Tomar una historia clínica cuidadosa necesaria para distinguir el origen de la diplopía.
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Una queja de visión doble después de la cirugía de cataratas puede ser inquietante no solo para los pacientes, sino también para sus médicos, que tienen que encontrar la causa raíz del síntoma.
En Hawaii 2004: The Royal Hawaiian Eye Meeting, Mitchell B. Strominger, MD, señaló que típicamente ve alrededor de tres o cuatro casos de diplopía post-extracción de cataracto cada semana. Las estimaciones en la literatura sitúan la tasa de complicación en el 10% de las cirugías de cataratas, o lo que resultaría ser unos 100,000 casos cada año, dijo.
«Lo más importante es la sorpresa después de la cirugía de cataratas», dijo. «Si no hablas con tus pacientes al respecto, puede ser realmente angustioso y, a veces, puede llevar a problemas litigiosos.»
Tomar una historia clínica cuidadosa puede ayudar a distinguir la diplopía inducida quirúrgicamente de una afección existente que puede no haberse realizado a medida que progresaba la opacidad del cristalino.
«Siento que la visión doble en adultos es neuro-oftálmica hasta que se demuestre lo contrario, porque esos son los problemas realmente graves», dijo el Dr. Strominger en la reunión.
Características distintivas
Los problemas neurológicos o miogénicos tienden a ser de naturaleza parética, mientras que, en problemas más comunes (como enfermedad tiroidea, traumatismo orbital o cirugía), el movimiento ocular es más restringido. Pruebas simples de ducción forzada y generación forzada pueden ayudar a distinguir un tipo del otro, dijo el Dr. Strominger.
Citó un estudio en el American Orthoptic Journal que encontró que los trastornos sistémicos no reconocidos, como la parálisis del cuarto nervio, la orbitopatía tiroidea, la enfermedad de Parkinson o el accidente cerebrovascular, representaron aproximadamente un tercio de los casos de diplopía de extracción de cataracto en una población de 23 pacientes.
«La historia clínica es realmente importante», dijo el Dr. Strominger. «Descartar neuropatía óptica compresiva. Compruebe la agudeza visual, el color, el examen de la pupila y observe sus campos visuales.»
Diplopía en estrabismo
Otro tercio de los casos en el estudio resultó de una pérdida de fusión en pacientes con estrabismo. Según el Dr. Strominger, estos pacientes pueden desarrollar dominancia ocular inversa cuando su ojo estrabísmico se convierte en el dominante.
«Lo que sucede es que la catarata es peor en el ojo estrabísmico. Así que sacas esa catarata y ahora, de repente, ese ojo es tu ojo que mejor ve, y estás empezando a usar ese ojo que era tu ojo no dominante ahora como tu ojo dominante, y estás desplazando todo tu escotoma fuera del centro», dijo.
Señaló que una posible solución sería una extracción bilateral de cataratas, que restauraría 20/20 y permitiría al paciente cambiar la dominancia hacia el ojo más fuerte.
Lesiones musculares
La tercera parte final de los pacientes del estudio había adquirido visión doble durante el procedimiento de extracción de cataratas en sí. La diplopía puede resultar cuando los músculos rectos superior o inferior se lesionan ya sea por la sutura de brida o por la aguja anestésica, dijo el Dr. Strominger.
Observó que estos pacientes típicamente presentan una desviación vertical de menos de 4 DD, y que la lesión a veces es evidente para el cirujano intraoperatorio; el músculo podría hincharse, por ejemplo, si se lacera un vaso ciliar.
Citó un estudio en el que Capo y sus colegas analizaron a 28 pacientes con diplopía vertical que no podía explicarse por ninguna condición sistémica o funcional existente.
Sus resultados mostraron que el 89% de los pacientes tenían músculos hiperactivos o restrictivos debido a una lesión intraoperatoria. Los pacientes tenían la misma probabilidad de tener un recto inferior que una lesión muscular del recto superior, dijo.
Colocación de agujas
En 21 pacientes donde los investigadores pudieron determinar el método de administración de anestesia, los bloqueos peribulbar y retrobulbar fueron igualmente comunes, dijo el Dr. Strominger. Sin embargo, cuando los pacientes recibieron anestesia peribulbar, tenían 4,8 veces más probabilidades de tener una lesión muscular inferior en lugar de superior.
A continuación, los investigadores realizaron inyecciones de retrobulbar en los ojos de los cadáveres para determinar cómo se causaron las lesiones.
«Descubrieron que los músculos superior e inferior podían lesionarse con una aguja de 1,5 pulgadas, y que era posible alcanzar el músculo recto superior desde el área inferotemporal sin cortar o lesionar el nervio óptico», dijo. «Por lo tanto, los efectos secundarios de la anestesia retrobulbar pueden ser múltiples.»
Prevención, tratamiento
Estos efectos secundarios incluyen lesión directa al suministro vascular o al nervio, restricción del músculo recto inferior o paresia del músculo recto superior, señaló. Los antibióticos en sí también pueden ser miotóxicos, causando respuestas inflamatorias temporales o permanentes, agregó.
«Entonces, ¿cómo se evita esto? Bueno, podrías usar anestesia de subtenón con una cánula roma. Podría hacer anestesia tópica, o podría avoid evitar la inyección de antibióticos cuando haga sus inyecciones subconjuntivales sobre el músculo recto inferior», dijo el Dr. Strominger, dijo.
Para diplopía de menos de 6 
D, el Dr. Strominger señaló que normalmente muele o coloca un prisma a presión en las gafas del paciente. Si los prismas no logran corregir el problema, entonces sugiere cirugía, o más raramente, un parche de oclusión o lentes de contacto, dijo.
Para su información:
- Puede comunicarse con Mitchell B. Strominger, MD, en el Departamento de Oftalmología, New England Medical Center, 750 Washington St. #450, Boston, MA 02111; 617-636-6769; fax: 617-636-3305; correo electrónico: [email protected].
Referencia:
- Capo H, Roth E, et al. Estrabismo vertical después de cirugía de cataratas. Oftalmología. 1996;103:1521-2.
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