Para relajar de forma segura la llave de estrangulamiento que las políticas para controlar la Covid-19 tienen en la economía, la mayoría de los expertos coinciden en que los Estados Unidos necesitarán una estrategia de cuatro vertientes: pruebas de diagnóstico agresivas para la enfermedad, aislamiento de casos conocidos, rastreo de sus contactos y cuarentena de cualquier persona que pueda haber estado expuesta hasta que esté claramente no infectada. Muchos funcionarios de salud pública se han centrado en el desafío del rastreo de contactos, diciendo que requerirá «un ejército» de nuevos trabajadores.
De hecho, sin embargo, el esfuerzo de reapertura está en peligro de fracasar espectacularmente porque los Estados Unidos no han dado los primeros y los últimos pasos correctos, que se basan en pruebas de diagnóstico precisas. Las pruebas de hisopo actuales para el nuevo coronavirus faltan hasta en un 30% de las personas infectadas.
En una lucha por solucionar esto antes de que sea demasiado tarde, un número creciente de médicos está pidiendo el uso de otro método para detectar la Covid-19, uno que perdería menos casos que las pruebas moleculares de hisopos: las tomografías computarizadas de tórax.
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Las tomografías computarizadas son mucho más caras, exponen a los pacientes a una dosis baja de radiación, y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y algunos grupos médicos recomiendan no usarlas para diagnosticar la Covid-19. Pero fueron ampliamente utilizados en China para identificar casos, y su confiabilidad está alimentando el creciente interés en agregar una tomografía computarizada de tórax al arsenal de diagnóstico en los EE.UU.
Las exploraciones detectan manchas blancas de «vidrio esmerilado» nebulosas y irregulares en el pulmón, un signo revelador de la Covid-19. En un estudio reciente de 1.014 pacientes, publicado en la revista Radiology, científicos de China informaron que la TC de tórax encontró el 97% de las infecciones por Covid-19. En comparación, el estudio encontró que el 48% de los pacientes que tuvieron resultados negativos en la prueba de hisopo, que detecta el genoma del coronavirus, de hecho tenían la enfermedad.
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«Una vez que tienes un par de días de infección, las tomografías computarizadas de tórax no fallan», dijo un médico de urgencias de Louisiana que pidió que no se nombrara. Con la prueba de hisopo faltante del 30% al 50% de los casos, los médicos en China pidieron el uso diagnóstico de TC al principio del brote allí, y las «clínicas de fiebre» establecidas en Wuhan y en otros lugares comenzaron a usarlas de forma rutinaria.
Un resultado positivo en las pruebas de hisopo suele ser fiable. «Si obtiene un resultado positivo en la prueba, buscando el ARN del virus con los métodos actuales que tenemos, es muy probable que sea un verdadero positivo», dijo Jana Broadhurst, doctora en enfermedades infecciosas y directora del Laboratorio Clínico de la Unidad de Biocontención de Nebraska en el Centro Médico de la Universidad de Nebraska. Pero «si obtienes un resultado negativo, alrededor del 30%.»De cada 100 personas sintomáticas que dan negativo en la prueba de Covid-19, 30 en realidad están infectadas. La prueba los falló.
La razón principal es la recolección de muestras. El hisopo que se supone que debe introducirse en la parte posterior de la nariz (a menudo con dolor) y luego curvarse hacia abajo hasta la garganta a veces no llega lo suficientemente lejos o no permanece en su lugar el tiempo suficiente para recoger una muestra decente. El hisopo puede provocar tos violenta, lo que hace que el técnico o el enfermero que toma la muestra se retraiga demasiado pronto. «Tenemos un mantra en el laboratorio», dijo Broadhurst: «La basura entra, la basura sale.»
Debido a que la falla es humana en lugar de molecular, no hay solución tecnológica. Si las pruebas son la primera etapa de una estrategia de salida, como dijo el Centro Johns Hopkins para la Seguridad de la Salud en un plan publicado el fin de semana pasado para reabrir la economía de los Estados Unidos, entonces «despejar» incorrectamente al 30% de los que se hacen las pruebas arruinará cualquier plan de salida. Podrían ser autorizados a regresar al trabajo cuando en realidad son infecciosos y, lo que es peor, aquellos que encuentran y potencialmente exponen al virus no serían identificados ni puestos en cuarentena.
«No podemos confiar plenamente en la prueba» para guiar decisiones cruciales para reabrir la economía, dijo Sandro Galea, médico y epidemiólogo que es decano de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Boston.
La alarmante tasa de falsos negativos de las pruebas moleculares, así como la espera a menudo de un día para recibir los resultados, está impulsando a más y más centros médicos a adoptar tomografías computarizadas para las pruebas de Covid-19. Incluyen el Monte Sinaí en la ciudad de Nueva York, informó Bloomberg, y un número creciente de médicos en todo el país.
La semana pasada, la Sociedad Fleischner, un grupo internacional de radiólogos de tórax, rompió con los CDC y el Colegio Americano de Radiología, que recomiendan no realizar una TC de tórax para diagnosticar la Covid-19. La Sociedad llegó a la conclusión de que, de hecho, puede ser apropiado en algunas situaciones, incluida una pandemia.
«Todos los médicos de urgencias que conozco reconocen el poder de estas exploraciones», dijo Joseph Fraiman, médico de medicina de emergencia en hospitales del área de Nueva Orleans que realiza dos o tres TC de tórax en pacientes sospechosos de Covid-19 cada turno. «La identificación agresiva de la enfermedad implicaría tanto la tomografía computarizada como la tomografía computarizada para garantizar la mayor sensibilidad, sin el menor número de casos posible.»
Pero a pesar de la experiencia de China, el uso de TC de tórax para diagnosticar la Covid-19 en los Estados Unidos sigue siendo muy limitado (nadie tiene datos sobre cuántos se han realizado). Eso se debe en gran parte a las recomendaciones del CDC y del Colegio Americano de Radiología.
Una de sus objeciones es que los escáneres de tomografía computarizada se contaminen con el coronavirus. Sin embargo, China, cuyas clínicas de fiebre escaneaban rutinariamente a 200 pacientes por día por máquina, logró limpiar las máquinas entre los pacientes lo suficientemente bien como para evitar infectar a los trabajadores de la salud o a los pacientes posteriores. Los investigadores informaron el mes pasado que la tomografía computarizada es mucho más segura para los trabajadores de la salud que los hisopos que llegan a la garganta a través de la nariz y, a menudo, desencadenan tos explosiva que puede arrojar partículas de virus al aire. Gracias a la capacitación del personal y a la limpieza de escáneres entre pacientes, después de 3340 tomografías por sospecha de Covid-19, otro grupo de médicos en China informó: «ninguno de los miembros del personal del departamento de radiología estaba infectado con Covid-19.»
«No es que China tenga el monopolio de la tecnología para limpiar los escáneres de tomografía computarizada», dijo el médico de medicina de emergencias de Luisiana que pidió no ser identificado, para no enojar a sus colegas. «¿ Realmente vas a decir que tu protocolo de limpieza es por lo que estás dispuesto a matar a 1 millón de personas?»si la estrategia de prueba/aislamiento/rastreo falla debido a pruebas de hisopo defectuosas.
Fraiman dijo que es capaz de hacer TC de tórax para sus casos sospechosos de Covid-19 al conseguir que los técnicos y el equipo de limpieza se unan a bordo: «Les digo, ¡ustedes son los chicos que nos van a salvar!»
Otra objeción es que las tomografías computarizadas no pueden distinguir fácilmente entre la Covid-19, el SARS, el MERS y otras neumonías virales, incluida la gripe. «No son lo suficientemente específicos», dijo Sanjat Kanjilal, médico de enfermedades infecciosas del Brigham and Women’s Hospital en Boston.
Aunque el SARS, que es causado por un coronavirus relacionado con el que causa la Covid-19, se eliminó, y el MERS (también de un coronavirus) es extremadamente raro fuera de Oriente Medio, la neumonía viral se parece mucho a la Covid-19 en una TC de tórax. «Eso me hace escéptico de que pueda tener un gran papel que desempeñar», dijo Kanjilal.
Aunque las tomografías computarizadas pueden identificar erróneamente otras neumonías virales como Covid-19, dijo el radiólogo Paras Lakhani del Hospital Universitario Thomas Jefferson de Filadelfia, las probabilidades de que ocurran son mucho menores fuera de la temporada de gripe, que está terminando. Leer las exploraciones durante una época del año en la que la gripe y, por lo tanto, la neumonía son raras, dijo, «nos daría más confianza para interpretar una exploración.»
También están aumentando la confianza los complementos de inteligencia artificial que se están desarrollando para reducir la frecuencia con la que las exploraciones confunden otras neumonías con la Covid-19. Esos sistemas aún tienen que probarse a sí mismos, pero «los radiólogos están mejorando en la interpretación de los TC torácicos en pacientes potenciales con Covid-19, ya que estamos viendo cada vez más de ellos», dijo Lakhani.
Incluso una tasa de falsos positivos del 30% es menos problemática que los falsos negativos, argumentó Fraiman, quien antes de la Covid-19 dio charlas de «grandes rondas» a los médicos del hospital advirtiendo contra el uso excesivo de la TC. Esto se debe a que las consecuencias de decirle a alguien que tiene Covid-19 cuando realmente tiene gripe no son como decirle a alguien que tiene cáncer cuando no lo tiene: El consejo es simplemente aislarse (una buena idea para los pacientes con gripe también), no someterse a una cirugía peligrosa u otro tratamiento.
«Los médicos deben pensar en los falsos positivos de manera diferente en el contexto de una pandemia», dijo Fraiman, ex directora médica del comité de preparación para desastres de Luisiana. «Reducir los falsos negativos puede prevenir casos y muertes adicionales. Los falsos positivos parecen un pequeño precio a pagar por eso.»
Para estar seguros, los TC de tórax no son la panacea. Ellos también pueden pasar por alto los casos de Covid-19; solo dos quintas partes de los pasajeros de Diamond Princess que tuvieron pruebas de hisopo positivas tenían opacidades pulmonares, informaron los investigadores el mes pasado.
«Hay evidencia de que una gran fracción de los pacientes con Covid-19 tienen TC normales», dijo el radiólogo Mark Hammer del Brigham and Women’s Hospital de Boston. «El uso de la tomografía computarizada para examinar a los pacientes dejaría ir a mucha gente que podría ser infecciosa.»
Sin pruebas de Covid-19 más precisas de cualquier tipo, ya sean hisopos o TC o una combinación, los planes tentativos de «reapertura» de los estados serán ineficientes en el mejor de los casos y fracasados en el peor. Los muchos casos de Covid-19 que se pasan por alto en las pruebas de hisopo, dijo Galea de BU, «es por eso que el plan propuesto de rastreo de contactos de Massachusetts que he visto pondrá en cuarentena a las personas durante 14 días, incluso si las pruebas dan negativo», una quincena en la que alguien podría haber regresado a salvo en el trabajo y en la comunidad si solo un resultado negativo en las pruebas moleculares fuera más creíble.
Al igual que muchos otros, sin embargo, Galea se pregunta si «algo tan intensivo en recursos como las tomografías computarizadas puede ser un evaluador efectivo para toda la población. Lo llama «inverosímil» pero » no imposible.»
La razón del optimismo cauteloso es que el año pasado se realizaron 80 millones de CTs en los Estados Unidos. «El país tiene muchos escáneres, especialmente en entornos ambulatorios», dijo Lakhani de Jefferson, y en áreas urbanas y rurales por igual.
No está claro cuántos casos de Covid-19 pueden fallar de forma segura sin hundir las estrategias de reapertura que dependen de las pruebas y el rastreo de contactos, dijo Crystal Watson de Hopkins, coautora de la hoja de ruta de «reapertura». «Creo que necesitamos encontrar la gran mayoría de los casos», dijo, basándose en la experiencia de Corea del Sur, más del 90%. «Los falsos negativos van a ser un problema y definitivamente podrían socavar», reabriendo esperanzas.
