DISCUSIÓN

Los niños con ECE y fiebre son un subgrupo importante de niños con ECE, y representan la mitad de todos los casos incidentales. Los estudios de CSE con fiebre pueden excluir los casos con ABM para cumplir con la definición de convulsiones febriles, pero ese es un juicio retrospectivo no apropiado para el manejo de emergencia de tales casos. Aunque existen directrices clínicas sobre el manejo de emergencia del niño con ECE11, 12 y del niño con una primera convulsión corta con febrera13, sigue habiendo incertidumbre sobre el papel de los antibióticos parenterales, el papel de la punción lumbar (LP) y el riesgo poblacional de MBA en niños con ECE con fiebre. Mediante el uso de dos fuentes para identificar casos de CSE y la aplicación de análisis de captura y recaptura para evaluar la integridad de la determinación, nuestro estudio ha podido producir una estimación confiable del número de casos incidentes de CSE.

Nuestros datos sugieren que el riesgo poblacional de MBA, en niños con ECC y fiebre, es mayor de lo que cabría esperar en una población de niños que tuvieron convulsiones cortas con fiebre (15-18% frente al 1,2%). Por lo tanto, a efectos de tratamiento, deben considerarse poblaciones de pacientes claramente diferentes. La guía recientemente publicada para el manejo de un niño con convulsiones recomienda el tratamiento con antibióticos para los niños que estaban somnolientos antes de la convulsión, que han alterado la conciencia durante más de una hora después de la convulsión o que tienen meningismo.4 Estos síntomas y signos clásicos de MCA no estaban presentes en ninguno de nuestros pacientes y, dada la alta probabilidad de MCA en pacientes con ECC con fiebre, la pauta para el uso de antibióticos parenterales debe ampliarse para incluir a esta población de pacientes. Solo dos tercios de los pacientes de nuestro estudio fueron tratados de esta manera.

Las directrices nacionales para el tratamiento de las convulsiones con fiebre en el Reino Unido, publicadas en 1991, y el «parámetro de práctica» para las primeras convulsiones febriles simples de la Academia Americana de Pediatría (AAP), publicadas en 1996, recomiendan la LP para excluir la infección del SNC en niños con convulsiones cortas con fiebre cuando hay signos clínicos de meningitis, y recomiendan encarecidamente la LP en niños menores de 12 meses, incluso en ausencia de signos clínicos de meningitis.13,14 Publicaciones recientes en Archivos han contribuido a un mayor debate sobre el papel de la LP en las incautaciones febriles. La revisión de Riordan y Cant sobre indicaciones y contraindicaciones para la LP concluyó que, a menos que exista una contraindicación específica, se debe realizar la LP si se sospecha meningitis.15 Un artículo principal de Kneen y colegas, en apoyo de la LP, destacó el posible perjuicio para la atención al paciente a través de la disminución del uso de la LP en las últimas dos décadas.16 Por otro lado, Carroll y Brookfield desafiaron la necesidad de LP. Los autores examinaron las directrices actuales y la evidencia disponible para la LP después de una convulsión corta con fiebre y concluyeron abogando por un menor número de punciones lumbares para niños con convulsiones cortas con fiebre debido al bajo riesgo (1,2%) de MBA, particularmente en ausencia de signos de meningitis.2 Sin embargo, esta recomendación se refiere a los niños con convulsiones cortas con fiebre, y tal enfoque puede no ser aplicable a los niños con ECC con fiebre. A través de un estudio poblacional, hemos ilustrado que la ABM es común en niños con ECC con fiebre y puede no ser clínicamente aparente. Por lo tanto, la controversia discutida anteriormente es de menor importancia en este grupo de pacientes. Por lo tanto, sugerimos que el manejo más adecuado para los niños con ECC con fiebre es comenzar con antibióticos parenterales temprano, realizar una LP cuando no hay contraindicaciones y luego basar la duración y el tipo de terapia en los hallazgos del LCR. El tratamiento temprano de la MBA puede disminuir la morbilidad y la mortalidad.17-19 Las estrategias alternativas de gestión tienen dificultades, como se explica a continuación.

Un enfoque es retener antibióticos durante un período de observación.4,20 Los niños que vuelven a la normalidad dentro del período de observación pueden no necesitar antibióticos. Sin embargo, la recuperación fisiológica normal después de la ECS, así como los efectos secundarios de los medicamentos antiepilépticos de emergencia, son variables. Se pensó que uno de nuestros casos era post-ictal, y cuatro horas después desarrolló una hernia cerebral. Por lo tanto, la observación por sí sola puede no ser apropiada en el niño con ECC con fiebre.

Se podría modificar el enfoque anterior considerando los resultados de los análisis de sangre para detectar evidencia de inflamación. Sin embargo, los análisis de sangre de rutina no siempre son buenos discriminadores de la meningitis, y los marcadores de la respuesta de fase aguda pueden estar ausentes en el curso temprano de la enfermedad meningocócica.3,21 Uno de nuestros casos tenía meningitis meningocócica, pero tenía un recuento normal de glóbulos blancos y una proteína C reactiva ligeramente elevada (ver tabla 1). Por lo tanto, una política de «esperar un análisis de sangre» antes del tratamiento antibiótico temprano puede tener consecuencias graves y potencialmente fatales, y no es una opción de manejo adecuada.

Otra opción de tratamiento, de nuevo no recomendada, sería realizar una LP temprana (en el período post-ictal inmediato) antes de comenzar con los antibióticos. Los beneficios potenciales de la LP temprana incluyen hacer un diagnóstico temprano de la infección del SNC, determinar la profilaxis adecuada para contactos cercanos, monitoreo de salud pública, disminución del gasto en terapia prolongada y hospitalización, y facilitar las conversaciones con los padres. La microscopía del LCR excluirá o confirmará el diagnóstico de meningitis en la mayoría de los casos, ya que es raro aislar un patógeno después de una microscopía normal en el LCR. Sin embargo,hasta el 8% de los niños con meningitis meningocócica pueden tener un LCR normal, 22 y la tinción de Gram de LCR demostrará un organismo en solo el 68-80% de las muestras.23 Los niños con ABM pueden tener más convulsiones después de la terminación inicial de la convulsión, compromiso cardiorrespiratorio y/o aumento de la presión intracraneal, todos los cuales son contraindicaciones para la LP debido al riesgo de hernia cerebral mortal.15 Además, estudios previos han sugerido que existe una asociación temporal entre LP y hernia.24,25 Por lo tanto, el riesgo de hernia supera con creces el beneficio de conocer el patógeno de una LP temprana, especialmente cuando el patógeno también se puede identificar a través de una LP tardía, como se explica a continuación.

La administración inmediata de antibióticos en ausencia de confirmación de MCA en el líquido cefalorraquídeo puede ser apropiada, pero se requiere un marcador de MBA para guiar la duración del tratamiento. ABM se puede confirmar en un LP retrasado. Los cambios celulares y bioquímicos permanecen en el LCR hasta 44-68 horas después del inicio del tratamiento antibiótico, y la reacción en cadena de la polimerasa para el ADN y el ARN microbianos es altamente sensible y específica.23

En ausencia de tal marcador, todos los niños con ECC con fiebre es posible que deba completar un ciclo completo de terapia antibiótica parenteral para evitar la meningitis parcialmente tratada. Los hemocultivos no son un marcador adecuado de infección del SNC. Si se toman antes de la administración de antibióticos, son positivos en el 23% de los casos de meningitis meningocócica sin erupción, y en el 80-90% de los casos de meningitis Spneumoniae y H influenzae.15 Incluso si se aíslan microbios en muestras de sangre, no hay pruebas concluyentes de infección del SNC. La mejoría clínica puede considerarse un marcador, pero la mejoría puede deberse al tratamiento. Por lo tanto, la administración inmediata de antibióticos debe ir seguida de un retraso en la LP.

Esta serie de casos sugiere que debe haber un alto índice de sospecha de MBA en el niño con ECC con fiebre. El tratamiento temprano con antibióticos parenterales y una punción lumbar tardía cuando no hay contraindicaciones puede ser el manejo más apropiado.