Una mujer de 49 años de edad acudió a urgencias con quejas de empeoramiento de la disnea durante los dos días anteriores. Informó que sus síntomas habían comenzado gradualmente; sin embargo, en el momento de su presentación, también experimentaba opresión en el pecho, sibilancias ocasionales y tos no productiva. Ella había experimentado síntomas similares en el pasado y obtuvo buenos resultados usando su inhalador de albuterol. Sin embargo, durante el episodio actual, no había tenido la respuesta habitual al tratamiento con inhaladores.

La historia clínica del paciente fue positiva para alergias ambientales, asma y ERGE. Dos semanas antes, se había sometido a dilatación y legrado (D&C) por sangrado disfuncional, sin complicaciones asociadas.

En la historia social, el paciente informó beber de cuatro a seis bebidas con cafeína al día y consumir alcohol moderadamente (de dos a cuatro vasos de vino por semana). No estaba siguiendo un régimen dietético formal. El paciente negó tener antecedentes actuales o pasados de consumo de tabaco y no había viajado recientemente. No tenía antecedentes familiares de enfermedad vascular coronaria.

Sus medicamentos incluían albuterol y desloratadina según fuera necesario, pantoprazol 40 mg / día y drospirenona/etinilestradiol. La paciente dijo que usaba su inhalador de albuterol de cuatro a seis veces al mes, pero con más frecuencia en verano y otoño. Despertares nocturnos debido a síntomas de asma no ocurrieron más de dos veces al mes. Negó antecedentes de exacerbaciones agudas de asma que requerían corticosteroides sistémicos orales. La paciente afirmó que desde su D& C, había estado usando ibuprofeno casi a diario para los cólicos abdominales leves.

Una revisión de los sistemas fue positiva para fatiga leve ya que su D&C. La paciente negó fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, dolor de garganta o tos. Se quejaba de congestión nasal diaria, pero sin drenaje inusual. El paciente negó ortopnea, dolor torácico, palpitaciones o edema periférico, así como náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, hematoquecia o melena. Admitió acidez estomacal diaria durante las dos semanas anteriores, que se alivió un poco con pantoprazol. No había experimentado frecuencia o urgencia urinaria, disuria o hematuria. También negó erupción, prurito, debilidad, parestesias, dolor en las articulaciones o hinchazón.

El examen físico reveló una mujer alerta y orientada que parecía un poco ansiosa, pero no estaba en angustia aguda. Los hallazgos específicos fueron pulso, 110 latidos / min; presión arterial, 138/88 mm Hg; respiraciones, 24 respiraciones/min; temperatura, 97,7°F; saturación de O2, 92% en aire ambiente. Su estatura medía 5’2″ y su peso, 150 lb (IMC, 27.43).

Su conjuntiva se inyectó ligeramente, y las membranas timpánicas estaban intactas bilateralmente con un reflejo de luz; el tabique estaba en la línea media. La mucosa era pálida, pantanosa y húmeda, con drenaje transparente y sin inflamación. La nasofaringe no tenía eritema y las amígdalas parecían normales, aunque se observó una apariencia de adoquines en la faringe posterior. El cuello estaba flexible sin adenopatía.

La frecuencia cardíaca del paciente, 110 latidos/min, era regular sin soplos, rozaduras ni galopadas. En los pulmones, se observó una fase espiratoria prolongada, con sibilancias difusas en la auscultación torácica bilateral. No se observaron retracciones ni uso de músculos accesorios con la respiración. El abdomen era suave, redondeado y no agradable sin organomegalia. Los sonidos intestinales fueron evidentes en los cuatro cuadrantes. La piel del paciente estaba libre de lesiones o erupciones sospechosas. Sus extremidades no tenían edema, y no se notó sensibilidad en la pantorrilla; el signo de Homans fue negativo. Se observaron varices superficiales bilateralmente.

El diagnóstico diferencial superior incluido:

• Asma aguda (factores de riesgo: antecedentes de asma no controlada, como se evidencia por el uso frecuente de albuterol)

• Anemia aguda (factores de riesgo: antecedentes de sangrado uterino disfuncional, D&C)

• Embolia pulmonar (factores de riesgo: cirugía reciente, inicio reciente del uso de anticonceptivos orales).

Los diagnósticos adicionales que se consideran menos probables incluyen:

• Síndrome coronario agudo / IM (posibles causas de opresión torácica, disnea, dispepsia; • Dificultad respiratoria aguda (antecedentes de taquicardia, posible disnea, pero sin diaforesis, cianosis, retracciones, uso de músculos accesorios o crepitaciones pulmonares)

• Neumonía (factores de riesgo: cirugía reciente, posible causa de tos no productiva, pero sin evidencia de fiebre, escalofríos, estertores o dolor pleurítico en el pecho).

La prueba diagnóstica incluyó un ECG de 12 derivaciones para evaluar la arritmia cardíaca o lesión; en él se observó taquicardia, con una frecuencia regular de 106 latidos / min. La radiografía de tórax del paciente dio resultados normales.

Las pruebas de laboratorio incluyeron un recuento sanguíneo completo para detectar anemia e infección. Los resultados incluyeron un recuento de glóbulos blancos de 8.200 / ml (rango normal, 4.500 a 11.000/mL); hematocrito, 38,2% (rango normal para mujeres, 36,1% a 44,3%); hemoglobina, 13,1 g/dL (normal para mujeres, 12,1 a 15,1 g/dL). Se realizó un panel metabólico completo para evaluar los niveles de electrolitos y la función renal y hepática; los hallazgos fueron normales. Los resultados de un ensayo de dímero D, que se obtuvo para excluir la embolia pulmonar1, fueron normales a 0,5 mg/L (rango, 0,4 a 1,4 mg / L).