Resumen
El embarazo ectópico cervical (CEP) es una forma rara de embarazo ectópico. Los casos diagnosticados al principio del embarazo se pueden manejar médicamente, pero los embarazos más avanzados a menudo requieren histerectomía. La embolización de arterias uterinas (EAU) es un enfoque novedoso de la CEP para aquellos que desean preservar la fertilidad. Aquí presentamos el caso de una mujer de 44 años de edad con un historial de 2 semanas de sangrado vaginal y dolor abdominal que fue diagnosticada con CEP y tratada con éxito con EAU bilateral (BUAE) en combinación con metotrexato. Una mujer de 44 años de edad se presentó en el departamento de emergencias con un historial de sangrado vaginal de 2 semanas. La GCH beta sérica fue de 71.964 mUI / ml. La ecografía transvaginal confirmó la CEP. La paciente fue remitida a obstetricia y radiología intervencionista y finalmente tratada con BUAE y metotrexato. Los síntomas se resolvieron rápidamente y fue dada de alta después de 3 días.
1. Introducción
El embarazo ectópico es una afección potencialmente mortal que debe descartarse en cualquier mujer que presente sangrado vaginal y dolor abdominal inferior. El embarazo ectópico cervical (CEP) es una forma rara de embarazo ectópico en el que la implantación se produce en el canal endocervical en lugar de en el útero. En la literatura se han descrito varias opciones de tratamiento, incluido el manejo médico con metotrexato (MTx) con KCL o sin este, pero se indica la histerectomía si el manejo médico falla o si la mujer es hemodinámicamente inestable . La embolización de arterias uterinas (EAU) es un nuevo enfoque de tratamiento para aquellos que desean preservar la fertilidad. Aquí presentamos un caso de embarazo ectópico cervical manejado con éxito con EAU y metotrexato.
2. Presentación del caso
Una mujer de 44 años de edad, G2P1011, sin antecedentes médicos previos significativos, se presentó en el departamento de emergencias (DE) con un historial de sangrado vaginal de 2 semanas. El paciente también se quejó de fatiga leve y mareos junto con dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo. Su último período menstrual fue 8 semanas antes de la consulta de urgencias. El paciente tenía taquicardia (frecuencia cardíaca de 138 latidos por minuto) con signos vitales normales. En el examen físico, la paciente presentó sensibilidad suprapúbica leve y el examen pélvico mostró una sg externa cerrada con sangrado vaginal activo. Su hemoglobina y hematocrito fueron de 10,0 g/dL y 29,5%, respectivamente; la GCH beta sérica fue de 71.964 mUI/ml. El informe preliminar de ecografía transvaginal indicó un embarazo intrauterino de 8 semanas con actividad cardíaca, pero el informe oficial posterior de un radiólogo confirmó un embarazo ectópico cervical (CEP) ubicado en la pared posterior del canal cervical (Figura 1). La taquicardia de la paciente no mejoró a pesar de 2 L de bolo salino normal, por lo que se le administraron 2 unidades de concentrado de glóbulos rojos (RBC).
Debido a la hipervascularización del embarazo ectópico cervical, el especialista en obstetricia recomendó la embolización de la arteria uterina (EAU) a través de radiología intervencionista. El angiograma pélvico reveló que el embarazo ectópico fue suministrado principalmente por la arteria uterina izquierda (Figura 2); sin embargo, los componentes ascendentes de ambas arterias uterinas se seleccionaron con un microcatéter y se embolizaron con espuma de gel (9 cc para la derecha y 6 cc para la izquierda, respectivamente.). Las imágenes de postembolización mostraron una oclusión satisfactoria del flujo sanguíneo (Figura 3).
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El paciente se mantuvo estable después de la BUAE y fue trasladado al piso. Además, se administró metotrexato intramuscular (MTx) 1 mg/kg el día 1. En consecuencia, el sangrado vaginal se detuvo, la GCH beta cayó a 16.086 mUI / ml y sus signos vitales permanecieron dentro de los límites normales. Le dieron ácido fólico el día 2 para neutralizar los efectos del metotrexato. Su curso restante en el hospital no fue complicado y su GCH beta disminuyó a 3.646 mUI/ml en el día 3. Recibió una segunda dosis de metotrexato 1 mg/kg IM el día 3 y fue dada de alta en casa sin más sangrado vaginal. En el día 35 de seguimiento, la GCH beta del paciente fue inferior a 1 mUI/ml. Todos los síntomas se habían resuelto y no fue necesaria ninguna otra intervención. El paciente fue visto por última vez en la clínica el día 51 para la colocación del DIU. No se informó de su ciclo menstrual.
3. Discusión
La CEP es la segunda forma más rara de embarazo ectópico después del embarazo ectópico abdominal, con una incidencia notificada de 1 de cada 1.000 a 18.000 embarazos . La etiología de la CEP no se comprende completamente, pero los factores de riesgo notificados para la CEP incluyen antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica, tabaquismo, cirugía pélvica previa, embarazo ectópico previo, uso de dispositivos intrauterinos, anomalías anatómicas, parto por cesárea previo, cirugía uterina o cervical previa, fertilización in vitro y exposición al dietilestilbestrol . En un artículo de Paalman, se identificaron 5 signos clínicos de embarazo ectópico cervical: (1) sangrado uterino sin dolor por calambres después de un período de amenorrea, (2) cuello uterino ablandado y desproporcionadamente agrandado igual o mayor que la porción corporal del útero (un útero en forma de reloj de arena), (3) productos de la concepción completamente confinados y firmemente unidos al endocérvix, (4) un orificio cervical interno ajustado y (5) un orificio cervical externo parcialmente abierto . El diagnóstico de la CEP se establece mediante ecografía transabdominal y / o transvaginal. Los criterios de diagnóstico sonográficos son (1) cavidad uterina vacía o endometrio engrosado, (2) cuello uterino distendido y/o agrandado, (3) saco gestacional o tejido placentario por debajo del nivel de la sg interna, (4) «signo de órganos deslizantes» negativo y (5) alta vascularización peritrofoblástica en el examen Doppler (velocidad máxima > 20 cm/s, índice de pulsatilidad < división > 1,0) .
La CEP se considera tradicionalmente de alto riesgo de hemorragia e históricamente se ha tratado con histerectomía, lo que lleva a la pérdida de fertilidad . Con las mejoras en la ecografía, el diagnóstico temprano de la CEP es posible, lo que permite la oportunidad de usar un manejo médico conservador y medidas intervencionistas en lugar de un manejo quirúrgico . Las opciones de tratamiento médico incluyen inyección sistémica o local de metotrexato, KCL, inyección local de vasopresina, prostaglandina local o sistémica, mifepristona sistémica e irrigación intrauterina con 3,5% de H2O2 . Los factores que favorecen el manejo médico conservador son el diagnóstico temprano preferiblemente antes de las 12 semanas, los niveles bajos de GCH beta y la ausencia de actividad cardíaca . Sin embargo, los pacientes hemodinámicamente inestables o aquellos que fracasan en el tratamiento médico requieren histerectomía. Verma ha informado de una serie de casos de 24 casos de CEP tratados con éxito con tratamiento médico solo. En esta serie de casos, ningún paciente requirió histerectomía . Tradicionalmente, los Emiratos Árabes Unidos se han utilizado para controlar el sangrado en traumatismos pélvicos y el sangrado por cáncer de cuello uterino o como tratamiento para fibromas uterinos. Los EAU para la CEP se notificaron inicialmente como una medida adyuvante para disminuir la pérdida de sangre asociada con dilatación y legrado (D&C) . Según los informes, los Emiratos Árabes Unidos se han utilizado en combinación con el manejo médico, el legrado y la resección histeroscópica en el consultorio para el tratamiento de la CEP . Hasta la fecha, no se han establecido criterios para el uso de los Emiratos Árabes Unidos en los CEP. En un artículo de Zakaria et al., la indicación para EAU es la siguiente: (1) la beta-hCG inicial es > 34.000 mUI/ml; (2) el paciente no tolera el metotrexato y la leucovorina (MTx/Leu). Nuestro paciente no tenía factores de riesgo para la CEP. Aunque el informe preliminar de ecografía sugería embarazo intrauterino, el diagnóstico de CEP fue confirmado por un radiólogo. El hecho de que el paciente estuviera hemodinámicamente estable después de 2 U de CCRP favoreció el manejo médico conservador, en lugar de la histerectomía. De acuerdo con los criterios propuestos por Zakaria et al., el nivel de GCH beta de la paciente de más de 34.000 mUI / ml la convirtió en candidata para el tratamiento MTx plus de los Emiratos Árabes Unidos .
El beneficio de los EAU en el tratamiento de la CEP es la preservación de la fertilidad. Sin embargo, hay efectos adversos asociados con los EAU que incluyen infarto uterino, isquemia o necrosis, lesión del nervio ciático y necrosis de la vejiga o el recto . En una serie de casos, 1 de cada 3 pacientes requirió histerectomía debido a necrosis del mioma uterino después de la BUAE . La educación del paciente debe incluir información sobre la posible pérdida de fertilidad después de los EAU. Se necesitan más estudios para evaluar el efecto de los EAU en la fertilidad .
4. Conclusión
Este caso describe un caso de embarazo ectópico cervical tratado con tratamiento conservador utilizando metotrexato sistémico en combinación con BUAE. Este caso ilustra 2 cuestiones importantes relacionadas con el manejo del CEP.
En primer lugar, la CEP a veces se diagnostica erróneamente como embarazo intrauterino. En este caso, el primer informe preliminar sugería embarazo intrauterino. Aunque la CEP es muy rara, presenta un alto riesgo de hemorragia. Se debe excluir la CEP en todos los embarazos intrauterinos sospechosos.
En segundo lugar, los EAU se pueden utilizar como parte del tratamiento mínimamente invasivo urgente del embarazo ectópico cervical. Este paciente fue tratado con BUAE en combinación con metotrexato sistémico. El sangrado vaginal disminuyó y la GCH beta disminuyó constantemente con el tratamiento. Nuestra paciente fue dada de alta a casa en 3 días sin complicaciones. Si hay instalaciones de radiología intervencionista disponibles, los médicos de emergencia deben considerar este enfoque novedoso para la CEP en consulta con obstetras y radiólogos intervencionistas.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Agradecimientos
Este informe de caso fue respaldado por el Departamento de Medicina de Emergencias, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Texas Tech, El Paso. Los autores desean agradecer a todos sus colegas del departamento y del Centro Médico Universitario de El Paso. Agradecen al Dr. Mackay para orientación y supervisión de la atención al paciente y comentarios para el artículo. También les gustaría agradecer al Dr. Watts por editar el documento, que les ayudó a mejorar enormemente la comprensión de los temas y la revisión de la literatura.
