Los tumores que invaden el ángulo traqueobronquial o la carina representan un desafío debido a la complejidad de la reconstrucción y el manejo de las vías respiratorias. La resección carinal, un procedimiento complejo y agresivo para el tratamiento de estos tumores, puede ser un abordaje seguro para pacientes altamente seleccionados, en centros experimentados con morbilidad y mortalidad aceptables y buena supervivencia a largo plazo.

Fondo

Los tumores que invaden el ángulo traqueobronquial o la carina representan un desafío debido a la complejidad de la reconstrucción y el manejo de las vías respiratorias. El primer reporte histórico de una neumonectomía en manga traqueal derecha proviene de Abbott quien, en 1950, reportó resección quirúrgica de la carina, la pared traqueal y la pared bronquial contralateral en pacientes sometidos a neumonectomía derecha. En 1959 Gibbon describió a un paciente que sobrevivió durante 6 meses después de una resección de la tráquea distal durante una neumonectomía derecha y anastomosis del bronquio izquierdo a la tráquea residual. En Europa, la neumonectomía en manga fue reportada por primera vez por Mathey en 1966, quien presentó dos casos de neumonectomía en manga derecha entre 20 resecciones traqueales y traqueobronquiales realizadas durante un período de 15 años. En 1972, Jenyk publicó la primera serie grande de 17 casos de neumonectomía en manga traqueal para carcinoma bronquial avanzado, con dos muertes intraoperatorias y tres sobrevivientes a largo plazo.

Otras series centradas en la resección carinal fueron publicadas por diferentes autores en la década de 1980 ), sin embargo, los resultados tempranos y a largo plazo siguieron siendo insatisfactorios. Solo en los últimos años, algunos autores reportaron series grandes con baja mortalidad operatoria y tasas de supervivencia aceptables. La estandarización de las técnicas anastomóticas y la disponibilidad de diferentes modalidades de ventilación se reconocieron como determinantes de la mejora del resultado perioperatorio, con una marcada reducción de la mortalidad (30% antes de 1990) y las tasas de morbilidad. Además, el aumento de la supervivencia a largo plazo a lo largo del tiempo probablemente se debió a la mejor selección de candidatos para cirugía.

Selección de pacientes

La resección carinal es un procedimiento complejo y agresivo para el tratamiento de tumores bronquiales que comprometen la carina, el ángulo traqueo-bronquial o la porción distal de la tráquea (Figura 1). La vía aérea se reconstruye mediante anastomosis del bronquio principal opuesto (neumonectomía en manga traqueal) o de ambos bronquios (resección carinal aislada) a la tráquea inferior (Figura 2). La indicación más común para una neumonectomía en manga es un tumor que involucra el origen del bronquio principal derecho o que se extiende hasta la tráquea inferior. La neumonectomía de manga izquierda es raramente indicada, ya que el bronquio principal izquierdo es considerablemente más largo que el derecho y, en el caso de infiltración carinal, el tumor suele invadir también las estructuras en el espacio subaórtico, lo que a menudo implica inoperabilidad. Una resección y reconstrucción de la carina aislada puede ser aplicable para tumores pequeños, de grado bajo y ubicados en el centro de la carina que no se extienden hasta los bronquios principales. La resección carinal representa un desafío para los cirujanos torácicos y los anestesiólogos en relación con el exigente manejo de la vía aérea intraoperatoria, la técnica de reconstrucción anatómica y el riesgo de morbilidad, mortalidad y malos resultados postoperatorios a largo plazo .

Figure 1A

Figure 2A

Figure 1B

Figure 2B

Figura 1C

Figura 2C

Evaluación preoperatoria

Todos los pacientes programados para someterse a resección carinal deben recibir una evaluación médica completa, especialmente centrada en la función cardio-pulmonar, la comorbilidad y los medicamentos concurrentes. Debe prestarse especial atención a la presencia de terapia con esteroides a largo plazo, diabetes o irradiación mediastínica previa. La función pulmonar se evalúa mediante pruebas basales y de esfuerzo y análisis de gasometría arterial. Para los pacientes con un FEV1 inferior a 2 L, se debe realizar una gammagrafía de ventilación y perfusión. Se utiliza un FEV1 postoperatorio predicho mayor de 1 L como punto de corte para determinar la operabilidad funcional.

La función cardíaca se evalúa con base en un examen físico, electrocardiografía y ecocardiografía transtorácica en todos los pacientes. El examen radiológico incluye radiografía de tórax estándar, tomografía computarizada de todo el cuerpo, gammagrafía ósea y PET, cuando esté indicado. Todos los pacientes deben someterse a broncoscopia rígida (Figura 3) y, a veces, a broncoscopia virtual (Figura 4) para evaluar con precisión el alcance de la invasión y la resección requerida. La mediastinoscopia (en caso de tumores malignos), que se realiza en el momento de la resección planificada, puede ser útil para descubrir ganglios linfáticos potencialmente comprometidos, evaluar la diseminación mediastínica y extraluminal de la neoplasia y diseccionar el plano pretraqueal, mejorando la movilidad de la tráquea superior y reduciendo el riesgo de lesiones recidivantes del nervio laríngeo.

la Figura 3A.

la Figura 3B.

la Figura 3C.

Figura 4: La endoscopia virtual muestra la invasión de la carina por un carcinoma mucoepidermoide.

Figura 5A. Vista intraoperatoria de un catéter de ventilación por chorro de alta frecuencia (HFJV) que pasa a través de la tráquea hacia el bronquio principal izquierdo.

la Figura 5B. Vista intraoperatoria de un modo de ventilación con un tubo endotraqueal estéril separado a través del campo operatorio.

Pasos quirúrgicos

Anestesia

Bajo anestesia general, se ventila al paciente a través de un tubo de doble luz del lado izquierdo que se introduce de nuevo en la tráquea durante la resección carinal. El paso anastomótico se puede realizar durante la ventilación con un tubo endotraqueal estéril separado a través del campo operatorio, a través de un catéter de ventilación por chorro de alta frecuencia (HFJV) (Figura 5) o utilizando un modo combinado. El uso de HFJV permite una ventilación y oxigenación óptimas, lo que permite una colocación más fácil de puntadas individuales con una mayor precisión. Además, el atar las suturas se facilita mediante el uso de un catéter de orificio pequeño, eliminando la necesidad de retirada intermitente y reinserción del tubo endotraqueal. Después de completar la reconstrucción planificada, el tubo endotraqueal se coloca primero por encima de la anastomosis para detectar fugas de aire, luego se avanza más allá de la línea de sutura y la ventilación se puede administrar de manera estándar. En nuestra experiencia, el bypass cardiopulmonar no suele ser necesario como soporte durante este tipo de cirugía. Sin embargo, en caso de neumonectomía de manga traqueal izquierda, el uso de CEC debe estar indicado por algunas razones: con frecuencia es necesaria una tracción importante en las estructuras vasculares para realizar anastomosis y la ventilación del pulmón derecho puede ser difícil. Además, el uso de CEC no parece aumentar el riesgo de diseminación del cáncer.

Abordajes quirúrgicos

El abordaje quirúrgico puede variar según el tipo de resección planificada . Hay una variedad de posibilidades reconstructivas para la resección carinal. Elegir entre ellos depende de la anatomía y la enfermedad específicas del paciente. El abordaje quirúrgico para la mayoría de las resecciones carinales es una toracotomía posterolateral derecha. La esternotomía mediana y la incisión en la concha para la resección de la carina aislada y para la neumonectomía de la carina izquierda pueden ser útiles. Una esternotomía mediana proporciona una excelente exposición de la carina, facilitando la anastomosis y resultando en menos dolor y restricción ventilatoria que una toracotomía posterolateral. Además, estos enfoques permiten realizar una liberación hiliar bilateral, así como un mejor control de los vasos sanguíneos relevantes.

Las desventajas del enfoque de esternotomía incluyen dificultades para liberar adherencias parietopleurales, así como riesgo de inestabilidad hemodinámica durante la movilización del corazón. Por estas razones, en el caso de una neumonectomía carinal izquierda, algunos autores han sugerido un procedimiento en dos etapas con una neumonectomía izquierda estándar a través de una toracotomía postero-lateral, dejando el muñón bronquial infiltrado como primer paso, seguido de resección carinal de 3 a 5 semanas después por un abordaje del lado derecho.

Neumonectomía en Manga Traqueal derecha

El acceso a la carina se realiza a través de una toracotomía postero-lateral derecha, a través del cuarto o quinto espacio intercostal. Se divide la vena ácigos y se abre la pleura mediastínica para exponer y rodear la tráquea, la carina, el bronquio principal derecho e izquierdo. La disección lateral de la tráquea debe limitarse para preservar el suministro de sangre y evitar lesiones en el nervio laríngeo recurrente. Antes de comenzar el procedimiento de resección y reconstrucción, independientemente del nivel y el tipo de anastomosis, se pueden realizar diferentes maniobras de liberación para reducir la tensión: división del ligamento pulmonar inferior, mediastinoscopia retrógrada, liberación hiliar con abertura pericárdica en forma de U (Vídeo 1) y movilización del bronquio principal izquierdo mediante una disección suave y contundente del arco aórtico y el tejido circundante. La liberación laríngea rara vez se requiere (excepto en caso de compromiso traqueal prolongado) y se debe evitar por el riesgo de aspiración potencial.

Figura 6: Esquema de reconstrucción del árbol traqueobronquial después de resección carinal aislada con anastomosis del bronquio principal derecho en la pared lateral cartilaginosa de la tráquea.

Figura 7: Esquema de dos técnicas alternativas de reconstrucción del árbol traqueobronquial después de resección carinal aislada en caso de afectación traqueal extendida: A) anastomosis terminal entre el bronquio principal derecho y la tráquea, seguida de la anastomosis del bronquio principal izquierdo en la pared cartilaginosa lateral del bronquio intermedio; B) anastomosis terminal entre el bronquio principal izquierdo y la tráquea, seguida de la anastomosis del bronquio principal derecho en la pared cartilaginosa lateral del bronquio principal izquierdo.

Cuando se realiza una neumonectomía derecha, se corta la tráquea al menos 1 cm por encima del tumor, se incisa el bronquio principal izquierdo, por lo general, un anillo debajo de la carina en tejido sano y se extrae la carina (Vídeo 2). La sección congelada es imprescindible para excluir la infiltración del sitio de la división traqueo-bronquial. Dos suturas de tracción (Vicryl 2-0; Ethicon, Inc, Somerville, NJ) se fijan en la posición lateral media de la tráquea proximalmente y en el bronquio principal izquierdo distalmente (Vídeo 3). Estas suturas de tracción se atarán juntas después de completar la anastomosis para reducir la tensión. La anastomosis de las vías respiratorias de extremo a extremo se inicia con la retracción del tubo hacia la tráquea y el catéter de ventilación por chorro de alta frecuencia (VJF) se pasa a través del tubo endotraqueal y se coloca en el bronquio principal izquierdo (Vídeo 4). Antes de iniciar la anastomosis, se aplica una flexión suave del cuello, que permite que la tráquea superior se tire hacia abajo hacia el mediastino. Después de anastomosar la tráquea y los bronquios, se retira el catéter de chorro y se puede ventilar al paciente a través del tubo endotraqueal que se deja en su lugar por encima de la anastomosis. Después de esta maniobra, se colocan tres puntos de poliglactina interrumpidos de 3 a 0 puntos (Vicryl; Ethicon, Inc, Somerville, NJ) en la parte más profunda, al nivel del ángulo membranoso–cartilaginoso izquierdo y se atan con los nudos fuera del lumen (Video 5). Luego se colocan varios puntos de poliglactina interrumpidos de 3 a 0 puntos en la parte restante de la anastomosis, unos 2 a 3 mm entre sí, y se atan después de que se hayan colocado todos para corregir las discrepancias de tamaño (Video 6). Los puntos aplicados en la porción membranosa se atan al final para evitar cualquier tracción y posibles desgarros (Vídeo 7).

Cuando se completan las líneas de sutura y se comprueba si hay fugas de aire, la anastomosis se puede cubrir con un colgajo circunferencial de tejido viable (p. ej. pericardio, almohadilla de grasa pericárdica, tejido tímico, músculo intercostal o colgajo de pleura parietal) con fines de refuerzo.

Al final del procedimiento, se verifica la anastomosis mediante broncoscopia y se eliminan las secreciones de las vías respiratorias. El paciente puede ser extubado en el quirófano.

Resección carinal aislada

En la resección y reconstrucción carinal aislada, aplicable para tumores pequeños, de bajo grado y ubicados en el centro (Video 8), los bronquios principales derecho e izquierdo se pueden suturar medialmente para crear una nueva carina, que posteriormente se anastomosará a la tráquea distal (Figura 2C y Video 9). Una técnica menos común proporciona la resección de la carina seguida de una anastomosis de extremo a extremo entre el bronquio principal izquierdo y la tráquea, seguida de una anastomosis del bronquio principal derecho a la pared cartilaginosa lateral de la tráquea, prestando atención a permanecer al menos 2 cm por encima de la primera anastomosis (Figura 6). Cuando se presenta compromiso traqueal más avanzado, se pueden usar dos técnicas alternativas para evitar una tensión excesiva: anastomosis de extremo a extremo entre el bronquio principal derecho y la tráquea, seguida de anastomosis del bronquio principal izquierdo a la pared cartilaginosa lateral del bronquio intermedio o anastomosis de extremo a extremo entre el bronquio principal izquierdo y la tráquea, seguida de anastomosis del bronquio principal derecho a la pared cartilaginosa lateral del bronquio principal izquierdo (Figura 7). En todos los casos, una liberación hiliar ancha es obligatoria para reducir la tensión en las anastomosis.

Neumonectomía en manga traqueal izquierda

La neumonectomía en manga traqueal izquierda es una operación poco frecuente en la serie quirúrgica reportada y muchas controversias surgen sobre cuál es el mejor abordaje quirúrgico. Se puede planificar una operación de una o dos etapas; el abordaje de una etapa se realiza mediante una incisión en forma de almeja o una esternotomía mediana con toracotomía anterior izquierda o sin esta . El procedimiento continúa con la exposición de la tráquea y la carina inferiores a través de la vía transpericárdica. Después de la neumonectomía izquierda y la resección carinal, la anastomosis entre la tráquea inferior y el bronquio principal derecho se completa de la misma manera que la neumonectomía de manga derecha estándar (Video 10). El procedimiento en dos etapas se puede realizar de diferentes maneras: neumonectomía izquierda estándar mediante toracotomía izquierda seguida de resección de la carina y anastomosis entre la tráquea y el bronquio principal derecho con un abordaje estándar del lado derecho; resección y reconstrucción de la carina mediante toracotomía derecha seguida de una neumonectomía izquierda asistida por video mínimamente invasiva .

Lobectomía en manga traqueal

La lobectomía en manga traqueal es una operación difícil que generalmente se requiere para el manejo de neoplasias que involucran la tráquea o la carina y el bronquio principal derecho proximal que se extiende hasta el origen del bronquio superior derecho (Figura 8). En casos de contraindicación para la neumonectomía en manga o en caso de neoplasia de bajo grado, se pueden extirpar la carina, el bronquio principal derecho y el lóbulo superior derecho. La reconstrucción consiste en una anastomosis de extremo a extremo del bronquio principal izquierdo a la tráquea, y la creación de una anastomosis secundaria de extremo a lado del bronquio intermedio ya sea a la tráquea (Figura 9) o con mayor frecuencia al bronquio principal izquierdo (Figura 10), porque elevar el bronquio intermedio al lado de la tráquea a menudo crea una tensión excesiva, con alto riesgo de fístula o estenosis.

Figura 8. Esquema de afectación neoplásica de la carina y el bronquio principal derecho, incluido el origen del bronquio superior, lo que provocó la necesidad de realizar una lobectomía en manga traqueal.

Figura 9. Esquema de reconstrucción después de una lobectomía de manga traqueal superior derecha con una anastomosis de extremo a extremo del bronquio principal izquierdo a la tráquea, y la creación de una anastomosis secundaria de extremo a lado del bronquio intermedio a la tráquea.

Figura 10. Esquema de reconstrucción después de lobectomía de manga traqueal superior derecha con anastomosis de extremo a lado del bronquio intermedio en la parte lateral del bronquio principal izquierdo.

La reconstrucción de las vías respiratorias comienza con una anastomosis de extremo a extremo entre el bronquio principal izquierdo y la tráquea de una manera similar a la neumonectomía en manga (Video 11). Se movilizan dos colgajos pediculados del pericardio posterior (que cubren la aurícula izquierda y posterior a la VCS) y se usa uno para cubrir la anastomosis primaria (Video 12).

Para la anastomosis del bronquio intermedio en la tráquea se crea una ventana en la tráquea (Video 13) o en el bronquio principal izquierdo; esta abertura debe estar completamente dentro de la parte cartilaginosa y también generosa (para evitar malacia y estenosis), eliminando al menos 2 anillos cartilaginosos. En caso de reconstrucción traqueal, la ventana debe realizarse al menos 2 cm por encima de la anastomosis primaria para evitar la necrosis de la parte intermedia de la tráquea. La anastomosis de extremo a lado se realiza con puntos individuales a partir de la parte cartilaginosa( Video 14); luego se pasa el segundo colgajo pericárdico para rodear la anastomosis (Video 15). La evaluación broncoscópica de las anastomosis es obligatoria para seguir la curación correcta (Vídeo 16).

Resección y Reconstrucción de la Vena Cava Superior asociada

Los tumores que comprometen la carina o el ángulo traqueo-bronquial derecho pueden comprometer la vena cava superior (VCS), ya sea directamente o por infiltración extracapsular ganglionar. En estos casos, un procedimiento quirúrgico combinado es obligatorio y representa una operación desafiante porque, además de la complejidad técnica, cada procedimiento requiere un manejo de fluidos intraoperatorio contradictorio. En la última década, algunos autores demostraron la viabilidad de la resección parcial o completa de la VCS en asociación con la neumonectomía en manga con resultados aceptables tempranos y a largo plazo en el caso de tumores T4, mientras que el compromiso ganglionar mediastínico afectó negativamente el pronóstico. No consideramos que la invasión directa de la VCS por tumor primario sea una contraindicación para la neumonectomía en manga, pero excluimos de la cirugía a los pacientes con compromiso de VCS por ganglios linfáticos paratraqueales metastásicos.

El tumor pulmonar primario por lo general se infiltra en la pared lateral de la VCS, lo que en la mayoría de los casos requiere simplemente sutura directa de la VCS o reconstrucción con parches (Video 17) . La indicación de sustitución completa de VCS se limita al caso de una infiltración de más del 50% de la circunferencia del vaso. La VCS generalmente se puede reemplazar usando una prótesis de politetrafluoroetileno (PTFE) (Video 18) , una prótesis de pericardio heterólogo (bovino) o un tubo construido a partir de pericardio autólogo (Figura 11) . Antes de la sujeción, se administran heparina sódica intravenosa 5000 UI, Solumedrol 4 mg y Manitol 250 ml para prevenir cualquier daño cerebral.

Figura 8. Esquema de afectación neoplásica de la carina y el bronquio principal derecho, incluido el origen del bronquio superior, lo que provocó la necesidad de realizar una lobectomía en manga traqueal.

Figura 9. Esquema de reconstrucción después de una lobectomía de manga traqueal superior derecha con una anastomosis de extremo a extremo del bronquio principal izquierdo a la tráquea, y la creación de una anastomosis secundaria de extremo a lado del bronquio intermedio a la tráquea.

Figura 10. Esquema de reconstrucción después de lobectomía de manga traqueal superior derecha con anastomosis de extremo a lado del bronquio intermedio en la parte lateral del bronquio principal izquierdo.

Figura 11A. Reemplazo completo de VCS por un tubo largo construido de pericardio autólogo.

Figura 11B. Parche pericárdico autólogo aplicado para cubrir un defecto vascular grande después de la resección parcial de VCS.

Tarjeta de preferencia

• Broncoscopio flexible y rígido para evaluación pre, intra y postoperatoria
• Ventilación por chorro de alta frecuencia (HFJV)
• Tubo endotraqueal y dispositivos para ventilación en campo abierto

• Realizar broncoscopia rígida preoperatoria para evaluar con exactitud la extensión del compromiso endotraqueal.
• Completar una evaluación clínica y radiológica preoperatoria precisa.
• En enfermedades malignas, la mediastinoscopia es obligatoria para evaluar el compromiso de los ganglios linfáticos, el ángulo traqueo-bronquial y la extensión extraluminal del tumor. También permite la disección del plano pretraqueal para mejorar la movilización de la vía aérea superior.
• Desarrollar el plano pretraqueal sin interrumpir el suministro de sangre lateral (evitar la desvascularización!).
• Evite el uso excesivo de electrocauterio en la disección peribronquial.
• Evite la tensión anastomótica a través de la movilización y liberación hiliar (liberación pericárdica) y la flexión del cuello al final de la cirugía.Realizar una sección congelada intraoperatoria de los márgenes traqueo-bronquiales.
• En caso de lobectomía en manga traqueal, la abertura creada en el lado de la tráquea o el bronquio debe estar completamente en la pared cartilaginosa.
• La abertura debe estar al menos a 1 cm de distancia de la anastomosis de extremo a extremo para evitar la desvascularización y la necrosis.
• La envoltura circunferencial de la anastomosis debe realizarse con tejido viable.

Resultados

La mortalidad quirúrgica reportada varía de 4 a 16%, con tasas de morbilidad entre 11,3 y 51%. Las complicaciones quirúrgicas y postoperatorias más comunes incluyen fuga anastomótica (del 1,8% al 25,1%), síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), edema pulmonar contralateral, neumonía, empiema, hernia cardíaca, arritmia supraventricular, parálisis nerviosa recurrente y quilotórax.

Los resultados a corto y largo plazo de la literatura se resumen en la Tabla 1.

Tabla 1. A corto y largo plazo los resultados de carinal resección de carcinoma broncogénico

Autor	Año	Número de pacientes	Mortalidad (%)	Morbilidad (%)	Dehiscencia de complicaciones (%)	de supervivencia a 5 años (%)
Mitchell	2001	60	15	45	16.6	42
Mezzetti	2002	27	7.4	15	7.4	20
Porhanov	2002	231	16	35.4	25.1	24.7
Regnard	2005	65	7.7	51	10.7	26.5
Macchiarini	2006	50	4	36	16	51
Roviaro	2006	53	7.5	11.3	1.8	33.4
De Perrot	2006	119	7.6	47	10	44
Rea	2008	49	6.1	28.6	4.1	27.5

Los factores más importantes que afectan a los resultados a largo plazo son la integridad de la resección y la ausencia de afectación ganglionar.

En centros experimentados, la resección de carina puede ser un abordaje seguro en pacientes altamente seleccionados, con morbilidad y mortalidad aceptables y buena supervivencia a largo plazo.

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