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Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae son las infecciones bacterianas de transmisión sexual (ITS) más prevalentes del mundo (1). El curso de estas infecciones es impredecible y diverso (2-7). La mayoría de las infecciones en mujeres son asintomáticas y con frecuencia no se reconocen, lo que aumenta el riesgo de complicaciones del tracto reproductivo (6, 8-10). La comprensión de los mecanismos que impulsan la carga de estas infecciones es esencial para el control de la enfermedad. Además de la edad, la infección por el VIH y los factores conductuales, las características microbiológicas, incluida la carga bacteriana, pueden desempeñar un papel importante en el riesgo de transmisión, la presentación clínica y el curso de la infección (6, 11-14). La carga clamidial se ha asociado con la presentación clínica, la gravedad de la infección y la transmisibilidad en modelos animales y en pacientes con infección ocular por C. trachomatis (15-17). Se ha demostrado que las cargas de gonorrea difieren entre las ubicaciones anatómicas y las presentaciones clínicas asociadas en los hombres (18). Aunque la PCR en tiempo real y la cuantificación de la carga de ADN tienen el potencial de revelar nuevos conocimientos sobre las características de la infección, solo hay literatura limitada sobre la relevancia de la carga bacteriana y la frecuencia de ITS concurrentes en mujeres (19, 20). El conocimiento de las características microbiológicas de la infección podría ayudar a mejorar la comprensión de las diferencias en la prevalencia de infecciones de transmisión sexual a nivel de la población. Este estudio tuvo como objetivo evaluar la concurrencia y las cargas bacterianas de infecciones genitales y anorrectales por C. trachomatis y N. gonorrhoeae en mujeres sudafricanas de un entorno de alta prevalencia de VIH.

Este estudio fue un subanálisis de un estudio transversal previamente descrito de 604 mujeres en el distrito rural de Mopani, Sudáfrica (21). En resumen, las mujeres de 18 a 49 años de edad que dieron su consentimiento y que informaron haber tenido relaciones sexuales durante los 6 meses anteriores eran elegibles. Los cuestionarios se completaron y los trabajadores de la salud obtuvieron hisopos vaginales, anorrectales y faríngeos (Copan Diagnostics, Brescia, Italia) y se almacenaron a -20°C. La menstruación el día del reclutamiento y la negativa a someterse a las pruebas de los tres sitios anatómicos fueron criterios de exclusión. Las mujeres sintomáticas fueron tratadas el mismo día de acuerdo con los protocolos de tratamiento locales, que incluyen una hoja de notificación para la pareja. Se llamó a mujeres asintomáticas con una ITS comprobada por detección molecular para que regresaran a la clínica para un tratamiento específico. Para la evaluación presentada en este artículo, seleccionamos a todas las mujeres (n = 263) infectadas por vía vaginal y/o anorrectal con al menos uno de los siguientes patógenos: C. trachomatis (n = 107), N. gonorrhoeae (n = 66), Mycoplasma genitalium (n = 66) y Trichomonas vaginalis (n = 116). Como solo observamos una mujer con infección orofaríngea, excluimos esta localización anatómica de los análisis posteriores. El Comité de Investigación de Ética Humana de la Universidad de Witwatersrand, Sudáfrica, aprobó el estudio (referencia no. M110726), incluidas las pruebas de M. genitalium y T. vaginalis.

Se transportaron hisopos secos en hielo seco para realizar análisis de laboratorio en el Laboratorio de Inmunogenética, Centro Médico de la Universidad de VU, Ámsterdam, Países Bajos. Se extrajo ADN bacteriano utilizando un kit de preparación de plantillas de PCR de Alta pureza (Roche Diagnostics, Indianápolis, IN) seguido de detección de PCR en tiempo real de C. trachomatis, N. gonorrhoeae y T. vaginalis utilizando un ensayo PrestoPluS CT-NG-TV (Microbiome Ltd., Ámsterdam, Países Bajos) y un kit de PCR en tiempo real LightMix (TIB Molbiol, Berlín, Alemania) para M. genitalium como se describe en otros lugares (21, 22) (D. J. de Waaij, J. H. Dubbink, R. P. H. Peters, S. Ouburg y S.A. Morré, datos inéditos). La carga de ADN bacteriano de C. trachomatis y N. gonorrhoeae se calculó de la siguiente manera. El valor de Cp (punto de cruce), es decir, el número de ciclos de amplificación antes de que se alcance un umbral estandarizado, se relacionó con una curva de calibración de una cantidad de ADN de C. trachomatis conocida y N. cantidad de ADN de gonorrea para determinar la cantidad de ADN bacteriano. En nuestro análisis, la carga bacteriana se proporciona como el logaritmo del número de unidades formadoras de inclusión (UIF) por nanolitro para C. trachomatis y como el logaritmo del número de copias por microlitro para N. gonorrhoeae. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher y la prueba U de Mann-Whitney para comparar variables dicotómicas y continuas entre los grupos. Un valor de P inferior a 0,05 fue considerado estadísticamente significativo para todas las pruebas.

De las 263 mujeres con una ITS genital y / o anorrectal, 247 (94%) tenían una ITS genital y 73 (27%) una ITS anorrectal. La mediana de edad de todas las mujeres (n = 263) fue de 29 (rango, 18 a 49) años y se notificó infección por VIH en un 33%, mientras que el 44% informó que las pruebas de VIH fueron negativas en los últimos 6 meses y el 24% desconocía su estado. La felación fue reportada por el 13% de las mujeres y el coito anal receptivo (RAI) por el 5,5%.

La distribución de microorganismos genitales se muestra en la Fig. 1. La infección anorrectal fue causada en 64 (88%)/73 mujeres por un solo microorganismo: C. trachomatis en 34/43, N. gonorrhoeae en 9/15, M. genitalium en 16/17 y T. vaginalis en 5/7. Las infecciones únicas fueron significativamente más frecuentes en la zona anorrectal que en la zona genital (88% frente a 74%, P = 0,013). De las 107 mujeres con infección por C. trachomatis, 32 (30%) tenían una infección doble (infección genital y rectal combinada). De las 66 mujeres con infección por N. gonorrhoeae, 9 (14%) tenían una doble infección. De las 66 y 116 mujeres con infección por M. genitalium y T. vaginalis, 3 (4,5%) y 4 (3,4%) mujeres tenían una doble infección, respectivamente.

la mediana de La carga de genitales C. trachomatis fue de 2,7 log10 IFU/nl (rango de 0.36 a 4.5), y que de anorrectal C. trachomatis fue de 2,5 log10 IFU/nl (rango, 0,58 a 3.6). Para N. gonorrhoeae, la carga media de infección genital fue de 2,7 log10 copias / µl (rango, 1,6 a 8,0) y la de infección rectal fue de 4,4 log10 copias/µl (rango, 2,2 a 6,3). Las características y asociaciones de la carga bacteriana genital y rectal se presentan en la Tabla 1. En análisis multivariables, la edad ≤24 años (P = 0,009) y el embarazo (P = 0,023) se asociaron de forma independiente con una mayor carga de C. trachomatis y el mismo grupo de edad (P < 0,0001) y haber tenido más de 1 pareja sexual en los últimos 6 meses (P = 0,029) con una mayor carga de N. gonorrhoeae. La asociación de una relación concurrente en el último año con la carga de N. gonorrhoeae ya no se manifestó en el análisis multivariado (P = 0,32).

Este informe describe la concurrencia de ITS y carga de ADN bacteriano en mujeres sudafricanas con clamidia genital y anorrectal infección por trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Solo se han publicado unos pocos informes de estudios sobre estas características microbiológicas de la infección, y hasta donde sabemos, este es el primer informe de un estudio realizado en un entorno rural de alta prevalencia del VIH. Se observó que casi la mitad de las mujeres con infección genital por C. trachomatis (47%) y N. gonorrhoeae (48%) tenían una infección genital concomitante. Aunque hay un conocimiento limitado sobre la importancia de las infecciones mixtas, teóricamente estas podrían aumentar la susceptibilidad a complicaciones a largo plazo y la transmisibilidad de las ITS individuales. Las infecciones rectales mixtas fueron significativamente menos comunes entre las mujeres que las ITS genitales, ya que el 88% de estas infecciones fueron causadas por un solo microorganismo. Las posibles explicaciones serían una exposición menos frecuente a la infección, ya que la YRA no era común en nuestra cohorte, y diferentes susceptibilidades de la mucosa anorrectal para ciertos microorganismos.

Las mujeres con doble infección presentaron cargas genitales significativamente más altas de C. trachomatis y N. gonorrhoeae que las mujeres con infección genital solamente. Hasta donde sabemos, esto no se ha reportado antes y podría apoyar la hipótesis de autoinoculación a través de fluidos cervicovaginales desde la vagina hasta el recto. Este posible papel de contagio podría explicar la alta prevalencia de infección anorrectal a pesar de la baja frecuencia de YRA en nuestro estudio (23, 24).

No se observaron diferencias significativas entre las cargas bacterianas de infecciones únicas y mixtas para ninguna de las ITS. En línea con otros dos estudios basados en la prueba de amplificación de ácido nucleico (NAAT), no observamos una relación entre la carga bacteriana y la sintomatología genital (25, 26). Vodstrcil y sus colegas observaron en una revisión reciente que los estudios basados en la cultura tienen más probabilidades de encontrar una asociación con signos y síntomas que los estudios basados en NAAT (89% versus 38%) (27). Esto podría reflejarse en la tendencia de los organismos viables a estar más estrechamente asociados con las manifestaciones clínicas. La edad más joven y el embarazo se asociaron de forma independiente con una mayor carga bacteriana de C. trachomatis y edad más joven y haber tenido más de una pareja sexual en los últimos 6 meses con mayor carga de N. gonorrhoeae. La misma relación con la edad (para C. trachomatis) en varios estudios de NAAT se ha descrito anteriormente y podría deberse a cambios en el epitelio cervical o a que las mujeres más jóvenes son más activas sexualmente y exhiben un comportamiento más riesgoso o podría reflejar inmunidad adquirida en adultos (28-30). Nuestro estudio tuvo varias limitaciones. En primer lugar, no se tuvo en cuenta la variabilidad del muestreo mediante la notificación de cargas correspondientes al número de células eucariotas. Sin embargo, como las células inflamatorias atraídas por el sitio de la infección se incluirían entre las células muestreadas, la carga por célula eucariota disminuiría (25). Una segunda limitación puede ser el uso de muestras almacenadas, pero la bibliografía no muestra un impacto de degradación clínicamente relevante (31). Una última limitación puede estar representada por el uso de antimicrobianos por parte de las mujeres, un factor que podría haber llevado a subestimar en cierta medida nuestros resultados, ya que este no era un criterio de exclusión.

En conclusión, este estudio reveló infecciones concurrentes frecuentes de C. trachomatis y N. gonorrhoeae y diferencias en las cargas bacterianas en un entorno de alta prevalencia de VIH. Estos nuevos conocimientos podrían ayudar a explicar las diferencias en la prevalencia de las ITS en una población en la que se necesitan mayores esfuerzos para controlar la carga de infecciones por C. trachomatis y N. gonorrhoeae.