Celiac.com 05/04/2018 – Se ha reconocido durante varias décadas que tanto los niños como los adultos con enfermedad celíaca tienen una frecuencia significativamente mayor de osteoporosis y un mayor riesgo de fracturas en comparación con los individuos sanos no celíacos de la misma edad. Según los datos publicados, la prevalencia de osteoporosis entre los pacientes celíacos varía de un 4% a un 70%. Los datos de nuestra clínica indican que la prevalencia de osteoporosis entre adultos con intolerancia al gluten y enfermedad celíaca se encuentra en las proximidades del 30-40%.Características y causas de la osteoporosis La osteoporosis es una enfermedad ósea caracterizada por una densidad mineral ósea reducida y una arquitectura ósea deteriorada que conduce a un mayor riesgo de fractura. Los tres mecanismos principales por los que se desarrolla la osteoporosis incluyen un pico de masa ósea inadecuado, una reabsorción ósea excesiva y una formación inadecuada de hueso nuevo durante la remodelación. A una edad determinada, la masa ósea resulta de la cantidad de hueso adquirido durante el crecimiento (la masa ósea máxima) menos la pérdida ósea adquirida debido a una variedad de razones, incluidos los procesos relacionados con la edad, los síndromes de malabsorción, el uso crónico de esteroides, etc. La velocidad y la magnitud de la ganancia de masa ósea durante los años puberales pueden diferir notablemente de un individuo a otro. Se ha demostrado que la aparición pediátrica de la enfermedad celíaca y el cumplimiento deficiente de la dieta sin gluten durante la infancia reducen significativamente la masa ósea máxima. Una de las principales causas de osteoporosis es una alteración en el remodelado óseo debido al desequilibrio entre la formación ósea y la reabsorción, con un predominio de la reabsorción que resulta en una reducción de la masa ósea y un aumento del riesgo de fracturas. La formación del nuevo hueso se ve facilitada por células especializadas, los osteoblastos, que sintetizan activamente la matriz ósea. La reabsorción ósea está mediada por otras células especializadas, los osteoclastos.Uno de los principales reguladores del remodelado óseo es el sistema RANK/RANKL/OPG. Durante el remodelado óseo, las células de la médula ósea y los osteoblastos producen RANKL(receptor activador del ligando del factor nuclear kB), que se une a un receptor transmembrana del precursor osteoclástico, RANK(receptor activador del factor nuclear kB), causando su diferenciación y activación. La osteoprotegerina (OPG) se une al RANKL antes de que tenga la oportunidad de unirse al RANK, y por lo tanto suprime su capacidad de aumentar la reabsorción ósea.El remodelado óseo normal se basa en la renovación permanente del esqueleto y consiste en una fase inicial de reabsorción ósea seguida de una fase de formación, ambas reguladas por factores generales (endocrinos) y factores locales (paracrinos). Los principales factores endocrinos incluyen la hormona paratiroidea y la vitamina D, así como los estrógenos y, en menor medida, la testosterona, las hormonas tiroideas, la hormona del crecimiento y la leptina. Los factores locales incluyen varias citocinas (la IL-1, la IL-6 y el TNF-a desempeñan un papel), factores de crecimiento clave que regulan el proceso.Existen varios factores de riesgo bien caracterizados que contribuyen al desarrollo de osteoporosis en pacientes celíacos. Estos incluyen:
1. La malabsorción de vitamina D y el hiperparatiroidismo secundario La atrofia vellosa en pacientes celíacos reduce la superficie de absorción activa e induce esteatorrea (excesos de grasa en las heces), que tiene un efecto quelante sobre el calcio y la vitamina D, dificultando su absorción. Esto reduce los niveles de la proteína transportadora de vitamina D (calbindina y proteína aglutinante de calcio) y aumenta la síntesis de PTH que, a su vez, conduce a una mayor reabsorción ósea que causa osteoporosis.
2. Malabsorción de vitamina K La malabsorción de vitaminas liposolubles, incluida la vitamina K, es un hallazgo común en los pacientes celíacos. Se han aislado tres proteínas dependientes de vitamina K en el hueso: osteocalcina, proteína Gla de matriz (MGP) y proteína S.
La osteocalcina es una proteína sintetizada por los osteoblastos. La síntesis de osteocalcina por los osteoblastos está regulada por la forma activa de vitamina D-1,25-dihidroxi-colecalciferol. La capacidad de unión mineral de la osteocalcina requiere la gamma-carboxilación dependiente de vitamina K de tres residuos de ácido glutámico. la MGP se ha encontrado en huesos, cartílagos y tejidos blandos, incluidos los vasos sanguíneos. Los resultados de estudios en animales sugieren que la MGP facilita el crecimiento y desarrollo óseo normal. La proteína S anticoagulante dependiente de vitamina K también es sintetizada por los osteoblastos, pero su papel en el metabolismo óseo no está claro. Los niños con deficiencia hereditaria de proteína S sufren complicaciones relacionadas con el aumento de la coagulación de la sangre y la disminución de la densidad ósea.Los datos sobre el papel de la vitamina K en la osteoporosis provienen de las observaciones clínicas que indican que el uso crónico de antagonistas de la vitamina K, como la warfarina, aumenta el riesgo de fracturas vertebrales y costales. En consecuencia, la suplementación con vitamina K reduce significativamente el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera.
3. Deficiencia de magnesio La deficiencia de magnesio puede ser un factor de riesgo adicional para la osteoporosis asociada a la celiaquía. Esto puede deberse al hecho de que la deficiencia de magnesio altera el metabolismo del calcio y las hormonas que lo regulan. Varios estudios en humanos han sugerido que la suplementación con magnesio puede mejorar la densidad mineral ósea. La deficiencia de magnesio se detecta fácilmente con pruebas de laboratorio (por ejemplo, magnesio sérico bajo, calcio sérico bajo, resistencia a la vitamina D) o síntomas clínicos (por ejemplo, espasmos musculares, calambres musculares, presión arterial alta, latidos cardíacos irregulares). La detección de deficiencia de magnesio debe incluirse de forma rutinaria en la detección de pacientes celíacos con osteoporosis.
4. Diarrea crónica y acidosis metabólica La diarrea crónica en pacientes con enfermedad celíaca produce pérdidas significativas de bicarbonato y desarrollo de acidosis metabólica. El hueso es un sitio importante para el tampón extracelular del ácido retenido. Por lo tanto, uno de los principales mecanismos compensatorios que mantienen un nivel de bicarbonato sérico estable frente a una acidosis metabólica no corregida es la disolución de los tampones óseos y el flujo neto de calcio del hueso. La suplementación con bicarbonato en pacientes con acidosis metabólica disminuye la emaciación urinaria de calcio, fósforo e hidroxiprolina apoyando el concepto de los efectos negativos de la acidosis en la salud ósea.
5. Hipogonadismo La disminución de la producción y actividad de estrógeno es uno de los principales eventos en el desarrollo de osteoporosis relacionada con la edad. Es bien sabido que la deficiencia de estrógeno es importante en la patogénesis de la osteoporosis no solo en las mujeres, sino también en los hombres. El aumento de la densidad mineral ósea en los hombres jóvenes y la disminución en los hombres mayores están relacionados con el estrógeno libre circulante, no con la testosterona. En general, los pacientes con enfermedad celíaca se caracterizan por bajos niveles de estrógenos circulantes que contribuyen al desarrollo de osteoporosis prematura.
6. Uso crónico de Inhibidores de la Bomba de protones Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son una de las clases de medicamentos más utilizadas. Los IBP comúnmente utilizados incluyen medicamentos como Omeprazol (marca: Prilosec), Lansoprazol (marca: Prevacid), Dexlansoprazol (marca: Kapidex, Dexilant), Esomeprazol (marca: Nexium), Pantoprazol (marca: Protonix) y Rabeprazol (marca: AcipHex). El uso crónico de IBP para la enfermedad por reflujo gastroesofágico y otras afecciones relacionadas se ha asociado con una absorción deficiente de calcio y magnesio y un mayor riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales.
7. Uso crónico de Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina Los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) se utilizan con frecuencia en pacientes celíacos para el tratamiento de trastornos depresivos. Los ISRS de uso común incluyen medicamentos como Citalopram (nombre comercial: Celexa), Escitalopram (nombre comercial: Lexapro), fluoxetina (nombre comercial: Prozac), fluvoxamina( nombre comercial: Luvox), Paroxetina (marca: Paxil) y sertralina (marca: Zoloft). Se ha demostrado que los ISRS aumentan los niveles extracelulares de 5-HT (5-hidroxitriptófano) que tienen efectos deletéreos en el esqueleto. El sistema serotoninérgico esquelético consiste en receptores de 5-HT y el transportador de 5-HT (5-HTT) en osteoblastos y osteocitos. El 5-HTT es una proteína transmembrana dirigida por los ISRS. 5-HT restringe la actividad osteoblástica, lo que conduce a la pérdida ósea.
8. Mecanismos autoinmunes Se ha sospechado durante mucho tiempo que los mecanismos autoinmunes son factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de osteoporosis en pacientes celíacos. Hace casi una década, se demostró que los sueros de pacientes celíacos con osteoporosis contienen títulos significativamente altos de anticuerpos contra los huesos en comparación con los pacientes osteoporóticos no celíacos. La inmunotinción se localizó en áreas donde se produjo un proceso de mineralización activa y fue similar a la distribución de la transglutaminasa de tejido óseo nativo. Recientemente, se ha descrito que un subconjunto de pacientes con enfermedad celíaca tiene autoanticuerpos a osteoprotegerina, que bloquean el efecto inhibitorio de la osteoprotegerina en la señalización por el activador del receptor del factor nuclear (NF)-kappaB (RANK), y están asociados con osteoporosis grave y alto recambio óseo.
9. Las enfermedades inflamatorias crónicas, incluida la enfermedad celíaca, están asociadas con la sobreproducción de citoquinas proinflamatorias como TNF-a, interleucina(IL)-1, IL-6, IL-11, IL-15 e IL-17, entre otras, que activan los osteoclastos y aceleran la reabsorción ósea, lo que conduce a la osteoporosis.En conclusión, la osteoporosis asociada a la enfermedad celíaca no es un problema casual. Es una consecuencia de eventos específicos de la enfermedad (autoanticuerpos a osteoprotegerina), inespecíficos de la enfermedad (malabsorción de vitamina D, K y magnesio, hipogonadismo, inflamación crónica, diarrea crónica y acidosis metabólica) y jatrogénicos (uso excesivo de IBP e ISRS) que aceleran los procesos de reabsorción en el esqueleto. La corrección de los factores de riesgo antes mencionados en pacientes celíacos puede revertir el desarrollo de osteoporosis y reducir el riesgo de fracturas asociadas a osteoporosis.Bibliografía: Bab I, Yirmiya R. Depresión, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y osteoporosis. Curr Osteoporos Rep. 2010 Dic;8 (4): 185-91. Bianchi ML. Enfermedades inflamatorias intestinales, enfermedad celíaca y huesos. Arch Biochem Biophys. 2010 Nov 1; 503 (1): 54-65. Association T, Jensen RT. Asociación de la terapia con inhibidores de la bomba de protones a largo plazo con fracturas óseas y efectos sobre la absorción de calcio, vitamina B12, hierro y magnesio. Curr Gastroenterol Rep. 2010 Dic; 12 (6): 448-57. Katz S, Weinerman S. Osteoporosis y enfermedad gastrointestinal. Hepatol Gastroenterol (N Y). Agosto de 2010;6 (8): 506-17. Riches PL, McRorie E, Fraser WD, Determann C, van’t Hof R, Ralston SH. Osteoporosis associated with neutralizing autoantibodies against osteoprotegerin. N Engl J Med. 2009 Oct 8;361(15):1459-65. Stazi AV, Trecca A, Trinti B. Osteoporosis in celiac disease and in endocrine and reproductive disorders. World J Gastroenterol. 2008 Jan 28;14(4):498-505. Sugai E, Cherñavsky A, Pedreira S, Smecuol E, Vazquez H, Niveloni S, Mazure R, Mauriro E, Rabinovich GA, Bai JC. Bone-specific antibodies in sera from patients with celiac disease: characterization and implications in osteoporosis. J Clin Immunol. 2002 Nov;22(6):353-62. Turner J, Pellerin G, Mager D. Prevalence of metabolic bone disease in children with celiac disease is independent of symptoms at diagnosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009 Nov;49(5):589-93. Vasquez H, Mazure R, Gonzalez D, Flores D, Pedreira S, Niveloni S, Smecuol E, Mauriño E, Bai JC. Risk of fractures in celiac disease patients: a cross-sectional, case-control study. Am J Gastroenterol. 2000 Jan;95(1):183-9.