Las enfermedades de la columna vertebral se han vuelto más comunes debido al envejecimiento de la población. La degeneración de los discos y cuerpos vertebrales es un hallazgo común; las lesiones cervicales detectadas por resonancia magnética afectan la médula espinal en el 26 por ciento de los pacientes asintomáticos de edad avanzada. La degeneración cervical puede llevar a estenosis cervical, que puede causar deterioro neurológico progresivo. Algunos pacientes permanecen estáticos en sus síntomas, mientras que otros desarrollan una discapacidad progresiva que requiere cirugía. Incluso con la cirugía, los resultados son impredecibles y la discapacidad neurológica continúa. Este artículo revisa las tendencias actuales en el diagnóstico y tratamiento de la mielopatía cervical, así como la clasificación de la discapacidad en pacientes que reciben tratamiento.

ESTUDIO DE CASO

Una mujer de 62 años presentó la queja principal de debilidad y dolor en la extremidad superior derecha. La debilidad comenzó seis meses antes de la presentación y se localizó inicialmente en el brazo derecho. No había antecedentes de trauma o levantamiento de pesas. Primero notó debilidad al abrir un frasco y luego progresó a dificultad para escribir. La debilidad era progresiva y luego se acompañaba de entumecimiento y hormigueo en la mano derecha. Cuatro semanas antes de la presentación, el paciente comenzó a experimentar dolor de cuello con radiación en el brazo y la mano derechos. No hubo cambios intestinales ni en la vejiga. Sus enfermedades médicas incluían diabetes, asma e hipertensión. El examen físico demostró una mujer de 62 años de edad bien desarrollada que estaba en sufrimiento leve debido al dolor en el cuello derecho y el dolor en el brazo. Los movimientos de su cuello estaban limitados en flexión y extensión. Dolor irradiado al hombro y brazo derecho con movimientos de extensión del cuello. Su bíceps derecho, extensores de muñeca y extensores de dedos fueron clasificados en -4 / 5. Su agarre era débil en el lado derecho. Sus flexores de dedos y abductores fueron clasificados 4/5. La sensación disminuyó a lo largo del lado radial del antebrazo y el pulgar. El cartel de Hoffman estaba ausente. Una resonancia magnética de la columna cervical (Fig. 1) estenosis demostrada de la columna cervical a nivel C5-6 debido a una combinación de hernia discal anterior y pinzamiento óseo posterior que se combinan para estrechar el canal. La vista axial muestra el aplanamiento del cordón cervical. En la revisión de estos hallazgos, así como en el examen físico, se aconsejó al paciente la cirugía anterior. Se sometió a una corpectomía C-6 con discectomía a los niveles C5-6 y C6-7 con fijación de jaula y placa para estabilizar la columna vertebral (Fig. 2). La debilidad de la paciente mejoró después de la operación y su dolor se resolvió.

DISCUSIÓN

Muchos pacientes y proveedores piensan que el dolor de cuello es una parte «normal» del envejecimiento, pero la vigilancia del profesional es clave para identificar la mielopatía y diferenciarla de otras causas de dolor de cuello, incluida la artritis. La inclusión del término «espondilótica» en la mielopatía «espondilótica cervical» refleja el hecho de que la mielopatía, o disfunción de la médula espinal, a menudo está asociada y causada por los cambios osteoartríticos normales de la columna axial que acompañan al envejecimiento normal.6 Esta mielopatía se puede dividir en cinco síndromes relacionados según la ubicación de la patología dentro de la columna cervical (lateral, medial, combinada, vascular y anterior).9 Los cinco tipos comparten síntomas o signos clínicos y evidencia radiográfica de compresión de la médula espinal.

La primera mielopatía cervical lateral se caracteriza por síntomas predominantemente de raíz nerviosa (por ejemplo, dolor radicular o déficits neurológicos unilaterales). La segunda, mielopatía cervical medial, se caracteriza por síntomas del tracto largo y con frecuencia evita las extremidades superiores, ya que estas fibras nerviosas generalmente se localizan más lejos de la línea media. Sin embargo, con mayor frecuencia, el cuadro clínico tiene elementos de tipo lateral y medial y se conoce como mielopatía cervical combinada (el tercer tipo). Un cuarto síndrome, la radiculopatía cervical vascular, puede no mostrar ningún patrón claro y se cree que es el resultado de isquemia de la médula espinal. Este tipo es menos común. El síndrome anterior, que consiste en debilidad indolora en las extremidades superiores sin síntomas acompañantes en las extremidades inferiores, es el quinto tipo de mielopatía cervical.9

La presentación clínica de los pacientes con espondilosis cervical con estenosis y compresión medular puede variar. Los pacientes pueden tener grados profundos de compresión de la médula espinal en la resonancia magnética con síntomas mínimos o nulos, mientras que otros se vuelven profundamente sintomáticos con grados de patología mucho más bajos. Las parestesias son comunes, generalmente en un patrón global no dérmico en ambas extremidades superiores. Los cambios sutiles en la marcha y el equilibrio a menudo preceden a la debilidad clínicamente obvia. A medida que la afección progresa, los pacientes notarán deficiencias en el control de la motricidad fina. Manipulación de instrumentos de escritura y lucha con aspectos del cuidado personal (aseo personal, cuidado dental, apósito, etc.).) se hacen evidentes. Los pacientes con mielopatía cervical por lo general tienen un mayor compromiso de los grupos motores proximales de las piernas, mientras que aquellos con estenosis lumbar sufren más debilidad de los grupos musculares más distales. La mayoría de los pacientes presentarán dolor de cuello de moderado a severo; aproximadamente el 15 por ciento de los pacientes carecen de síntomas dolorosos.10

Una historia clínica completa llevará al médico a sospechar el diagnóstico. Las preguntas sobre el inicio de los síntomas son muy importantes porque la afección se desarrolla lentamente. Puede ser un intervalo de años antes de que el paciente busca ayuda médica. Los primeros síntomas pueden incluir falta de equilibrio y alteración de la marcha. Las sensaciones de «descarga eléctrica» en los brazos y las piernas pueden ocurrir cuando el cuello está flexionado o extendido. Debilidad en las manos y alteraciones en la escritura son hallazgos tardíos. La disfunción intestinal y vesical puede no ser una queja común, pero debe abordarse en la historia clínica del paciente.

En el examen físico, los pacientes generalmente tienen evidencia de déficits de neuronas motoras superiores e inferiores. Se encuentra una sutil pérdida de movimiento fino en los dedos y inestabilidad de la marcha en tándem. Puede haber hiperreflexia y clonus en las extremidades inferiores. El médico vigilante debe evaluar al paciente en busca de signos del tracto largo, incluida la respuesta plantar anormal y la presencia del reflejo de Hoffman en las manos. Un reflejo radial invertido puede estar presente. El reflejo de Hoffman debe describirse como «presente» o «ausente» en lugar de «positivo» o «negativo».»El reflejo radial invertido se evalúa provocando el reflejo braquiorradial y observando la respuesta de los dedos ipsilaterales. Este reflejo también se caracteriza como presente si el reflejo braquiorradial es hipoactivo y los dedos se flexionan ligeramente con cada toque del martillo reflejo.2 Ninguna de estas pruebas es confiable para hacer el diagnóstico por sí sola, la sensibilidad puede ser tan baja como el 58 por ciento.12

Las pruebas de destreza manual también están indicadas cuando se busca una posible mielopatía cervical. Se puede realizar la prueba de agarre y liberación. Un paciente normal debe ser capaz de agarrar y soltar su mano aproximadamente 25-30 veces en 15 segundos. Los pacientes que luchan con esta prueba también pueden tener una pérdida de fuerza motora, cambios sensoriales, desgaste de los músculos intrínsecos y espasticidad, una constelación de signos que comúnmente se describe como «mano de mielopatía».»Además, se pueden realizar pruebas sensoriales y vibratorias, y los pacientes con mielopatía cervical a menudo serán hiperrefléxicos en las extremidades superiores e inferiores.3

La evaluación radiográfica de la paciente con sospecha de mielopatía cervical es apropiada, y comienza con la PA y la radiografía lateral lisa. Hallazgos como el estrechamiento del espacio discal, la artrosis de las articulaciones facetarias, los espolones óseos, la osificación del ligamento longitudinal posterior (OPLL) y la deformidad cifótica son todos indicativos (pero no diagnósticos independientes) de mielopatía cervical. También se indican radiografías de flexión / extensión, especialmente si no se observa estenosis significativa en películas estáticas, ya que puede haber estenosis dinámica que solo se revelará en los extremos del movimiento normal. Esto es especialmente probable en pacientes que tienen una movilidad reducida en varios niveles contiguos debido a cambios espondilóticos rígidos, ya que los segmentos afectados menos rígidos restantes se verán obligados a compensar con una mayor movilidad (y quizás, compresión de la médula espinal). Además, la comparación de las radiografías de pie con las obtenidas mientras se está sentado a menudo puede proporcionar información importante sobre la estabilidad y el movimiento de la columna cervical bajo carga fisiológica.

La RMN es la mejor modalidad para evaluar la estenosis espinal y el daño a la médula espinal. El estrechamiento del canal espinal por hueso o tejido blando se observa mejor en las imágenes sagital y axial. Las hernias de disco, la hipertrofia del ligamento y el sobrecrecimiento facetario son hallazgos importantes evidentes en la RMN. La medición del canal espinal también se puede realizar para diagnosticar el estrechamiento congénito. Los cambios de señal de baja intensidad en la RM ponderada T-1 y los cambios de alta intensidad en la RM ponderada T-2 se observan comúnmente en los casos de mielopatía cervical. Hasta la fecha, los investigadores han supuesto que estos cambios podrían reflejar la destrucción de tejidos, como la mielomalacia o la gliosis, debido a la compresión de la médula espinal a largo plazo. Actualmente, se cree que los cambios de señal de alta intensidad en las imágenes T-2 indican edema y gliosis (que pueden ser reversibles), mientras que los cambios de señal de baja intensidad en las imágenes T-1 representan mielomalacia y necrosis (generalmente irreversibles).20

GESTIÓN

el Tratamiento de la mielopatía cervical debe basarse en el conocimiento de la historia natural de la enfermedad. El pronóstico para los pacientes con esta condición puede ser variable, ya que la condición neurológica de algunos pacientes permanece estática durante años y otros experimentan un deterioro lento. Los estudios de Lees y Turner21 y Clarke y Robinson5 describieron el deterioro lento de la función neurológica seguido de períodos de inactividad. En muy raras ocasiones se produjo una progresión rápida de la sintomatología. Se ha informado que el 75 por ciento de sus pacientes experimentaron empeoramiento episódico con deterioro neurológico de su condición. Alrededor del cinco por ciento de sus pacientes tuvieron un rápido deterioro de la función neurológica. Barnes y Saunders2 informaron que la mayoría de sus pacientes permanecieron estables durante años, con mayor deterioro prevalente en las mujeres. Con esto en mente, la presentación del paciente y los exámenes neurológicos deben ayudar a guiar la recomendación del médico para el tratamiento. Se ha observado una correlación estadísticamente significativa entre el resultado quirúrgico y la duración de la historia clínica de un paciente.

Por lo tanto, el tratamiento se basa en los síntomas que presenta el paciente y la progresión de la afección. El tratamiento no quirúrgico puede ser eficaz en algunos pacientes con síntomas leves que no se ven afectados por su afección. Su tratamiento se centrará en la educación sobre la enfermedad y los métodos conductuales para prevenir lesiones. Un estudio prospectivo de Kadanka15 ha demostrado que los pacientes con mielopatía cervical leve pueden no progresar. Cuarenta y ocho pacientes con mielopatía cervical leve fueron aleatorizados a tratamiento quirúrgico o no quirúrgico. En el segundo año de seguimiento, la mejoría funcional de los pacientes que recibieron cirugía no fue estadísticamente mejor que la de los pacientes que recibieron tratamiento no quirúrgico. Los pacientes con inestabilidad leve de la marcha pueden recibir ayuda con terapia con énfasis en la prevención de caídas y el entrenamiento del equilibrio. El tratamiento conservador ha tenido éxito en la prevención de la progresión en hasta el 70 por ciento de los pacientes y el 30 por ciento restante requirió cirugía.

Los pacientes que han mostrado deterioro de su condición y mala respuesta a la atención conservadora caerán en la categoría quirúrgica. Generalmente se acepta que los déficits neurológicos progresivos con debilidad, inestabilidad significativa de la marcha y disfunción intestinal y vesical requieren cirugía. Es necesario llevar a cabo una discusión franca sobre la relación riesgo-beneficio de la cirugía con el paciente. Los resultados de la cirugía en esta población son difíciles de predecir. Sampath notificó una comparación prospectiva, multicéntrica, no aleatorizada, a corto plazo del tratamiento quirúrgico y no quirúrgico para la mielopatía cervical.23 En un seguimiento medio de 11 meses, los pacientes tratados sin intervención quirúrgica presentan un empeoramiento significativo de su capacidad para realizar actividades de la vida diaria. Una revisión Cochran11 de ensayos controlados aleatorizados sobre el papel de la cirugía en la mielopatía cervical leve concluyó que los resultados iniciales de la cirugía fueron superiores al tratamiento no quirúrgico en términos de dolor, debilidad y pérdida sensorial. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas al año. En general, los datos de los ensayos revisados fueron inadecuados para definir la función del tratamiento quirúrgico en el MCE. Los pacientes con un área transversal más grande del cordón umbilical, los pacientes más jóvenes y aquellos con una duración más corta de los síntomas tienen un mejor pronóstico con la cirugía.

Una vez que se ha decidido la cirugía, el papel de la patoanatomía de la espondilosis cervical guiará al cirujano en el tipo de procedimiento que se requiere. La condición comienza con el deterioro del disco intervertebral, lo que resulta en una hiperostosis reactiva de los cuerpos vertebrales. Estos espolones pueden proyectarse en el canal espinal y reducir el espacio disponible para la médula espinal. Un canal estrecho de desarrollo puede ser más susceptible al pinzamiento del cordón. Otros factores incluyen herniación de los discos vertebrales, osificación del ligamento longitudinal posterior, agrandamiento de los procesos no covertebrales y engrosamiento del ligamento flavum.

Los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la mielopatía cervical se pueden dividir en procedimientos anteriores y posteriores. El abordaje anterior se recomienda cuando la mielopatía es causada por compresión anterior en uno o dos niveles. Este tipo de procedimiento elimina el disco ofensivo, los osteofitos o el ligamento posterior osificado para descomprimir el canal espinal desde el frente. Injerto óseo el espacio entre las vértebras establece la estabilidad de la columna vertebral y corrige cualquier mal alineamiento en el momento de la cirugía. Las series clínicas de Smith y Robinson y Cloward5 han demostrado artrodesis exitosa en más del 90 por ciento de los pacientes. Kadoya et al.16 demostró que la extracción de osteofitos se podía realizar de forma segura en su serie de 43 pacientes con mielopatía que se sometieron a descompresión utilizando un microscopio. Las complicaciones son generalmente bajas, pero el cirujano debe estar atento al colapso y extrusión del injerto. La no unión puede ocurrir con múltiples niveles de fusión (más de tres). Los espaciadores intersomáticos sintéticos y la aplicación de fijación de placas a los cuerpos vertebrales de la columna vertebral han disminuido la incidencia de complicaciones del injerto y pseudoartrosis.

Los pacientes que demuestran principalmente compresión dorsal del canal espinal debido a ligamentum flavum en plegado, estenosis del desarrollo e hipertrofia facetaria son los más adecuados para un procedimiento posterior. Estos incluyen una laminectomía, una laminoplastia o, para aquellos que demuestran inestabilidad de la columna vertebral, una laminectomía y fusión. En general, Kaptain17 ha informado de buenos a excelentes resultados en el 40-85 por ciento de los pacientes después de la laminectomía. Estos procedimientos descomprimen el canal espinal bajo visualización directa con eliminación de la arquitectura ósea posterior, incluida la lámina y el ligamento. La extracción de una parte de la articulación facetaria también se puede hacer para abrir el foramen neural. La laminoplastia es una técnica más nueva que conserva una parte de la lámina posterior en un tipo de procedimiento de bisagra. Reconfigurar el arco óseo posterior aumenta el área del canal espinal. Estudios radiográficos y anatómicos, Edwards8 han demostrado la capacidad de la laminoplastia para expandir el área de la sección transversal del canal y descomprimir la médula espinal. Esto también permite volver a unir los músculos a la columna vertebral para permitir la preservación de la alineación. Estos procedimientos posteriores se recomiendan solo si el paciente tiene una alineación espinal recta o lordótica preoperatoria. No se ha establecido la superioridad de un procedimiento sobre el otro. Con este procedimiento se debe evitar la cifosis después de la laminectomía.

Los procedimientos de laminectomía y fusión permiten al cirujano acercarse a la columna vertebral posteriormente sin la preocupación de desarrollar inestabilidad postoperatoria o cifosis. El recubrimiento posterior de la columna vertebral en el momento de la cirugía preserva la postura lordótica de la columna vertebral y previene la inestabilidad segmentaria postoperatoria, Kumar.19 La fusión también permite una laminectomía más expansiva y descompresión foraminal. Las limitaciones del procedimiento se relacionan con el establecimiento de una fusión estable, la no unión, la falla del hardware, la degeneración del segmento adyacente y la incomodidad del sitio donante.

RESULTADOS

La mielopatía cervical, ya sea tratada de forma conservadora o quirúrgica, puede provocar algún grado de deterioro. En la literatura médica, los pacientes y sus afecciones a menudo se examinan y evalúan en grados de discapacidad, impedimento y discapacidad.

Cuando se plantea la discusión sobre la discapacidad, el contexto en el que se utiliza a menudo es el descrito por la Organización Mundial de la Salud (OMS). La discapacidad es una limitación en la actividad o restricción secundaria a la discapacidad. El deterioro es cualquier pérdida o anomalía en la función fisiológica o anatómica. Si alguien con mielopatía cervical tuviera una alteración significativa del equilibrio y la marcha, la deambulación de ese paciente se vería afectada. Por el contrario, el término discapacidad se refiere a una desventaja debida a la deficiencia o discapacidad, que impide a esa persona completar tareas y/o actividades de la vida diaria.4

Los resultados del tratamiento pueden variar. Si los síntomas son estables y no progresan, se debe considerar un tratamiento conservador y un programa de tratamiento. En los casos progresivos más graves, la intervención quirúrgica ha demostrado mejorar los síntomas.18 En el corto plazo del tratamiento quirúrgico y en el punto de seguimiento de 5 años, se demostró que el 70 por ciento de los pacientes demostraron «mejoras valiosas» después de completar la cirugía.1 En un estudio a largo plazo realizado por Kadanka15, no se observaron diferencias significativas entre el progreso del grupo quirúrgico y los grupos controlados de forma conservadora. El estudio analizó dos grupos de pacientes con mielopatía cervical y los siguió durante un período de 10 años.15

Se documentaron y utilizaron varios abordajes para demostrar el deterioro relacionado con la mielopatía cervical, el tratamiento y la progresión. La gravedad de la mielopatía cervical a menudo se ha examinado con la Escala de la Asociación Ortopédica Japonesa (JOA) y la Escala de Nurick.14 Ambas escalas evalúan la función de la deambulación, el control del esfínter y la sensibilidad en relación específicamente con el paciente con mielopatía cervical.7 La escala de Nurick analiza la marcha y la deambulación y califica la disfunción del paciente con la deambulación y su capacidad para ser empleada.22 La JOA es una escala que observa las funciones de las extremidades, junto con el control sensorial y del intestino/vejiga.13

El JOA se ha utilizado como plantilla para varias otras escalas con una ligera modificación o adición de otros componentes al examen. Estos incluyen cosas como la función motora, las actividades de la vida diaria (ADLS, por sus siglas en inglés). Además, el Índice de Discapacidad del Cuello y el Índice de Discapacidad de Mielopatía se han desarrollado para ayudar a los pacientes con mielopatía cervical a evaluar la función y el progreso.1 Recientemente se ha desarrollado el Formulario Corto-36, que tiene en cuenta tanto la función como las mejoras en la calidad de vida. Sin embargo, ninguna de las escalas de resultados antes mencionadas evalúa la depresión o la ansiedad asociadas con el diagnóstico o el tratamiento.

Con respecto a los resultados del manejo conservador y quirúrgico, no se ha demostrado que haya datos claros que demuestren beneficios abrumadores de uno sobre el otro. En aquellos casos que tienen progresión de síntomas mielopáticos cervicales, la intervención quirúrgica es crucial. Aquellos que están estables pueden tener la opción de un manejo conservador o quirúrgico. La mayoría de los datos y estudios a corto plazo demuestran una mejora en la función y la calidad de vida. Sin embargo, más allá de la marca de 10 años, no existe una diferencia clara en la mejoría entre los pacientes tratados quirúrgicamente y no quirúrgicamente.

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