Introducción

La lesión de la médula espinal (SCI) es una afección neurológica debilitante con un tremendo impacto socioeconómico en las personas afectadas y en el sistema de atención médica. Hoy en día, el costo estimado de por vida de un paciente con SCI es de 2 2.35 millones por paciente. Según el Centro Nacional de Estadística de Lesiones de la Médula Espinal, hay 12,500 nuevos casos de SCI cada año en América del Norte. Más del 90% de los casos de SCI son traumáticos y causados por incidencias como accidentes de tráfico, violencia, deportes o caídas. La proporción de hombres a mujeres de 2:1 para la SCI, que ocurre con más frecuencia en adultos en comparación con niños. Demográficamente, los hombres se ven afectados principalmente durante su edad adulta temprana y tardía (3ª y 8ª décadas de vida), mientras que las mujeres corren un mayor riesgo durante su adolescencia (15-19 años) y la 7ª década de sus vidas, es decir, durante la tercera y la octava década de su vida. la distribución por edades es bimodal, con un primer pico que involucra a adultos jóvenes y un segundo pico que involucra a adultos mayores de 60 años. Los mayores de 60 años de edad que sufren SCI tienen resultados considerablemente peores que los pacientes más jóvenes, sus lesiones generalmente resultantes de caídas y cambios óseos relacionados con la edad.

Definición/Descripción

La lesión de la médula espinal se define como el daño traumático a la médula espinal o a los nervios al final del canal espinal. Esto afecta la conducción de señales sensoriales y motoras a través del sitio de la lesión.Existen dos tipos: lesión incompleta y lesión completa.

• Lesión incompleta: no todos los nervios están cortados o los nervios solo están ligeramente dañados. La recuperación es posible, pero nunca al nivel previo a la lesión. Lesión completa: los nervios se cortan y no se conserva la función motora o sensorial de este punto.

Anatomía clínicamente relevante

La médula espinal es el conducto principal a través del cual la información motora y sensorial viaja entre el cerebro y el cuerpo. La médula espinal contiene tractos espinales orientados longitudinalmente (materia blanca) que rodean las áreas centrales (materia gris) donde se encuentran la mayoría de los cuerpos de las células neuronales espinales.

La materia gris está organizada en segmentos que comprenden neuronas sensoriales y motoras.Los axones de las neuronas sensoriales espinales entran y los axones de las neuronas motoras salen de la médula espinal a través de nervios segmentarios o raíces. Las raíces están numeradas y nombradas de acuerdo con el foramen a través del cual entran/salen de la columna vertebral. Cada raíz recibe información sensorial de áreas de la piel llamadas dermatomas. De manera similar, cada raíz inerva un grupo de músculos llamado miotomo.La columna vertebral se divide en cuatro regiones: Cervical (7 vértebras), torácica (12 vértebras), lumbar (5 vértebras) y sacra (5 vértebras).

Epidemiología/Etiología

Una revisión sistemática reciente encontró que la prevalencia de Lesión Medular depende de la región en la que se realizaron los estudios, variando de 906 por millón en los EE.UU. a 250 por millón en Ródano-Alpes, Francia. Las tasas anuales de incidencia también variaron significativamente entre las regiones, oscilando entre 49,1 por millón en Nueva Zelandia y 8.0 por millón en España. En otra revisión se encontraron resultados similares, con una prevalencia que oscilaba entre 1.298 y 50 por millón y una incidencia que oscilaba entre 246 y 3,3 por millón. Estos resultados indican que la incidencia, la prevalencia y la causa de la Lesión de la Médula espinal pueden diferir significativamente entre los países en desarrollo y desarrollados (alta en los países desarrollados).

Se observaron fuertes inconsistencias en los datos cuando se analizaron entre países, pero las causas más frecuentes de Lesión de la Médula Espinal reportadas son, en orden;

• Accidentes de Vehículos de Motor
• Cae
• Lesiones Deportivas
• la Violencia
• Auto-daño
• los Accidentes de Trabajo.

Los datos del National Spinal Cord Injury Statistical Center (USA) 2010-2014 proporcionaron las siguientes estadísticas de etiología (ilustración). Otras estadísticas interesantes de este informe incluyen:

• Los hombres representan el 80% de los nuevos casos
• La edad promedio en el momento de la lesión ha aumentado de 29 años (1970) a 42 años en la actualidad.
• Solo alrededor del 12% de los pacientes están empleados 1 año después del trauma, aumentando a 34.4% 20 años después de la lesión
• La esperanza de vida disminuye para todos los individuos con Lesión de la Médula Espinal, en comparación con aquellos sin lesión de la médula espinal.

Características / Presentación clínica

Como las lesiones de la médula espinal son, por definición, causadas por traumas, el examen primario y la presentación se realizarán en un entorno de respuesta de emergencia. La evaluación inicial incluye una evaluación pulmonar para determinar la pérdida de la función ventilatoria o la lesión pulmonar. Los signos de hemorragia y shock neurogénico también se verifican en esta evaluación inicial. Finalmente, y más relevante para la fisioterapia, se realiza una evaluación neurológica que incluye la comprobación de la función motora, la evaluación sensorial, los reflejos tendinosos profundos y la evaluación perineal.La ASIA (American Spinal Injury Association) ha establecido un estándar neurológico internacional que se puede utilizar para clasificar la lesión de acuerdo con un síndrome de médula específico. Esto incluye la evaluación motora y sensorial. Esto también incluye una escala de deterioro que indica la gravedad de la lesión.
(para obtener más información, consulte el artículo)

Los resultados clínicos de la SCI dependen de la gravedad y la ubicación de la lesión y pueden incluir pérdida parcial o completa de la función sensorial y/o motora por debajo del nivel de lesión.

• Las lesiones torácicas inferiores pueden causar paraplejía (Paraplejía traumática)
• Las lesiones a nivel cervical se asocian con cuadriplejía.

la SCI afecta típicamente: el nivel cervical de la médula espinal (50%) con el nivel más común afectado es C5; el nivel torácico (35%); la región lumbar (11%).

• Con los avances recientes en procedimientos médicos y atención al paciente, los pacientes con SCI a menudo sobreviven a estas lesiones traumáticas y viven durante décadas después de la lesión inicial.
• Los informes sobre los resultados clínicos de los pacientes que sufrieron SCI entre 1955 y 2006 en Australia demostraron que las tasas de supervivencia para los que sufren de tetraplejia y paraplejia son de 91,2 y 95,9%, respectivamente. La tasa de supervivencia a 40 años de estos individuos fue de 47 y 62% para las personas con tetraplejia y paraplejia, respectivamente.
• La esperanza de vida de los pacientes con SCI depende en gran medida del nivel de lesión y de las funciones conservadas, por ejemplo, Escala de Deterioro de ASIA (AIS) grado D, que requiere una silla de ruedas para las actividades diarias, se estima que tienen un 75% de la esperanza de vida normal; los pacientes que no requieren silla de ruedas y cateterismo pueden tener una esperanza de vida más alta hasta el 90% de un individuo normal.

Diagnóstico diferencial

• Disección de la Arteria Aórtica
• Infecciones Epidurales y subdurales
• Infecciones de la Médula Espinal
• Sífilis (Terciaria)
• Fractura Vertebral y aquí
• Mielitis Transversa
• Hernia de Disco Intervertebral Aguda
• Absceso espinal

Manejo médico

El manejo ideal de la lesión aguda de la médula espinal es una combinación de terapia farmacológica, cirugía temprana, reanimación de volumen agresiva y elevación de la presión arterial para maximizar la perfusión temprana de la médula espinal rehabilitación y terapias celulares.

Intervención farmacológica

Todavía no hay un agente farmacológico comúnmente aceptado. Los candidatos más importantes son los glucocorticoides (metilprednisolona), que suprimen muchos de los eventos «secundarios» de la lesión de la médula espinal. Estos son inflamación, peroxidación lipídica y excitotoxicidad. Los resultados de los ensayos clínicos aleatorizados son contradictorios, al igual que las opiniones de los expertos.

La hormona liberadora de tirotropina (TRH) muestra efectos antagónicos contra los mediadores secundarios de la lesión.Para obtener más información, consulte el artículo.

Los ácidos grasos poliinsaturados (AGPI), como el ácido Docosahexaenoico (DHA), se han explorado recientemente para el tratamiento de lesiones de la médula espinal. Se dice que mejora la recuperación neurológica a través del aumento de la supervivencia neuronal y de oligodendrocitos y la disminución de las respuestas de microglia/macrófagos, lo que reduce la acumulación axonal de Proteína Precursora de B-Amiloide (b-APP) y aumenta la conectividad sináptica. De manera similar, el ácido Eicosapentaenoico (EPA) aumenta la conectividad sináptica, para restaurar la neuro-plasticidad.

La intervención quirúrgica

La descompresión quirúrgica temprana da como resultado un mejor resultado neurológico.

Intervenciones de Terapia Celular

La SCI traumática representa una fisiopatología heterogénea y compleja. Si bien la investigación preclínica sobre la SCI ha sido un esfuerzo continuo durante más de un siglo, nuestra comprensión de los mecanismos de la SCI se ha incrementado notablemente en las últimas décadas. Esto se debe principalmente al desarrollo de nuevos modelos animales transgénicos y preclínicos que han facilitado el rápido descubrimiento de mecanismos de LME. Aunque la investigación de la SCI ha logrado un avance impresionante, aún se necesita mucho trabajo para traducir el conocimiento adquirido de los estudios con animales a las aplicaciones clínicas en humanos.

El objetivo de las terapias celulares es proporcionar recuperación funcional del déficit a través de la regeneración y restauración axonal. La célula de Schwann es uno de los tipos de células más utilizados para la reparación de la médula espinal. Las células de ensalentamiento olfativo son capaces de promover la regeneración axonal y la remielinización después de una lesión.El trasplante de células mononucleares derivadas de médula ósea (BM-MNC) es factible, seguro y tiene un buen grado de mejora de los resultados.los macrófagos estimulados invaden el tejido deteriorado.

Procedimientos de diagnóstico

La tecnología de imágenes es una parte importante del proceso de diagnóstico de lesiones agudas o crónicas de la médula espinal. Las lesiones de la médula espinal se pueden detectar utilizando diferentes tipos de imágenes que dependen del tipo de patología subyacente.

• Las IRM se han convertido en el estándar de oro para la obtención de imágenes de tejidos neurológicos como la médula espinal, los ligamentos, los discos y otros tejidos blandos. Solo se encontró que las secuencias de RM de T2 sagital eran útiles para fines pronósticos.
• Las fracturas de columna y las lesiones óseas se caracterizan mejor por la tomografía computarizada (TC) y las lesiones vasculares se pueden detectar mediante una angiografía por RMN o una tomografía computarizada.

Medidas de resultados

• Instrumento Cite relacionado con la clasificación ICF
  • Instrumentos para medir deficiencias
  • Instrumentos para medir discapacidad
• Medida de Independencia de la Médula Espinal (SCIM)
• Escala de Estilo de vida de Lesión de la Médula Espinal (SCILS)
• WHOQOL-BREF

Examen

Un diagnóstico se puede hacer a través de una historia clínica y un examen exhaustivos. Realizando un examen neurológico, si es posible para participar en un examen neurológico físico confiable, para las funciones sensoriales y motoras del cuerpo en el área correspondiente de las quejas. Después del examen, podemos hacer un juicio de la gravedad y la ubicación de la lesión. Si se diagnostica el lugar de la lesión, podemos realizar algunos exámenes adicionales como se describe en las siguientes páginas:

• Examen cervical
• Examen lumbar
• Examen torácico

Manejo de fisioterapia

La rehabilitación de los pacientes que tuvieron una lesión de la médula espinal depende del nivel de la columna vertebral en el que se produjo la lesión. Además, la terapia depende de si fue una lesión completa o incompleta de la médula espinal. En caso de una lesión incompleta de la médula espinal, el 25% no se convierten en ambulatorios independientes. Las terapias difieren según el lugar donde ocurrió la lesión, cervical, torácica o lumbar. La rehabilitación de la SCI es un enfoque multidisciplinario! Posible Terapia de SCI Incompleta Superior: Cuando la columna cervical se lesiona, las consecuencias para el paciente cambian la vida. Los pacientes necesitan terapia para la recuperación del movimiento y la fuerza de la parte superior del cuerpo y el probable entrenamiento respiratorio. El entrenamiento de los músculos respiratorios consiste en mejoras inspiratorias, espiratorias o ambas en la fuerza y resistencia muscular. La hiperpnea normocápnica es un método de entrenamiento de resistencia muscular respiratoria que entrena simultáneamente los músculos inspiratorios y espiratorios. Este dispositivo consiste en una bolsa de respiración que funciona entre el 30% y el 40% de la capacidad vital del paciente y está conectado a un sistema de tubos y una boquilla. El paciente debe llenar y vaciar la bolsa completamente con cada respiración. Existe otro entrenamiento muscular respiratorio y también es efectivo. El estudio de Holmlund T et al. guía al médico en el programa de rehabilitación para personas con SCI para que cumplan con los niveles de actividad física requeridos. La inmovilización espinal debe ser el enfoque principal en pacientes con lesiones óseas o ligamentarias y la prevención de lesiones inducidas de la médula espinal. El entrenamiento de la extremidad superior después de la lesión del cordón espinal consiste generalmente en ejercicios específicos o terapia convencional utilizando los principios de Bobath combinados con estimulación eléctrica funcional.

Posible Terapia de SCI incompleta inferior:
Las principales limitaciones de los pacientes con SCI incompleta inferior son que tienen una coordinación reducida, paresia en las piernas y deterioro del equilibrio. Estas limitaciones se pueden resolver con el uso de tirantes y mesas inclinables.

Si la fuerza de la pierna mejora, los terapeutas pueden usar aparatos ortopédicos, barras paralelas y otras ayudas para caminar para trabajar en la carga de equilibrio del paciente. En combinación con esos instrumentos, el terapeuta necesita entrenar al paciente utilizando la práctica repetitiva e intensiva de la marcha.

El uso de una cinta de correr con un arnés de cabeza se aplica a ciertos casos de SCI y solo por elección del terapeuta. Gracias al arnés, los pacientes pueden concentrarse más fácilmente en su marcha bajo la supervisión de su terapeuta. Además de esta terapia, se necesita el uso de estimulación eléctrica funcional para optimizar la rehabilitación del paciente.

Están surgiendo nuevas terapias que muestran una evolución positiva, como el entrenamiento de marcha asistido por robot. Esta terapia utiliza un tratamiento de 40 minutos dos veces al día a razón de 5 veces a la semana. 3 días de entrenamiento de marcha robótica y 2 días de fisioterapia regular. En la terapia física regular se incluyen la estimulación eléctrica funcional y la terapia física utilizando los principios de Bobath.

La recuperación completa después de una lesión del cordón espinal incompleta o completa nunca es alcanzable.

Direcciones Futuras de Salud Pública

Es probable que el número total de pacientes que viven con SCI aumente debido a que la población mundial está aumentando. Las principales causas de la lesión del cordón espinal en la mayoría de las ubicaciones geográficas fueron las caídas y los accidentes de tráfico, lo que sugiere que las intervenciones dirigidas a la prevención de caídas y la mejora de la seguridad vial deben ser prioridades clave de salud pública. Además, los encargados de formular políticas y los gobiernos deben estar preparados para invertir recursos en centros especializados en la atención multidisciplinaria para personas con SCI, porque es probable que los sistemas disponibles se sobrecarguen. Esto puede entrañar cambios de infraestructura a nivel de los sistemas de atención de la salud para establecer vías de atención clínica adecuadas y mejorar el acceso oportuno a una atención de calidad.

Resultados clínicos

Las lesiones de la médula espinal son un problema de salud grave y generalizado que resulta en una gran cantidad de disfunciones y, como tal, tienen un gran impacto socioeconómico.La terapia es multidisciplinaria y el enfoque debe estar en recuperar la función (¡relevante para el paciente!), ya que la recuperación de tejidos a menudo es imposible.

Resources

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Article Exploring additional pharmacological options
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