SIR—Masaje de seno carotídeo (CSM) es una herramienta de diagnóstico útil en la investigación de caídas inexplicables y síncope . A pesar del mayor uso de MSC, persisten las preocupaciones con respecto a su seguridad, especialmente en pacientes de edad avanzada. La principal preocupación se relaciona con el desarrollo de eventos neurológicos secundarios al MCE. La probabilidad de realizar MSC sobre arterias carótidas ateromatosas es mayor en pacientes de edad avanzada con un mayor riesgo teórico de precipitar un evento anóxico o cambios hemodinámicos profundos suficientes para causar un déficit neurológico permanente.

Hasta la fecha, cuatro estudios principales han revisado la incidencia de complicaciones neurológicas después de la MCE. Las tasas de complicaciones neurológicas notificadas variaron de 0,17 a 1,0% . Las complicaciones cardíacas, incluidas las arritmias ventriculares y auriculares, se han descrito anteriormente solo en raras ocasiones. Solo se dispone de datos sobre complicaciones de la MCE de tres centros en todo el mundo, con un 79,5% de estos pacientes procedentes de dos centros. No está claro si las tasas de complicaciones de la MCE observadas en estos centros son comparables con las encontradas en otros lugares.

Tampoco está claro si las diferencias en los factores de riesgo del paciente explican la variación aparente de 5 a 6 veces en las tasas de complicaciones descritas en estos estudios. Este conocimiento es importante para que los médicos proporcionen información significativa a sus pacientes y obtengan el consentimiento informado para el procedimiento.

Los datos informatizados de los estudios de MSC realizados en el King’s College Hospital (KCH) (Londres, Reino Unido) y el Mid-Western Regional Hospital (MWRH) (Limerick, Irlanda) se recopilaron prospectivamente de agosto de 1995 a marzo de 2004 y de enero de 1998 a marzo de 2004, respectivamente. En ambas bases de datos existía un campo específico para que los operadores registraran las complicaciones derivadas del MSC a medida que se producían. La ausencia de complicaciones no se documentó específicamente en la base de datos de KCH. Los datos de ambas bases de datos se recopilaron en una sola hoja de cálculo de Excel y el autor los analizó posteriormente.

Los pacientes fueron derivados de una amplia variedad de fuentes, incluidos los consultores del hospital, los departamentos de Accidentes y Emergencias, así como los médicos generales. Las indicaciones de MCR fueron caídas recurrentes inexplicables o síncope, junto con la sospecha clínica de que el síndrome del seno carotídeo puede ser el diagnóstico subyacente. Las contraindicaciones para el MSC fueron la presencia de un soplo carotídeo, una estenosis carotídea conocida >50%, antecedentes de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular en los 3 meses anteriores o antecedentes de arritmias ventriculares o bradiarritmias sintomáticas . Todos los pacientes dieron su consentimiento informado antes de la MCE.

Se aplicó masaje longitudinal durante 5 s sobre el punto de impulso carotídeo máximo en la arteria carótida derecha y luego en la izquierda. Se permitió un mínimo de 30 s entre estímulos. Los pacientes tenían MCE en decúbito supino y luego erecto (utilizando una mesa basculante asistida por placa de pie motorizada) con monitorización continua de la presión arterial latido a latido (fotopletismografía digital de la arteria) y la frecuencia cardíaca (electrocardiograma de superficie) durante todo el procedimiento. Los dispositivos utilizados incluyeron Portapres y Finometer (Instrumentos Médicos FMS, Ámsterdam, Países Bajos). No se realizó MCR en posición vertical si se demostró un cambio hemodinámico clínicamente significativo en posición supina.

Una complicación neurológica se definió como un ictus o un ataque isquémico transitorio (AIT). Se definió complicación cardíaca como cualquier episodio de taquicardia supraventricular, taquicardia ventricular o fibrilación ventricular sostenida o no sostenida. Se registraron la edad, el sexo, el diagnóstico y los resultados adversos. Los pacientes en los que se produjeron complicaciones fueron ingresados para una evaluación adicional o dados de alta y seguidos en pacientes ambulatorios según lo indicado clínicamente. Mediante una búsqueda electrónica de la literatura médica, se analizaron los datos publicados anteriormente relativos a la seguridad de la MSC y se compararon con los nuestros (Tabla 1).

La comparación de la edad media entre KCH y MWRH con las otras series se realizó con pruebas t de una muestra, tomando las series como poblaciones normativas.

Los datos comparativos entre nuestro estudio y las series publicadas anteriormente se resumen en la Tabla 1. En KCH, se produjeron complicaciones neurológicas en dos pacientes con una tasa de complicaciones del 0,17% (Tabla 1). Un paciente tenía un AIT (Territorio de Circulación Anterior Parcial) con disfasia expresiva, debilidad del nervio facial derecho y desorientación en todo momento, que se resolvió completamente en una hora. Otro paciente sufrió un ictus (infarto de circulación anterior parcial) con confusión, disfasia y debilidad leve del lado derecho, que se resolvió aparte de la pérdida residual de la función motora fina de la mano derecha. Una tomografía computarizada del cerebro de este paciente reveló solo enfermedad de vasos pequeños. El Doppler carotídeo reveló placa heterogénea con estenosis del 50% tanto en el bulbo carotídeo como en la arteria carótida interna del lado izquierdo. Por lo tanto, la incidencia fue del 0,17% por paciente investigado. No hubo complicaciones cardíacas.

En el MWRH, un paciente sufrió un accidente cerebrovascular lacunar con hemiparesia del lado izquierdo que se resolvió aparte de una debilidad residual en el miembro superior izquierdo. Una resonancia magnética del cerebro reveló múltiples infartos maduros. Otra afasia nominal (territorio de circulación anterior parcial) se desarrolló dentro de las 24 h de la MCE y fue persistente más allá de las 24 h. Una tomografía computarizada posterior del cerebro reveló únicamente cambios atróficos, sin evidencia de infarto. Otro paciente desarrolló disartria al inclinarse en posición vertical después de MCE en decúbito supino. Esto se resolvió completamente en cuestión de minutos. No se realizaron estudios Doppler carotídeo en ninguno de estos pacientes. La incidencia de complicaciones neurológicas fue del 0,25% por paciente investigado. Hubo dos complicaciones cardíacas. Ambos pacientes desarrollaron episodios cortos no sostenidos de taquicardia ventricular. Por lo tanto, la incidencia de complicaciones cardíacas fue del 0,17% por paciente estudiado.

La incidencia de complicaciones neurológicas y cardíacas por paciente estudiado en ambos centros combinados fue de 0,21 y 0,08% respectivamente. La tasa combinada de déficits neurológicos persistentes fue del 0,13%.

Este estudio, que hasta donde sabemos es la segunda serie más grande reportada, reafirma la seguridad del MSC. La edad media de nuestra población de pacientes fue mayor que la de los estudios publicados previamente (Tabla 1) para los que se incluyó la edad media de los pacientes. A pesar de ello, no hubo aumento de la tasa de complicaciones neurológicas.

Los datos demográficos comparativos y de tasa de complicaciones entre los dos centros de estudio y las series publicadas anteriormente fueron en general similares, con la excepción de una serie que mostró una tasa de complicaciones aparentemente más alta. Las diferencias en las tasas de complicaciones entre los estudios publicados pueden explicarse en parte por patrones de reclutamiento heterogéneos o técnicas variables de MSC empleadas por múltiples investigadores en diferentes centros. Es probable que esto ocurriera especialmente antes de la publicación del Protocolo de Newcastle en 2000 . También pueden haber contribuido los diferentes perfiles de edad y comorbilidad, así como el análisis retrospectivo versus prospectivo de los datos.

Curiosamente, Puggioni et al. no excluyó a los pacientes de MCR en base a los bruits carotídeos. Tampoco se realizaron estudios Doppler carotídeo de forma rutinaria antes de la MCE. Sin embargo, la tasa de complicaciones no fue superior a la mostrada en datos publicados previamente. También se diferenció de los otros estudios en que el MSC se realizó durante 10 s en lugar de los 5 s estándar recomendados actualmente por el protocolo de Newcastle. Esto no parece aumentar la tasa de complicaciones (Tabla 1). Sin embargo, la naturaleza retrospectiva de este estudio puede haber subestimado la verdadera tasa de complicaciones. Si bien se hizo todo lo posible para garantizar la precisión de nuestros resultados, reconocemos el potencial de error metodológico en nuestro estudio, particularmente en el subregistro de complicaciones. Es posible que no todas las complicaciones hayan sido registradas prospectivamente por operadores individuales a medida que ocurrieron. También pueden haberse producido errores cuando los datos de los dos centros fueron recopilados en una base de datos unificada por un solo investigador.

Richardson et al. se encontró una tasa de complicaciones neurológicas más alta que en los otros estudios. Sin embargo, las tasas de complicaciones neurológicas persistentes fueron similares en su estudio y en el nuestro, -0,1 y 0,13%, respectivamente. Una definición inconsistente entre la serie de lo que en realidad constituye una complicación neurológica puede explicar en parte esto. No estaríamos de acuerdo con la adopción de su definición , según la cual una complicación neurológica se define como «cualquier síntoma o signo relacionado con el sistema nervioso central o periférico», ya que esto puede no diferenciar adecuadamente los síntomas pre-síncope y síncope de los accidentes cerebrovasculares y los AIT. Es posible que la amplia definición dada para complicaciones neurológicas por Richardson et al. condujo a una tasa artificialmente alta en comparación con otros estudios.

Nuestra serie es la única serie grande de la literatura publicada que conocemos que describe las complicaciones cardíacas después de la MCE. Las razones de esto no están claras. El subregistro de complicaciones cardíacas en estudios previos es una posibilidad. Las comorbilidades y los medicamentos prescritos de los dos pacientes que sufrieron complicaciones cardíacas en este estudio se describen en la Tabla 2. Es interesante, aunque tal vez no sea sorprendente, observar que ambos pacientes tenían una enfermedad cardíaca preexistente. Si bien la tasa de complicaciones pequeñas de este estudio impide la identificación de factores de riesgo, puede ser que la comorbilidad cardiovascular significativa sea un factor de riesgo para complicaciones cardiovasculares por MCE.

Este estudio proporciona evidencia adicional de que la CSM se asocia con un bajo riesgo de problemas cardíacos o complicaciones neurológicas, incluso en una población de más edad. Los datos de las tasas de complicaciones neurológicas son comparables con estudios publicados anteriormente. Es más probable que las diferencias aparentes en las tasas de complicaciones notificadas entre los centros se deban a diferencias en las poblaciones y los métodos de estudio que a diferencias reales en la seguridad.

Puntos clave

• La información precisa sobre las complicaciones después de la MCE es vital para garantizar el consentimiento informado del paciente.

• Si bien existe una diferencia aparente en las tasas de complicaciones entre las series publicadas, es posible que esto se deba a una variación metodológica más que a diferencias reales.

• El MSC sigue siendo un procedimiento de diagnóstico seguro incluso en grupos de población de más edad.