Que permiten a los pacientes con artropatía con Charcot caminar con un pie plantígrado pueden aumentar su calidad de vida y disminuir la morbilidad. Compartiendo ideas de la literatura, así como la experiencia quirúrgica, estos autores discuten consideraciones clave con varios métodos de fijación, incluidos el enchapado, el transporte, la fijación externa y los superconstructos.

El tratamiento de la artropatía de Charcot ha evolucionado significativamente desde la primera descripción de esta condición debilitante en 1868.1 Si bien los investigadores concluyeron originalmente que la artropatía por charcot se debía a la sífilis terciaria, hoy en día consideramos que la diabetes es la causa más común de Charcot.2

La neuropatía de Charcot ocurre en el 7,5 por ciento de los pacientes con diabetes con la prevalencia más alta en la quinta y sexta décadas de vida.3 Hay una disminución obvia en la calidad de vida que ocurre con una deformidad de Charcot significativa, así como un aumento en la morbilidad. Se ha informado de una incidencia del 28 por ciento de amputaciones en pacientes que presentan artropatía por Charcot y ulceración secundaria.4 Las localizaciones más comunes para la deformidad de Charcot son la parte media del pie (50%), la parte posterior del pie (28%), el tobillo (19%) y la parte delantera del pie (3%).3

El reconocimiento y diagnóstico de la artropatía de Charcot son de suma importancia para los pacientes que se presentan. Eichenholtz clasificó por primera vez a Charcot en 1966, describiendo las etapas de desarrollo (I), coalescencia (II) y reconstrucción/restitución (III).El estadio 2 I se caracteriza por osteopenia, fragmentación, laxitud ligamentosa, hinchazón, eritema y subluxación/dislocación articular. El soporte de peso protegido, las radiografías en serie y el seguimiento cercano son los tratamientos principales para Charcot en estadio 0 y estadio I. La disminución del calor y el eritema con absorción radiográfica y fusión de fragmentos óseos surgen en el estadio II de Charcot. Una vez que el calor, la hinchazón y el eritema están ausentes junto con la consolidación de la deformidad ósea y/o articular, el paciente está en el estadio III. Si bien se puede tratar los estadios II y III con descarga y corsé, los podólogos pueden considerar la reconstrucción quirúrgica en estas etapas.2-16 El tratamiento quirúrgico puede ayudar a crear un pie plantígrado, dejando prominencias óseas limitadas propensas a ulceración.

Shibata y sus compañeros de trabajo ampliaron más tarde esta clasificación de Charcot a un estadio 0 o estadio prodrómico en 19904.El estadio prodrómico implica enrojecimiento, hinchazón y dolor que preceden a los cambios radiográficos.

En consecuencia, revisemos las técnicas quirúrgicas tradicionales y emergentes para el tratamiento de la artropatía de Charcot.

Comparar Las Opciones De Chapado Para El Pie de Charcot

La aplicación de placas para la fijación después de la corrección de la deformidad de la artropatía de Charcot en el mediopié no es un concepto nuevo, sino más bien uno que ha evolucionado de técnicas de AO estándar a una técnica conocida como chapado puente. El revestimiento de puente es un concepto en el que el cirujano extiende la fijación tanto proximal como distal al sitio de la deformidad utilizando segmentos óseos menos afectados para lograr una mejor fijación del tornillo. Una artrodesis correctiva se extiende para incluir las articulaciones adyacentes más allá de la zona de la lesión para mejorar la fijación y la corrección de la deformidad mientras se intenta evitar un mayor colapso.

El uso de construcciones de placas de bloqueo ha demostrado superioridad biomecánica en las tasas de carga a falla en comparación con los métodos de chapado tradicionales.8 Estos dispositivos crean un dispositivo de ángulo fijo al unir rígidamente el tornillo a la placa. Los dispositivos de chapado tienen la ventaja de mejorar significativamente la fijación en el hueso osteoporótico. El dispositivo de ángulo fijo supera algunas de las dificultades de aplicar la placa de forma vegetal. En teoría, la placa bloqueada tiene una fijación equivalente a la construcción plantar sin necesidad de la exposición plantar extensible necesaria para esta última.17 Dicho esto, la ubicación del chapado sigue siendo un tema muy debatido con la reconstrucción de Charcot.

Las construcciones de chapado medial y dorsomedial han sido opciones populares para las reconstrucciones de deformidad del mediopié de Charcot debido a consideraciones anatómicas y facilidad técnica de colocación. Las técnicas de enchapado medial en presencia de una deformidad de abducción severa serían de gran beneficio, ya que esas técnicas pueden proporcionar estabilidad a múltiples articulaciones transversales de la parte media del pie.18 La fijación de la placa de esta manera está en el lado de tensión de la deformidad. La fijación de la placa a lo largo de la columna medial también permite la colocación del tornillo para cruzar múltiples cortezas de los huesos tarso y metatarsiano, lo que mejora la compra del tornillo y la estabilidad general de la construcción.18 La resistencia de construcción con el recubrimiento medial de la columna medial siempre es una preocupación al decidir si se debe platear medialmente o plantarmente.

En un estudio de 2017 realizado por Simons y colegas, los autores examinaron la fuerza biomecánica de una fusión del mediopié utilizando una placa de bloqueo dorsomedial y una placa de bloqueo plantar en ocho pares de pies cadavéricos emparejados.19 El estudio no reveló diferencias significativas entre los dos sistemas de chapado con respecto a la rigidez y los ciclos de falla.

Schon y sus colegas popularizaron el concepto de enchapado plantar en 1998 como una forma de mejorar la fuerza de la construcción de la parte media del pie, y mostraron una estabilización exitosa utilizando esta técnica en 34 de 37 pacientes que tenían artropatía severa de Charcot en la parte media del pie y habían fracasado en las medidas conservadoras y otras quirúrgicas.20 Autores han descrito el enchapado plantar para la corrección de deformidades de Charcot en la parte media del pie como una técnica que proporciona una resistencia superior al colocar la placa a lo largo del lado de tensión de las fuerzas deformantes ejercidas en el sitio de la artrodesis.7,17,18,20 Utilizando placas plantares, Garchar y sus colegas demostraron resultados de artrodesis confiables y reproducibles con una tasa de unión del 96 por ciento entre los pacientes que tuvieron reconstrucción de su articulación de Lisfranc debido a artropatía de Charcot.21

Fomentaríamos el enchapado plantar en presencia de una deformidad del mediopié de Charcot de fondo balancín en casi todos los casos porque hace un trabajo excepcional abordando las deformidades del plano sagital en las articulaciones metatarsianas naviculocuneiformes. Sin embargo, es importante tener en cuenta que extender la artrodesis para incluir la articulación talonavicular y las articulaciones tarsianas restantes con esta técnica puede ser bastante desafiante. En los casos en que el cirujano debe atravesar la articulación talonavicular, puede ser difícil aplicar cualquier placa de forma vegetal debido al sustentáculo tali del calcáneo. Por lo tanto, en esta situación, se podría usar una placa medial o dorsomedial para ayudar a lograr una excelente fijación en el cuello talar.

En un estudio de 2017, Simons y sus colegas examinaron la fuerza biomecánica de una fusión del mediopié utilizando una placa de bloqueo dorsomedial o una placa de bloqueo plantar en ocho pares de pies cadavéricos emparejados.19 El estudio no reveló diferencias significativas entre los dos sistemas de chapado con respecto a la rigidez y los ciclos de falla. Cabe señalar que este estudio tuvo una serie de limitaciones, que incluyen un tamaño de muestra pequeño e incapacidad para reproducir uniones óseas en los sitios de artrodesis previstos, y como afirmaron los autores, «La configuración actual de la prueba fue una simplificación general de las condiciones in vivo.»Este fue el primer estudio de este tipo en comparar la biomecánica de las dos técnicas de enchapado y serían necesarios más estudios clínicos antes de llegar a una recomendación definitiva para las técnicas de enchapado dorsomedial o plantar.

A pesar de estos hallazgos, el enfoque de enchapado plantar para estabilización y fijación sigue siendo favorecido en casi todas las situaciones en las que es posible usarlo.19 Favorecer el enfoque plantar se basa en nuestra experiencia personal, las ventajas biomecánicas y el hecho de presenciar resultados fallidos a largo plazo en pacientes al usar técnicas de enchapado medial/dorsomedial para corregir deformidades.

Lo Que Debe Saber Sobre El barrado En El Pie De Charcot

En las últimas dos décadas, el barrado para la artropatía de Charcot se ha convertido en un procedimiento quirúrgico de elección muy común. Los primeros datos publicados fueron de Rooney y sus colegas, que informaron sobre el uso de la fijación axial por tornillo para la artropatía de Charcot en 200222.Este estudio tiene solo tres casos de artrodesis de Charcot en la parte media del pie y, en general, mostró que solo seis de 43 pacientes tuvieron una pérdida de corrección, aunque no está claro cómo se desempeñaron los pacientes en los tres casos de la parte media del pie en el postoperatorio. Grant y sus compañeros de trabajo compartieron los resultados del barrado adyuvante con fijación externa en un estudio de 2009 que demostró ser prometedor con excelentes resultados en rescate de extremidades de Charcot diabético y puntuaciones funcionales del paciente.6

Presentado comúnmente como una alternativa al chapado tradicional, el barrado proporciona actualmente otro enfoque para pacientes con estructura de pie gravemente deformada y una envoltura de tejido blando deficiente. Al igual que con cualquier reconstrucción de Charcot en la parte media del pie, la realineación de plantígrado con la estabilización adecuada del arco y la capacidad de deambular son resultados ideales.6,7

Al considerar un procedimiento de reconstrucción de Charcot, se debe tener en cuenta el ápice de la deformidad y los procedimientos concurrentes que estarán involucrados. Aunque el barrado está destinado a ser una alternativa para la cobertura de tejido blando difícil, el cirujano generalmente crea una incisión sobre la posición de la placa para la reducción u colocación de osteotomía.7,9 Por lo tanto, los pacientes que requieren una reducción mínima o nula del tarso medio son candidatos excelentes.

Otra complicación potencial que puede surgir es la necesidad de retirar las vigas. En la experiencia del autor principal, los haces tienen una tendencia a ser anterógrados o retrógrados. Los autores han reportado casos específicos de retrogradación de haces a través del primer metatarsiano causando ulceraciones recurrentes.6 La eliminación de la viga produce un gran vacío óseo, lo que aumenta la dificultad para obtener una construcción estable y también aumenta la probabilidad de amputación. En 2017, Ford y sus colegas informaron sobre 24 pacientes que se sometieron a una reconstrucción de Charcot en la parte media del pie con barrado intramedular, y encontraron que el 60 por ciento requirió una reapertura y el 16 por ciento resultó en una amputación.23

También hay que tener en cuenta la fuerza de la viga en comparación con la galjanoplastia tradicional. Un estudio reciente de Simonik y sus colegas evaluó la fijación de la placa plantar sin bloqueo versus el transporte intramedular en hueso cadavérico.24 Los autores descubrieron que el transporte era capaz de soportar una carga mayor antes de la falla, lo que los autores atribuyeron al diseño más robusto del transporte. Unos años antes, Pope y sus compañeros de trabajo no encontraron ninguna diferencia en la carga a la falla y, de hecho, una placa plantar tenía una tendencia a ser una construcción más rígida.14 Después de los primeros informes de fallas de hardware en la reconstrucción de vigas, Wiewiorski y sus colegas examinaron el uso de tornillos de perno sólido en lugar de un sistema canulado en pacientes.25 Este estudio siguió a ocho pacientes con Charcot en la parte media del pie durante 27 meses y solo encontró una complicación del hardware, que los investigadores atribuyeron a un aflojamiento en lugar de un fallo del hardware.

Sopesar Los Pros y Los Contras De La Fijación Externa En Charcot

Históricamente, los cirujanos han tenido un éxito notable con la fijación externa en la corrección de deformidades y la curación ósea de extremidades que de otro modo habrían quedado con una deformidad debilitante o habrían sido amputadas. Dado este éxito, no hay duda de cómo la fijación externa encontró su camino en el tratamiento de la neuroartropatía de Charcot.

En 1996, Sticha y sus colegas describieron por primera vez el uso de fijación externa para el pie de Charcot, informando sobre el uso de cables Kirschner y fijadores externos unilaterales de tres Minifixes (Ortofix) para la artrodesis del mediopié en pacientes con deformidad crónica de Charcot.26 Fue a principios de la década de 2000 que los médicos comenzaron a investigar el uso de dispositivos de fijación externa estáticos, híbridos e Ilizarov para la dislocación y las deformidades asociadas con Charcot. Muchos de estos investigadores resumieron que esta técnica mínimamente invasiva tenía los beneficios quirúrgicos adicionales de preservar la longitud del pie, limitar el compromiso neuromuscular y permitir la carga de peso parcial.10

En general, las indicaciones documentadas para el uso de fijación externa incluyen no uniones, maluniones, defectos óseos o de tejidos blandos grandes, complicaciones en la cicatrización de heridas, osteomielitis, fallo en la fijación interna y deformidades de Charcot inestables y/o no sujetables.15 Más recientemente, los investigadores han informado que la fijación externa por sí sola puede ser una opción de tratamiento viable para pacientes en la fase aguda de la neuroartropatía de Charcot. En las deformidades del mediopié de Charcot en el estadio 1 de Eichenholtz, Panagakos y sus colegas recomiendan el uso de fijación externa hasta confirmar clínica y radiográficamente la coalescencia de las estructuras óseas. Durante la fase aguda, las estructuras óseas se vuelven hiperémicas y blandas, lo que dificulta la fijación adecuada con fijación interna.13

Los cirujanos también pueden realizar artrodesis con fijación externa. La fijación externa permite que la micromoción ocurra a través del sitio de fusión deseado. Algunos investigadores han informado que esta micromoción puede ser beneficiosa en la fijación de pacientes con Charcot, pero pocos de estos casos están documentados en la literatura.13,27 En nuestra experiencia, el uso de la fijación externa solo los riesgos de exceso de micromotion. El exceso de micromoción en el sitio de fusión conduce en última instancia a un aumento de la incidencia de falta de unión, malunión y, en última instancia, falla.La fijación externa viene con riesgos adicionales para el paciente, como infección en el sitio del pasador, aflojamiento de medio pasador, rotura de cables y falta de aceptación del paciente con el marco externo. La complicación más común asociada con la fijación externa es la infección del tracto pin, que según se informa llega al 60 por ciento.28,29 Por lo tanto, el cuidado adecuado de los puntos de fijación externos y el seguimiento repetitivo estrecho son cruciales en el manejo postoperatorio.16 Muchos investigadores también han informado que la depresión y los comportamientos destructivos, como la «ira de jaula», están asociados con el uso de fijación externa.16

En opinión del autor principal, dadas las altas tasas de complicaciones y los riesgos de fracaso a largo plazo, la selección del procedimiento para deformidades de neuroartropatía de Charcot es crítica. Solo recomendamos el uso de la fijación externa sola en la población de pacientes muy selecta en la fase aguda temprana o si/cuando el paciente no es candidato para la fijación interna. Al considerar las opciones de tratamiento de la deformidad crónica, el cirujano debe considerar la suplementación adicional de fijación interna con fijación externa para mejorar la estabilidad ósea, creando una superconstrucción.

Perlas Clave Sobre El Uso Eficaz de Superconstructos

La aceptación y el adoctrinamiento de los principios superconstructos han llevado al abandono de la fijación convencional de placas sin bloqueo y la fijación externa aislada para deformidades de la parte media del pie de Charcot.30 En 2009, Sammarco introdujo el concepto de «superconstrucción» y proporcionó cuatro principios básicos para la reconstrucción.17

1) La fusión debe extenderse más allá del punto de destrucción para obtener una fijación adecuada.2) La resección ósea puede ser necesaria para acortar y reducir la deformidad.3) Utilizar la técnica o técnicas de fijación más fuertes.
4) Aplique el dispositivo de fijación de tal manera que maximice su función.16,30

Con la mejora en hardware y técnicas, este concepto se ha convertido en un enfoque atractivo para el pie de Charcot. Si bien la investigación basada en resultados es deficiente en el área de las superconstrucciones, los principios son prometedores. En la experiencia del autor principal, cuando se aplica el revestimiento plantar con los principios superconstruct, proporciona la fijación más duradera en el caso de la artropatía de Charcot del mediopié. Dicho esto, la fijación externa adicional y / o el transporte tiene sus aplicaciones en ciertas poblaciones de pacientes.

Estudios De Caso Pertinentes En Reconstrucción De Charcot

Estudio de caso 1. Una mujer de 65 años de edad se presentó para una segunda opinión por Charcot doloroso en el mediopié izquierdo. Tenía antecedentes médicos de diabetes tipo 2, reflujo ácido, asma, fibromialgia, hipertensión, neuropatía, accidente cerebrovascular e hipotiroidismo.

El paciente tuvo una recesión de gastrocnemio seguida de reducción abierta y fijación interna con una placa plantar de seis orificios y una combinación de tornillos de 3,5 mm y 4,5 mm. Corregimos la deformidad de la parte inferior del balancín y a los 15 meses postoperatorios, el paciente estaba deambulando en un corsé de Arizona con un pie plantígrado estable.

Estudio de caso 2. Una mujer de 60 años presentó una úlcera dolorosa en el mediopié izquierdo secundaria a artropatía por Charcot. Tenía antecedentes médicos de diabetes tipo 1, reflujo ácido, asma, bronquitis, gota, enfermedades cardíacas, hipertensión, enfermedades renales, neuropatía e hipotiroidismo.

Para reducir la deformidad del paciente, se realizó una recesión gastrocnemial y se redujo la articulación naviculocuneiforme. Al recrear el ángulo de Meary, pudimos reducir la deformidad de la parte inferior del balancín y lograr un pie plantígrado. Posteriormente fijamos el pie con una placa ubicada en planta, tornillos de 3,5 mm, un solo tornillo axial canulado de 6,5 mm y un fijador externo circular estático. Retiramos el fijador externo 10 semanas después y el paciente tenía un pie plantígrado estable. En su seguimiento de 10 meses, estaba deambulando con un aparato ortopédico de Arizona.

En Conclusión

Todas las técnicas de fijación mencionadas anteriormente han publicado éxitos y fracasos, ya que el fracaso es un riesgo inherente a la población diabética/neuropática. A través de la investigación y la experiencia personal, hemos llegado a las siguientes conclusiones:

1) Las deformidades más graves requieren una fijación superconstructiva.2) El recubrimiento plantar es la fijación interna a largo plazo más estable y efectiva para esta población de pacientes.
3) El umbral para la reconstrucción quirúrgica de estos pacientes debe ser más bajo.

La calidad de vida de los pacientes con artropatía de Charcot no plantígrado es baja y la morbilidad es alta. En caso de fracaso, la calidad de vida no disminuye, pero al intentar la reconstrucción, el paciente tiene una oportunidad de mejorar la calidad de vida al poder caminar con un pie plantígrado que no ulcera.

El Dr. Grady es el Director de Residencias Podológicas en el Centro Médico Advocate Christ y el Hospital Infantil Advocate en Illinois. Es Profesor Adjunto de Biomecánica y Cirugía en el Dr. William M. Colegio Escolar de Medicina Podológica de la Universidad Rosalind Franklin. El Dr. Grady es el Director del Instituto de Pies y Tobillos de Illinois y el Director del Instituto de Investigación de Pies y Tobillos (FAIR).

El Dr. Burdi es residente de cirugía podológica de primer año en el Centro Médico Advocate Christ y el Hospital Infantil Advocate en Illinois.

El Dr. Kunz es residente de cirugía podológica de primer año en el Centro Médico Advocate Christ en Illinois.

Dr. Schumann es residente de cirugía podológica de primer año en el Centro Médico Advocate Christ y el Hospital Infantil Advocate en Illinois.

El Dr. Smolinski es residente de cirugía podológica de primer año en el Centro Médico Advocate Christ en Illinois.

1. Charcot JM. . Arch Physiol Norm Pathol. 1868;1:161–178.
2. Rosenbaum A, DiPreta J. Clasificaciones breves: Clasificación de Eichenholtz de la artropatía por Charcot. Clin Orthop Relat Res. 2015; 473 (3): 1168-71.
3. LaFontaine J, Lavery L, Jude E. Conceptos actuales del pie de Charcot en pacientes diabéticos. Pie. 2016; 26:7–14.
4. Shibata T, Tada K, Hashizime C. The results of arthrodesis of the ankle for leprtic neuroarthropathy. J Bone Joint Surg Am. 1990; 72(5):749–56.
5. Grady J, Trotter K. ¿Las superconstrucciones ofrecen principios de fijación biomecánicos más sólidos para Charcot? Podología Hoy. 2016; 29(1):22–28.
6. Grant W, Garcia-Lavin S, Sabo R, Tam H, Jerlin E. A retrospective analysis of 50 consecutive Charcot diabetic salvage reconstructions. J Foot Ankle Surg. 2009; 48 (1): 30-38.
7. Grant W, Garcia-Lavin S, Sabo R. Transportando las columnas para la reconstrucción del pie diabético Charcot: un análisis retrospectivo. J Foot Ankle Surg. 2011; 50 (2): 182-189.
8. Revisión tópica de Jastifer JR.: tecnología de placa de bloqueo en cirugía de pies y tobillos. Pie Tobillo Int. 2014;35(5):512–518.
9. Jones C. Radiador para reconstrucción de pies de Charcot. Pie Tobillo Int. 2015; 36(7):853-859.
10. Lamm BM, Paley D. Neuroartropatía de Charcot del pie y el tobillo. En: Rozbruch SR, Ilizarov S (eds): Alargamiento de extremidades y Cirugía de Reconstrucción. Informa de Salud, Londres, 2007, pp 221-32.
11. Liu G. ¿Se sobreutiliza la fijación externa en el manejo del Charcot en el pie diabético? Podología Hoy. 2008; 21(2):23-30.12. Ogut T, Yontar NS. Opciones de tratamiento quirúrgico para la deformidad diabética del pie posterior y el tobillo de Charcot. Clin Podiatr Med Surg. 2017; 34 (1): 53-67.13. Panagakos P, Ullom N, Boc SF. Artrodesis de rescate para artropatía por Charcot. Clin Podiatr Med Surg. 2012; 29 (1): 115-135.14. Pope E, Takemoto R, Kummer F, Mroczek K. Midfoot fusion: a biomechanical comparison of plantar planting vs intramedular screws (en inglés). Pie Tobillo Int. 2013; 34(3):409-413.15. Ramanujam CL, Facaros Z, Zgonis T. Fijación externa para descarga quirúrgica de reconstrucción de tejidos blandos diabéticos. Clin Podiatr Med Surg. 2011; 28 (1): 211-16.16. Ramanujam CL, Zgonis T. Una visión general de los métodos de fijación interna y externa para el pie y tobillo de Charcot diabético. Clin Podiatr Med Surg. 2017; 34 (1): 25-31.17. Sammarco VJ. Super constructos en el tratamiento de la deformidad del pie de Charcot: chapado plantar, chapado bloqueado y fijación de tornillo axial. Pie, Tobillo, Clin. 2009;14(3):393–407.18. Stapleton JJ, Zgonis T. Reconstrucción quirúrgica del pie de charcot diabético: ¿interno, externo o combinado? Clin Podiatr Med Surg. 2012; 29 (3): 425-433.19. Simons P, Sommerer T, Zderic I, et al. Investigación biomecánica de dos sistemas de enchapado para la fusión de la columna medial en el pie. PLOS Uno. 2017; 12 (2): e0172563.20. Schon LC, Easley ME, Weinfeld SB. Neuroartropatía de Charcot del pie y el tobillo. Clin Orthop. 1998; 349:116–31. 21. Garchar D, DiDomenico LA, Klaue K. Reconstrucción de dislocaciones articulares de Lisfranc secundarias a neuroartropatía de Charcot utilizando una placa plantar. J Foot Ankle Surg. 2013; 52 (3): 295-7.22. Rooney J, Hutabarat S, Grujic L, Hansen S. Reconstrucción quirúrgica del pie neuropático. Pie. 2002; 12(2):213–23.23. Ford S, Cohen B, Hodges Davis W, Jones C. Resultados clínicos y complicaciones de la reconstrucción de Charcot en la parte media del pie con radiador intramedular. Pie Tobillo Int. 2018; epub Oct. 4.24. Simonik M, Wilczek J, LaPorta G, Willing R. Comparación biomecánica de los métodos de irradiación intramedular y chapado plantar para estabilizar la columna medial del pie: un estudio in vitro. Cirugía de tobillo de pie J. 2018; 57 (6): 1073-1079.25. Wiewiorski M, Yasui T, Miska M, Frigg A, Valderrabano V. Fijación de perno sólido de la columna medial en artropatía del mediopié de Charcot. J Foot Ankle Surg. 2013; 52 (1): 88-94.26. Sticha RS, Frascone ST, Wertheimer SJ. Artrodesis mayor en pacientes con artropatía neuropática. J Foot Ankle Surg. 1996; 35 (6): 560-604.27. Wang JC. Uso de fijación externa en la reconstrucción del pie y tobillo de Charcot. Clin Podiatr Med Surg. 2003; 20 (1): 97-117.28. De Bastini G, Apley AG, Goldberg A. Orthofix Fijación externa en Traumatología y Ortopedia. Springer-Verlag, Nueva York, 2000, pág. 97.29. Sayner LR, Rosenblum Bl. Fijación externa para reconstrucción de pie de Charcot. Curr Surg. 2005; 62 (6): 618-623.30. Brandao RA, Weber JS, Larson D, et al. Nuevos métodos de fijación para el tratamiento del pie diabético: barrado, fijación externa y más allá. Clin Podiatr Med Surg. 2018; 35 (1): 63-76.