El paro cardíaco extrahospitalario es una de las principales causas de muerte prematura en todo el mundo.1 La supervivencia de un paro cardíaco extrahospitalario es variable y a menudo inferior al 5%.2,3 La supervivencia depende de la resucitación cardiopulmonar (RCP) eficaz y de la desfibrilación temprana.4 Para mejorar la supervivencia, es importante comprender y luego optimizar los predictores de resultados modificables.

La calidad de la RCP es probablemente un factor importante para el resultado exitoso. Se cree que uno de los aspectos más importantes de la RCP de calidad es la proporción de tiempo dedicado a realizar compresiones torácicas. Las interrupciones en las compresiones torácicas son comunes durante el tratamiento de un paro cardíaco.5-7 Estudios en animales demuestran que las interrupciones en las compresiones torácicas disminuyen el flujo sanguíneo coronario y cerebral, lo que resulta en peores resultados de supervivencia.8,9 Los proveedores de servicios médicos de emergencia generalmente realizan compresiones torácicas solo el 50% de las veces durante sus esfuerzos de reanimación.7 Las consecuencias clínicas de las interrupciones en las compresiones torácicas sobre la supervivencia del paro cardíaco aún no se han determinado. Sobre la base de estas observaciones clínicas y de laboratorio y la justificación de que la minimización de las interrupciones del flujo sanguíneo durante la RCP debería mejorar la supervivencia, la American Heart Association de 2005 y las directrices del Consejo Europeo de Reanimación para la RCP recomendaron aumentar la proporción de tiempo dedicado a realizar compresiones torácicas.10,11 El objetivo del presente estudio de cohortes multicéntrico fue estimar el efecto independiente de la fracción de compresión torácica (proporción del tiempo dedicado a realizar compresiones torácicas durante la RCP) en la supervivencia hasta el alta hospitalaria en una cohorte de pacientes con fibrilación ventricular extrahospitalaria o taquicardia ventricular sin pulso.

Métodos

Configuración y diseño

El Consorcio de Resultados de Reanimación consta de 11 centros clínicos regionales geográficamente distintos en América del Norte creados para estudiar terapias extrahospitalarias prometedoras para el paro cardíaco y lesiones traumáticas significativas.12 Los 11 centros regionales se encuentran en Ottawa, Toronto y Columbia Británica en Canadá y Iowa City, Iowa; Pittsburgh, Pa; Dallas, Tex; Milwaukee, Wis; Birmingham, Ala; Seattle / Condado de King, Washington; Portland, Oregón; y San Diego, California, en los Estados Unidos, e incluyen más de 260 agencias de servicios médicos de emergencia independientes. Desde diciembre de 2005, el Consorcio de Resultados de Reanimación Epistry13 ha recopilado datos prospectivos sobre casos de paro cardíaco extrahospitalario atendidos por una agencia de servicios médicos de emergencia participante. Se recopilaron datos preespecificados relacionados con los tratamientos extrahospitalarios y los resultados mediante el uso de definiciones operativas estandarizadas, incluidos los ritmos cardíacos iniciales, los tiempos de respuesta, las descripciones de los respondedores profesionales, el momento de la RCP y la desfibrilación, la respuesta a las intervenciones, el retorno de la circulación espontánea y la supervivencia hasta el alta hospitalaria. El Resuscitation Outcomes Consortium (Consorcio de Resultados de Reanimación) alentó la recopilación de grabaciones digitales y electrónicas de compresiones de ritmo y tórax. Todos los datos fueron gestionados por un centro central de coordinación de datos. Siete emplazamientos y 78 organismos aportaron casos para el presente informe.

Población de pacientes

Entre diciembre de 2005 y marzo de 2007, todos los pacientes que experimentaron un paro cardíaco antes de la llegada a los servicios médicos de emergencia con un primer ritmo registrado de fibrilación ventricular / taquicardia y que no fueron incluidos en un ensayo clínico simultáneo fueron elegibles para el presente estudio. Se determinó que el ritmo inicial era fibrilación/taquicardia ventricular si el análisis automático inicial del desfibrilador externo recomendaba un choque o si el proveedor de servicios médicos de emergencia interpretaba el ritmo inicial como fibrilación/taquicardia ventricular. El diagnóstico de ritmo fue confirmado como fibrilación ventricular/taquicardia por el personal investigador. Se excluyeron los pacientes que recibieron desfibrilación de acceso público antes de la llegada de los servicios médicos de emergencia, los pacientes sin al menos 1 minuto de RCP grabada digitalmente antes o durante el minuto del primer choque y los pacientes en los que se desconocía el desenlace.

Medición

La presencia y frecuencia de compresiones torácicas se midieron indirectamente, bien por cambios en la impedancia torácica registrados en electrodos de desfibrilación externos descritos por Valenzuela et al6, bien por una interfaz acelerométrica entre el socorrista y el tórax del paciente con desfibriladores disponibles en el mercado. La fracción de compresión torácica se definió como la proporción de tiempo de reanimación sin circulación espontánea durante el cual se administraron compresiones torácicas. Esto se calculó mediante un software analítico de desfibrilador externo automatizado que permitía la identificación de todas las interrupciones superiores a 2 segundos (dispositivos Philips y ZOLL) o 3 segundos (dispositivos Medtronic). Estas pausas se definieron como tiempo sin compresiones torácicas. Los trazados se adquirieron y descargaron de desfibriladores Medtronic (n = 482), desfibriladores Zoll (n=18) y desfibriladores Phillips (n=6). Cada caso incluyó el intervalo de minutos durante el cual se realizó el primer análisis (incluido algún tiempo antes y después del primer choque) y todos los intervalos de minutos registrados antes del primer análisis. Los valores de la fracción de compresión torácica para todos los intervalos de minutos se promediaron para cada paciente. El personal de investigación capacitado revisó el cálculo automatizado de la fracción de compresión torácica en cada sitio antes de ingresar los valores de la fracción de compresión torácica. La variable primaria seleccionada prospectivamente fue la supervivencia hasta el alta hospitalaria.

Análisis estadístico

Todos los análisis estadísticos se realizaron con un paquete estadístico disponible comercialmente (SAS, versión 9.1.3, Cary, NC; R, versión 2.5.1, Viena, Austria). Los resultados resumidos se presentan como media (±DE) o mediana (intervalo intercuartílico). Clasificamos la fracción de compresión torácica (del 0% al 100%) en 5 grupos en función de la fracción de compresión torácica promedio administrada al paciente en todos los minutos con los datos disponibles: 0% al 20%, 21% al 40%, 41% al 60%, 61% al 80% y 81% al 100%. Estos grupos correspondieron a la recepción de RCP, en promedio, de 0 a 12, 13 a 24, 25 a 36, 37 a 48 y 49 a 60 segundos por minuto, respectivamente, en todos los minutos analizados de los datos. Las posibles variables de confusión identificadas a priori incluyeron la edad, el sexo, la ubicación del paro cardíaco (lugar público o residencia privada), la RCP de los transeúntes, el paro cardíaco presenciado por los transeúntes y el intervalo de tiempo desde la recepción de la llamada de emergencia hasta la llegada de los servicios médicos de emergencia a la escena. Se calcularon estadísticas descriptivas y bivariadas y se utilizó la regresión logística para estimar la odds ratio de supervivencia no ajustada y ajustada para cada categoría de fracción de compresión torácica en relación con la categoría más baja (0 a 20%). El modelo ajustado se repitió con la inclusión del sitio del Consorcio de Resultados de Reanimación como covariable para determinar si otras influencias locales desconocidas afectaron la relación. Un análisis de regresión lineal multivariable secundario estimó el efecto de un cambio del 10% en la fracción de compresión torácica. Como análisis exploratorio, ajustamos una curva de spline de suavizado cúbico penalizado para caracterizar aún más la naturaleza de la relación entre la fracción de compresión torácica y la supervivencia.14

Resultados

Un total de 14 090 casos de parada cardíaca ocurrieron antes de la llegada de los servicios médicos de emergencia y fueron tratados por los respondedores de los servicios médicos de emergencia. De estos, 3.170 pacientes tenían un ritmo inicial de fibrilación ventricular / taquicardia, y 506 eran elegibles para el análisis. Los 2.664 pacientes restantes se excluyeron principalmente porque se administró un shock antes del inicio de la RCP (n=1.114) o no se obtuvieron datos de la fracción de compresión torácica (n=1.550; Figura 1). Dos sitios con capacidad preexistente para descargar estos datos electrónicos aportaron el 79% de los casos elegibles. El número de casos aportados por sitio se muestra en el cuadro 1.

En la Tabla 1 se comparan las características clínicas y el resultado de los pacientes excluidos con un ritmo inicial de fibrilación ventricular/ taquicardia pero menos de 1 minuto de datos de compresión registrados antes del primer choque. Los pacientes analizados tuvieron una mayor proporción de varones, más detenciones en lugares públicos, RCP de transeúnte más frecuente y una mayor proporción de pacientes con retorno de circulación espontánea. En total, 117 sujetos (23%) de la cohorte sobrevivieron al alta hospitalaria. La media de edad de los pacientes fue de 64±15 años, el 80% eran hombres, el 34% detenidos en un lugar público, el 71% de los detenidos fueron presenciados por transeúntes y el 51% recibieron RCP de espectadores.

Los datos demográficos por categoría de fracción de compresión torácica se muestran en la Tabla 2. El porcentaje de pacientes con retorno de la circulación espontánea fue 58%, 73%, 76%, 73%, y 79%, respectivamente, en las 5 categorías de fracción de compresión torácica creciente. La supervivencia hasta el alta hospitalaria en estas 5 categorías de fracción de compresión torácica creciente fue 12.0%, 22.9%, 24.8%, 28.7%, y 25,0%, respectivamente.

no se conoce ningún desequilibrios demográficos o la detención de las características de los pacientes entre las categorías. La asociación entre las categorías de fracción de compresión torácica y la probabilidad de supervivencia se muestra en la Figura 2.

Las odds ratios de supervivencia no ajustadas y ajustadas para los factores preseleccionados potencialmente asociados con la supervivencia se muestran en la Tabla 3. El efecto de un aumento de la fracción de compresión torácica en la supervivencia siguió siendo significativo después del ajuste por los determinantes posibles y conocidos de la supervivencia, como la edad, el sexo, la RCP del espectador, el arresto presenciado por el espectador, el tiempo de respuesta de los servicios médicos de emergencia y la ubicación. El efecto lineal ajustado estimado sobre la razón de probabilidades de supervivencia para un cambio del 10% en la fracción de compresión torácica fue de 1,11 (intervalo de confianza del 95%, de 1,01 a 1,21).

Cuando el modelo se amplió para incluir el sitio, las odds ratios recalculadas para la supervivencia al alta hospitalaria fueron de 2,71 (intervalo de confianza del 95% 1,18 a 6,26) para la categoría del 61 al 80% y de 2,02 (confianza del 95% intervalo de 0,78 a 5,20) para la categoría del 81% al 100%. La razón de probabilidades de supervivencia para un aumento promedio del 10% en la fracción de compresión torácica fue de 1,08 (intervalo de confianza del 95% de 0,98 a 1,20).

Debido a que 2 sitios contribuyeron con un porcentaje tan grande de casos, realizamos un análisis post hoc utilizando solo casos de esos 2 sitios. La odds ratio (intervalo de confianza del 95%) de supervivencia al alta en las 5 categorías ascendentes de la fracción de compresión torácica fue muy similar a la de toda la cohorte, y las conclusiones no han cambiado. Se ajustó un suavizador de estrías para explorar visualmente la relación entre la fracción de compresión torácica y los cambios de supervivencia en el rango de fracciones de compresión torácica (Figura 3).

Discusión

Los resultados del presente estudio multicéntrico observacional grande demuestran una asociación entre la proporción de tiempo de reanimación que las compresiones torácicas se realizan antes de la primera desfibrilación y la supervivencia al alta hospitalaria después de un paro cardíaco extrahospitalario debido a fibrilación ventricular / taquicardia. La relación entre la fracción de compresión torácica y la supervivencia fue independiente de otros predictores conocidos. Esta observación es importante y proporciona una justificación para cambios relativamente simples en el entrenamiento y la práctica de reanimación que probablemente mejoren la supervivencia si se implementan.

Estos hallazgos clínicos apoyan firmemente las observaciones de estudios en animales de que la minimización de las interrupciones del flujo sanguíneo coronario y cerebral durante la reanimación mejora la supervivencia después de un paro cardíaco.8,15 – 20 Los presentes hallazgos se basan en estudios clínicos anteriores, pero más pequeños. Edelson et al21 observaron que una mayor pausa en las compresiones justo antes del primer choque se asoció con una menor tasa de conversión exitosa de fibrilación ventricular en 60 pacientes hospitalarios y prehospitalarios. Ko et al22 revisaron los trazados electrónicos del ECG en 52 casos de fibrilación ventricular presenciada fuera del hospital y demostraron una correlación positiva entre la calidad de la RCP y la supervivencia. En ese estudio, el número de compresiones torácicas realizadas fue uno de los componentes de la RCP de calidad.Eftestol et al23 observaron que el aumento del tiempo sin intervención (el recíproco de la fracción de compresión torácica) justo antes de la desfibrilación extrahospitalaria en 156 casos se correlacionaba con una menor tasa de retorno de la circulación espontánea. Los presentes resultados también apoyan el amplio estudio de antes y después de Bobrow et al24 en el que demostraron un aumento de la supervivencia en un sistema de servicios médicos de emergencia después de capacitar a los respondedores para que se adhirieran a un protocolo de 200 compresiones ininterrumpidas antes y después del primer análisis.

El presente estudio es la mayor investigación clínica para evaluar la asociación independiente entre la fracción de compresión torácica en los minutos previos al primer intento de desfibrilación y la supervivencia al alta hospitalaria. Hay varios aspectos únicos de esta investigación del Consorcio de Resultados de Reanimación. Incluye una gran cohorte de pacientes con paro cardíaco con datos de resultados e información del proceso de RCP que se recopilaron prospectivamente mediante el uso de definiciones operativas estandarizadas. El análisis primario se determinó a priori sin el sesgo de la exploración preliminar de datos. Estos datos representan un grupo diverso de proveedores de servicios médicos de emergencia en América del Norte, que incluyen grandes ciudades, áreas rurales y una multitud de sistemas y poblaciones, todos los cuales utilizaron una base de datos común. Debido a que los sitios tenían diferentes niveles de carga de ECG y sofisticación de monitoreo, la mayoría de los casos fueron aportados por 2 sitios con capacidad preexistente para analizar registros de ECG. Durante parte del período de recolección, el protocolo de parada cardíaca en estos 2 sitios recomendó que los proveedores de servicios médicos de emergencia realizaran compresiones torácicas continuas con ventilación superpuesta de 8 a 10 por minuto antes y después de la intubación endotraqueal. El análisis post hoc de las probabilidades de supervivencia ajustadas no difirió sustancialmente si se incluyeron todos los sitios o solo los 2 sitios más prominentes.

Estos datos sugieren que el aumento de la fracción de compresión torácica es un enfoque eficaz para mejorar los resultados de un paro cardíaco repentino. Este es un hallazgo importante que se implementa relativamente fácilmente y se generaliza ampliamente. Sin embargo, el nivel óptimo de fracción de compresión torácica que define un objetivo práctico para la capacitación de los servicios médicos de emergencia y la mejora de la calidad, no puede ser establecido por el presente estudio.

Un hallazgo curioso en el presente análisis fue la modesta reducción en la estimación puntual de la supervivencia en la categoría más alta de fracción de compresión torácica (81% a 100%) en comparación con la siguiente categoría más alta (61% a 80%). La razón más probable se debe al pequeño tamaño de la muestra y a los amplios límites de confianza. Otras posibles razones incluyen un verdadero efecto meseta de la fracción de compresión torácica superior al 80%, la asociación de un mejor desempeño en pacientes que se perciben como poco probables de sobrevivir, o la inclusión casual de pacientes en este grupo con variables asociadas con una supervivencia pobre que no se incluyeron en el presente modelo. Algunas de las características de este grupo fueron inusuales en comparación con otros grupos, incluido un tiempo ligeramente prolongado hasta el primer choque; una mayor proporción de casos con personal de soporte vital avanzado en la escena primero; un período más largo de rastreo electrónico antes de la desfibrilación, lo que puede sugerir una RCP excesivamente larga antes de la desfibrilación; y una mayor probabilidad de uso de epinefrina. Se desconoce pero es posible que 1 o más de estas variables estén asociadas con una reducción de la supervivencia.

El gráfico de estrías (Figura 3) muestra cómo puede aparecer una curva de supervivencia relacionada con la fracción de compresión torácica (FCC) en un rango de valores más completo. Pasar de niveles bajos de fracción de compresión torácica a niveles intermedios proporciona un beneficio clínicamente significativo. Por encima del rango medio, un beneficio incremental continúa, pero es menos dramático. Se requiere más investigación para definir mejor el objetivo óptimo para la fracción de compresión torácica. Sin embargo, esta curva de estrías basada en datos clínicos apoya la evidencia de que el aumento del flujo sanguíneo coronario y cerebral previo al cierre puede mejorar el resultado.

Estos hallazgos son especialmente importantes en la práctica clínica. La fracción de compresión torácica a menudo es pobre y, por lo tanto, ofrece una oportunidad significativa de mejora. Mejorar la fracción de compresión torácica es una cuestión de educación y posterior cambio de comportamiento. Con el uso de nuevas tecnologías, como la utilizada en el presente estudio, se puede medir el cambio de comportamiento y se puede dar retroalimentación adecuada al personal de los servicios médicos de emergencia. También es posible proporcionar información directa y en tiempo real al personal de servicios médicos de emergencia durante la RCP real. Se está evaluando el impacto de la retroalimentación en tiempo real en los programas de capacitación y RCP de calidad. Creemos que el beneficio de supervivencia de aumentar la fracción de compresión torácica es real y que mejorar la atención al aumentar la fracción de compresión torácica es una intervención relativamente fácil y económica.

Limitaciones del Estudio

El presente estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, debido a que se trata de un estudio de cohorte observacional, solo puede establecer una asociación entre la fracción de compresión torácica y la supervivencia en lugar de una relación causal. Es posible que la fracción de compresión torácica esté correlacionada con un determinante de supervivencia no medido (por ejemplo, compromiso del rescatador con la reanimación o expectativa de supervivencia del paciente). Sin embargo, creemos que es probable que exista una relación causal. Los presentes hallazgos son biológicamente plausibles; un aumento en la intervención mejoró de forma incremental el resultado clínico; los ensayos experimentales preclínicos en animales apoyan una relación causal directa19,20,25; y no se observó un efecto diferencial de la fracción de compresión torácica entre los sitios. Una segunda limitación es la posibilidad de sesgo de selección introducido por la exclusión de pacientes que tenían menos probabilidades de sobrevivir. Es posible que estos pacientes excluidos representen a aquellos que recibieron RCP de peor calidad, incluida la fracción de compresión torácica reducida, aunque esto es imposible de verificar. Si este hubiera sido el caso, y estos pacientes incluidos en el análisis, es probable que el número de pacientes en las dos categorías inferiores aumentara, lo que resultaría en una mayor precisión de nuestra estimación del efecto. Una tercera limitación es que la mayoría de los casos que contribuyeron al presente estudio provenían de 2 sitios con capacidad preexistente para analizar registros electrónicos de reanimación; sin embargo, la inclusión del sitio del estudio en el análisis multivariado no alteró sustancialmente la relación observada entre la fracción de compresión torácica y la supervivencia. Asimismo, limitar el análisis a los 2 sitios que proporcionaron el mayor número de casos arrojó resultados similares.

Conclusiones

La fracción de compresión torácica parece ser un determinante importante de la supervivencia tras un paro cardíaco, pero muchas preguntas siguen sin respuesta. Estos incluyen si las compresiones torácicas ininterrumpidas son más importantes durante períodos específicos antes y después del choque que en otras ocasiones20,21,26,la duración óptima de la RCP previa al cierre para la fibrilación ventricular prolongada27,28 y la importancia relativa de la fracción de compresión torácica inmediatamente después del choque,que puede ser un momento crítico para estabilizar una actividad eléctrica organizada y restablecer una contractilidad miocárdica adecuada.

El aumento de la fracción de compresión torácica durante la reanimación extrahospitalaria de pacientes con fibrilación ventricular / taquicardia es un determinante independiente de la supervivencia al alta hospitalaria. Estos datos apoyan firmemente la afirmación de que el mayor tiempo dedicado a realizar compresiones torácicas en la fase temprana de la reanimación afecta sustancialmente la supervivencia hasta el alta hospitalaria. Es probable que la implementación de estrategias para alterar las prácticas de reanimación para maximizar la fracción de compresión torácica resulte en un aumento real y sostenible de la supervivencia después de un paro cardíaco.

Notas a pie de página