al mundo de la literatura que puede tomar 7 semanas para notar una recurrencia en el título elevado de LA. También puede valer la pena investigar más a fondo esta línea de tiempo, ya que la repetición de pruebas de anticuerpos antes de las 12 semanas puede ser suficiente.
Los estudios de laboratorio se han convertido en criterios diagnósticos importantes para detectar la SAF. La actividad de la AL se detecta mediante ensayos de coagulación que se adhieren a las directrices de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH), actualizadas en 2009 por Pengo et al. que incluyen (a) el tiempo prolongado de coagulación dependiente de fosfolípidos encontrado en una prueba de selección (tiempo de tromboplastina parcial activada y tiempo de veneno de víbora de Russell diluido), (b) la falta de corrección del tiempo prolongado de coagulación durante los estudios de mezcla, (c) la corrección del tiempo prolongado de coagulación encontrado en la prueba de selección agregando fosfolípidos en exceso y, finalmente, (d) la exclusión de otras coagulopatías . El punto de corte de los criterios de la prueba de detección en las directrices actualizadas de la ISTH incluye un valor de corte por encima del percentil 99 de la distribución .
El anticoagulante lúpico se probó en nuestra institución utilizando el sistema de reactivo STACLOT LA 20, diseñado para la detección cualitativa de LA en plasma mediante el uso de fosfatidiletanolamina de fase hexagonal (HPE). El ensayo STACLOT utiliza una tromboplastina pobre en fosfolípidos diseñada para ser sensible a LA. El procedimiento de prueba de LA se basa en el siguiente principio: el plasma de prueba que se sospecha que contiene LA se deja incubar primero a 37°C con HPE y sin ella. A continuación, el TTPA se realiza en ambos tubos utilizando un reactivo sensible a LA; si LA está presente en el plasma de prueba, HPE lo neutralizaría, lo que resultaría en un acortamiento del tiempo de coagulación en comparación con el del tubo sin HPE. Al comparar la diferencia entre los dos tiempos de coagulación, se puede identificar la presencia de anticuerpos LA en el plasma de prueba. Esta prueba es capaz de distinguir estos anticuerpos LA de anticuerpos antifactores, deficiencias de factores y heparina, ya que las cuatro condiciones pueden causar una prolongación de la prueba de TTPA.
Se ha determinado un corte de delta ≥8 segundos como resultado positivo. El corte para el ensayo es de 20 G/M PL, como es el estándar. Se ha informado de que tanto los ensayos basados en el tiempo de tromboplastina parcial activada como el ensayo de tiempo de veneno de víbora diluido de Russsell son apropiados para LA y una prueba positiva es suficiente para LA positividad.
El diagnóstico diferencial de CAPs es difícil, ya que la sepsis, la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), el síndrome urémico hemolítico (SUH) y la coagulación intravascular diseminada (CID) comparten características similares . Sin embargo, las diferencias entre estas entidades se pueden resolver para excluirlas adecuadamente como diagnóstico. Los pacientes con sepsis y CAPS comparten los síntomas del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y siendo que la infección es un factor desencadenante más común de CAPS, pueden coexistir. La PTT comparte características similares de trombocitopenia, anemia hemolítica, esquistocitos, disfunción renal y características neurológicas, pero no tienden a tener anticuerpos antifosfolípidos positivos . El diagnóstico diferencial de nuestro paciente al ingreso incluyó PTT; sin embargo, se observó que su actividad ADAMTS13 fue >5% y, por lo tanto, no consistente con TTP y AI fue positiva. El diagnóstico de CAPS de otros síndromes microangiopáticos puede ser muy difícil debido al inicio agudo de trombosis que conduce a insuficiencia orgánica múltiple; por lo tanto, el diagnóstico y el manejo tempranos son imprescindibles para la supervivencia del paciente.
Las pautas de tratamiento para los CAPS incluyen una combinación de anticoagulantes (AC), corticosteroides (CS), inmunoglobulinas intravenosas (IGIV), intercambio plasmático (PE) y ciclofosfamida . Sin embargo, han surgido nuevas modalidades terapéuticas para el tratamiento de los CAPS, especialmente en los casos de CAPS refractarios. Estas modalidades de tratamiento incluyen rituximab, defibrotida y eculizumab . El rituximab, un anticuerpo monoclonal quimérico contra el antígeno de superficie CD20 en las células B, está aprobado para el tratamiento del linfoma no Hodgkin de células CD20+ y para la artritis reumatoide. También se ha notificado rituximab en el tratamiento de pacientes con LES refractarios graves . Berman et al. se revisó el registro CAPS y se identificaron 20 pacientes tratados con rituximab en los que 75% de estos pacientes se recuperaron de CAPS y 20% murieron durante el evento catastrófico. Dados los resultados de esa revisión, se observó que el rituximab podría desempeñar una función en el tratamiento de pacientes con LPA positiva y aquellos con CAPS refractarios, pero su eficacia no se pudo aislar a rituximab solo, ya que los pacientes recibieron terapia combinada con AC, CS, PE y/o IGIV. Además, el tamaño de la muestra de pacientes era demasiado pequeño para sacar conclusiones bien fundadas . La defibrotida, otra opción de tratamiento, es una mezcla de oligonucleótido fosfodiéster monocatenario y bicatenario derivado del ADN de la mucosa porcina y su mecanismo de acción es disminuir la formación de coágulos mediante la regulación ascendente de la prostaciclina y la prostaglandina E2, la reducción del leucotrieno B4, la inhibición de la generación de aniones superóxido de monocitos, la expresión de trombomodulina en las células endoteliales vasculares y la alteración de la actividad plaquetaria . Según Espinosa et al. se notificó defibrotida en el uso de dos pacientes con CAPS. El primer paciente que inicialmente presentó trombocitopenia, proteinuria y necrosis de tejidos blandos de sus dedos tuvo un buen desenlace, pero el segundo que inicialmente presentó insuficiencia renal complicada por trombosis intestinal y cutánea tuvo un desenlace desafortunado que llevó a la muerte. En el estudio del registro CAPS de 280 pacientes, se observó que la recuperación fue más frecuente en los tratados con anticoagulantes, pero dado que la mayoría de los pacientes recibieron terapia combinada, la tasa de recuperación más alta se logró mediante la combinación de CA, CS, además de EP y/o IGIV. La ciclofosfamida en este estudio no demostró mucho beneficio, pero esto probablemente se deba a su uso en los casos más graves de CAPS . Hemos decidido renunciar al uso de ciclofosfamida dada la gravedad de la insuficiencia renal aguda de nuestro paciente y la preocupación por la toxicidad renal de la terapia.
Aunque hemos intentado utilizar anticoagulación en nuestro paciente, hemos observado un TTP significativamente prolongado con el uso de heparina subcutánea no fraccionada. La etiología de dicha respuesta no está clara y la revisión de la literatura no reveló casos similares. Repetir la prueba de LA en el momento reveló el retorno de anticuerpos positivos con delta de 10 segundos. El paciente permaneció con prednisona en ese momento, lo que posiblemente contribuyó a una disminución en el título de anticuerpos a pesar de su recurrencia.
Dada la falta de respuesta de nuestro paciente a la terapia estándar y la incapacidad de anticoagular, nuestra revisión de la literatura reveló cuatro publicaciones en el manejo exitoso de CAPS con uso de eculizumab . El eculizumab está actualmente aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el tratamiento de la hemoglobinuria nocturna paroxística y también ha sido aprobado recientemente por la FDA para el tratamiento del síndrome urémico hemolítico atípico . Nos gustaría actualizar la base de datos bibliográfica de otro reporte de caso de CAPS tratados con eculizumab.
Se han propuesto varios mecanismos para la patogénesis de SPA catastróficas, como mimetismo molecular, infecciones, activación de la microvasculatura del endotelio y oclusiones de vasos pequeños que resultan en SRIS y liberación de citoquinas inflamatorias, productos del complemento (C3, C5) que en combinación con anticuerpos de LPA han llevado a la trombosis característica de CAPS . Aunque los mecanismos subyacentes de la patogénesis de GORRAS sigue desentrañar, muchas teorías han propuesto que la activación incontrolada del sistema del complemento es un factor importante por el cual los anticuerpos aPL inducir la lesión de los tejidos . En modelos de ratón, la APS fue inducida por transferencia pasiva de anticuerpos de aPL-IgG y se encontró que el bloqueo del complemento en C3 mediante el uso de Crry-Ig, un inhibidor exógeno de C3, previno la pérdida fetal, el retraso del crecimiento y la lesión tisular en estos modelos de ratón . Además, en otro estudio de modelos de ratones, se demostró que la interacción C5a-C5aR era un efector crítico de la lesión tisular inducida por anticuerpos de lPA y que la deficiencia de C5aR, el antagonista C5aR y los anticuerpos monoclonales anti-C5 inhibían mediadores y efectores de la lesión tisular y prevenían los efectos nocivos de los anticuerpos de lPA . Otro estudio también demostró que los ratones con deficiencia de C6 tenían agregados plaquetarios y leucocitos marcadamente reducidos y oclusión trombótica. Los animales que fueron nuevamente tratados con anticuerpos anti-C5 impidieron la actividad protrombótica de los anticuerpos anti-C5, lo que respalda el hecho de que el complemento terminal es un implicador patógeno clave en el mecanismo de la trombosis mediada por anticuerpos anti-C5, lo que sugiere que, en última instancia, los anticuerpos anti-C5 podrían ser útiles en el tratamiento de pacientes con CAPS .
Dado que varios estudios han demostrado que la activación del complemento juega un papel clave en la patogénesis de la trombosis mediada por anticuerpos de la lPA, el uso de un inhibidor terminal del complemento eculizumab se ha notificado como una terapia novedosa en pocos informes de casos de síndrome antifosfolípido hasta el momento en la literatura . El primer estudio de caso que reporta el uso de eculizumab para el tratamiento de CAPS reportado por Lonze et al. era de un paciente cuyos CAPS primarios le habían provocado un infarto de hígado, bazo, corazón y riñones. Dado que la función renal del paciente nunca se recuperó, fue remitido para trasplante renal y recibió eculizumab como profilaxis para prevenir la microangiopatía trombótica en CAPS . A continuación, un estudio reportado por Shapira et al. se demostró remisión sostenida en episodios trombóticos recurrentes con tratamiento con eculizumab para > 3 años de un hombre joven con CAPS que había sido resistente a otras intervenciones estándar. Dados estos hallazgos y el resultado beneficioso del uso de eculizumab, se notificó una serie de casos de tres pacientes que recibieron eculizumab después de un trasplante renal con mejoría demostrada de la microangiopatía trombótica debido a la SAF . Curiosamente, una serie de casos de seguimiento de Lonze et al. la OMS informó que el primer reporte de caso de uso de eculizumab para CAPS antes de un trasplante renal se ha observado recientemente en la literatura. Esta serie de casos consistió en tres pacientes con SAF, dos de los cuales también tenían antecedentes de CAPS tratados con anticoagulación sistémica junto con eculizumab. El uso de eculizumab en estos pacientes antes y después del trasplante renal, con un seguimiento medio de 4 meses a 4 años hasta el momento, mostró un resultado satisfactorio de aloinjertos renales funcionales. Estos informes de casos publicados refuerzan de nuevo el hecho de que el eculizumab es un agente prometedor para la prevención de CAPS.
3. Conclusión
La importancia de investigar los inhibidores del complemento para el tratamiento de pacientes con CAPS ciertamente merece atención clínica. Nos gustaría reportar otro caso de manejo exitoso de CAPS con uso de eculizumab, que hasta ahora muestra una recuperación prometedora en una enfermedad mortal conocida. Eculizumab se utilizó en nuestra paciente durante el curso inicial de su enfermedad, sin heparina. Además, es importante también reconocer que la heparina tiene un mecanismo inhibitorio contra la activación del complemento basado en modelos de ratón . El curso exitoso de nuestra paciente durante su presentación inicial podría atribuirse al papel beneficioso del eculizumab y su actividad contra la activación del complemento. Esto ocurrió sin mucho beneficio adicional de la heparina debido a la reacción adversa inicial al medicamento. Con el éxito continuo de la recuperación de nuestro paciente, es importante enfatizar el papel de los inhibidores del complemento como terapia dirigida directa en CAPS. Este informe de caso enfatiza de nuevo la importancia de los inhibidores del complemento, como el eculizumab, para el manejo, tratamiento y prevención futuros de los CAPS.
Conflicto de Intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este documento.
