La lesión contundente de la carótida representa aproximadamente del 3 al 10% de todas las lesiones de la arteria carótida, con más del 90% que afecta a la Arteria Carótida Interna, a menudo distalmente. Comprende del 0,08 al 0,33% de todas las lesiones traumáticas contundentes. Se asocia con tasas de mortalidad que van de 5 a 43% y entre los sobrevivientes solo 20 a 63% de los pacientes tienen buenos desenlaces neurológicos . Las causas de lesiones contundentes incluyen accidentes automovilísticos, lesiones relacionadas con deportes, estrangulación, manipulación quiropráctica y asalto, entre otros. Los deportes asociados con lesiones en la arteria carótida incluyen Hockey sobre hielo, Esquí, Equitación, Rugby y Golf. Su aparición debido a un tackle de rugby es rara. El mecanismo de lesión en un traumatismo carotídeo contundente podría ser golpe directo, hiperextensión del cuello con rotación contralateral de la cabeza, traumatismo intraoral contundente y fractura de la base del cráneo .

En un paciente con trauma contundente, la lesión carotídea se pasa por alto fácilmente, ya que la presentación clínica se ve eclipsada por lesiones intracraneales significativas, efectos de intoxicación y otras lesiones si están presentes. Hasta la mitad de los pacientes con lesión arterial carotídea no muestran signos de trauma cervical o déficit neurológico en el momento de la presentación . En el 43% de los pacientes el diagnóstico se pierde hasta que se manifiesta un déficit neurológico, con un retraso promedio de hasta 53 horas desde la lesión hasta el diagnóstico definitivo .

La presentación clínica está influenciada por la extensión del daño arterial. El daño íntimo puede causar disección y trombosis subsiguiente, lo que puede conducir a la oclusión completa de la arteria. Esto generalmente se presenta como AIT o accidente cerebrovascular. A menudo hay un intervalo lúcido entre la lesión y la aparición de los síntomas neurológicos. Esto suele durar menos de 24 horas . El daño a la túnica media con adventicia intacta conduce a la formación de pseudoaneurisma. La presentación se puede retrasar por varios meses o años, y por lo general es con una masa pulsátil con o sin síntomas de presión, AIT o accidente cerebrovascular por embolia. Pacientes con hemorragia transeccional parcial o completa en el cuello. El daño grave de la arteria es catastrófico y, por lo general, mortal, mientras que las hemorragias menores pueden presentar hematomas y síntomas de presión. Algunos de los pacientes con lesiones carotídeas contundentes presentan fístula carotídea cavernosa. El síndrome de Horner parcial o completo puede resultar del daño a las fibras simpáticas cervicales alrededor de la arteria carótida.

Cada vez se descubren más casos de traumatismo carotídeo debido al mayor uso de herramientas de diagnóstico por imágenes, sin embargo, debido a la baja incidencia general de lesiones carotídeas contundentes significativas, la detección sistemática no se considera práctica . La angiografía por catéter es el procedimiento de diagnóstico estándar de oro para evaluar el trauma vascular. Se puede combinar con la intervención si se dispone de la experiencia adecuada. La angiografía por RMN proporciona información adicional sobre el daño cerebral, pero requiere que el paciente esté estable y obediente. Lleva mucho tiempo, no está disponible fácilmente en todos los centros y el grado de definición puede no ser adecuado para detallar lesiones sutiles. La angiografía por TC es 98,6% sensible y 100% específica, pero puede subestimar lesiones sutiles como colgajos íntimos . Se está utilizando cada vez más en el trauma agudo, ya que se puede hacer rápidamente y proporciona información adicional útil sobre el estado de las estructuras adyacentes y las vísceras. Una vez más, el paciente necesita estar estable. El USS, aunque carece de sensibilidad y depende del operador, puede ser una herramienta de detección útil. Tiene la ventaja de ser barato y fácilmente repetible, ideal para un seguimiento a largo plazo. Desafortunadamente, no es particularmente bueno para la toma de imágenes de ACI distal, que es el sitio más comúnmente afectado en un trauma contundente.

El grado de daño arterial se ha clasificado de I a V. Grado I = lesión leve, Grado II = disección o hematoma con estenosis luminal, Grado III = Pseudoaneurisma, Grado IV = oclusión y Grado V = transección. La calificación ayuda a guiar el manejo y determinar el pronóstico. El tratamiento de la lesión de la arteria carótida roma depende del tipo y la extensión de la lesión. Los pacientes con desgarro íntimo, disecciones estables y AIT se pueden tratar de manera conservadora, con anticoagulación. Las exploraciones de la arteria carótida repetidas a intervalos regulares ayudan a detectar la progresión y guiar la intervención temprana. Es posible que el accidente cerebrovascular establecido solo necesite observación. Los pacientes con seudoaneurismas sintomáticos, aquellos con hematoma sintomático grande y / o sangrado continuo necesitarían reparación quirúrgica o colocación de stent endovascular .

Los stents endovasculares cubiertos están encontrando un uso creciente en pacientes traumatizados en centros donde se dispone de la experiencia y la infraestructura necesarias, ya que tienen una ventaja obvia en términos de morbilidad. Algunas de las indicaciones incluyen el despliegue para el control de emergencia de hemorragias, disecciones en expansión a pesar de la terapia anticoagulante, seudoaneurismas, si el paciente no está apto/tiene contraindicaciones para la cirugía y para sitios inaccesibles quirúrgicamente (por ejemplo, lesiones de zona III alta). Los riesgos asociados a su uso incluyen ruptura del vaso, estenosis u oclusión, trombosis y embolización distal, entre otros. La reparación quirúrgica sigue siendo el estándar de Oro en el manejo de la ruptura de la arteria carótida. Puede tomar la forma de sutura simple para defectos pequeños y reparación de parches o injerto de derivación para los más grandes. La cirugía de emergencia en el contexto de una hemorragia aguda puede ser muy desafiante; sin embargo, puede ser un salvavidas.

Nuestro paciente es un caso extremadamente inusual que destaca una lesión en un sitio improbable sostenida por un mecanismo raro. Este caso ilustra que las lesiones carotídeas pueden ocurrir en entornos inusuales. Es posible que tuviera una «hemorragia herald» cuando vio a su médico de familia con una «glándula en el cuello» una semana después del trauma y esta lesión podría haber sido detectada en esa etapa por imágenes. Como una alta proporción de pacientes con lesiones carotídeas se presentan sin déficit neurológico, muchos casos se pasan por alto antes. Un umbral bajo de imágenes de la carótida para lesiones en el entorno de sospecha de trauma es prudente, especialmente porque puede conducir a secuelas graves, incluyendo déficit neurológico y muerte.