A medida que las tendencias actuales de atención médica en EE.UU. se centran más en la atención basada en el valor, el modelo de reembolso de tarifa por servicio está bajo un intenso escrutinio. A menudo etiquetado como un modelo de pago anticuado, promovió la utilización excesiva por parte de médicos y pacientes, al tiempo que creó fragmentación entre los proveedores de servicios de atención médica.

La Ley de Cuidado de Salud a Bajo precio de 2010, junto con la legislación de MACRA en el año 2015, ha ayudado lentamente a redirigir la reforma de pagos de atención médica de la tarifa por servicio a un sistema de pago por capitación. Sin embargo, ambos modelos son ampliamente utilizados y ambos han sido criticados por varias razones. Ahora, el enfoque de atención médica actual se centra en la calidad, la eficiencia, la coordinación de la atención, el control de costos y la salud preventiva, capitation se está desarrollando como el modelo de elección para el movimiento de atención basada en el valor.

El modelo tradicional de pago por servicios individuales caso por caso está siendo cuestionado por el modelo alternativo recientemente introducido conocido como capitación. La capitación es un sistema basado en la calidad que se mide por los resultados de salud, la satisfacción del paciente y el cumplimiento clínico. Ha demostrado ser un gran sistema para empleados conscientes de los costos, pero puede que no sea para todos.

Tarifa por servicio vs Capitación

Este método de reembolso se le dará al proveedor de atención primaria o al consultorio médico una tarifa fija por año o mes para cada paciente. Este nuevo modelo tiene como objetivo ofrecer un equilibrio perfecto entre la protección del paciente y los incentivos para limitar los costos.

Este método da a los médicos, no a los pagadores, más control sobre las decisiones sobre la atención, al tiempo que limita los gastos innecesarios.

• Inspira a los médicos a limitar los servicios médicos innecesarios que aumentan los costos sin agregar valor.
• Hace que sea libre de estrés para los proveedores usar cosas como la telemedicina que no se compensan fácilmente con los modelos tradicionales de pago por servicio.
• Hace que los costos sean mucho más previsibles para los pagadores y les da a los médicos y otros proveedores un flujo de efectivo mensual más predecible.
• Puede ser una administración más sencilla: una tarifa por paciente en lugar de una facturación complicada y una codificación elaborada para cada visita y procedimiento.

Tarifa por Modelo de servicio

• Cada visita, evaluación, tratamiento, procedimiento, prueba, etc. del paciente. son facturados por el proveedor a un tercero pagador para el pago.
• La estructura de pago de tarifas por servicio deja al proveedor y al paciente «absueltos» de la responsabilidad fiscal, lo que posiblemente fomenta la utilización excesiva por ambas partes, lo que lleva a un aumento en los costos generales de atención médica con el tiempo.
• Si los pacientes necesitan más atención de la esperada, la carga del exceso de costos recae en el pagador, no en el proveedor.
• Este acuerdo crea un escenario con incertidumbre financiera inherente para el pagador en relación con los costos de atención médica y el pago, lo que explica en parte el aumento continuo de las primas de seguro médico

Le gustó lo que leyó. Para obtener más lecturas de este tipo; y aprovechar la comprensión en profundidad del proceso de facturación y codificación médica, comuníquese con expertos como MBC.