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La infección después de una artroplastia total de rodilla sigue siendo una complicación rara, pero potencialmente devastadora, con una incidencia reportada de aproximadamente 1 a 2%. Tradicionalmente, las infecciones crónicas se han tratado con procedimientos de artroplastia de revisión por etapas. Estos procedimientos incluyen una eliminación inicial de los componentes, seguida de la colocación de un espaciador de cemento impregnado temporalmente con antibióticos con antibióticos intravenosos concomitantes (generalmente 6 semanas) y, en última instancia, una reimplantación de los componentes después de que la infección haya sido erradicada.
Las opciones quirúrgicas para espaciadores incluyen diseños estáticos y articulados, cada uno con ventajas y desventajas. Las ventajas de los espaciadores estáticos incluyen el bajo costo, la facilidad de implantación y la inmovilidad de la herida, que puede ser importante para la curación de los tejidos blandos. Si bien la literatura muestra resultados comparativos entre espaciadores estáticos y articulados para la erradicación de la infección, los espaciadores estáticos pueden ser preferidos en casos de pérdida ósea grave, una envoltura de tejido blando comprometida que requiere inmovilidad o un mecanismo extensor incompetente donde el riesgo de dislocación de un espaciador articulado es alto.
Rachel M. Frank
Craig J.
Della Valle
Construcción e implantación
Nuestra preferencia por un espaciador estático incluye el uso de dos clavijas intramedulares moldeadas sobre un pasador Steinmann roscado. El pasador Steinmannn agrega resistencia a la construcción (similar a la barra de refuerzo) y se recomienda el uso de un pasador roscado, en lugar de un pasador Steinmannn liso, para evitar la delaminación del cemento del pasador Steinmann durante la extracción. El pasador Steinmann utilizado es típicamente de 4,8 mm de diámetro y 23 cm de longitud. Aunque la cantidad de antibióticos que se utilizarán en espaciadores es controvertida, nuestra preferencia es 3 g de vancomicina en polvo y 1,2 g de tobramicina en polvo por paquete de cemento de alta viscosidad. Se ha demostrado que el cemento de alta viscosidad elute los antibióticos de manera más eficiente que el cemento de baja viscosidad, y una combinación de antibióticos (en lugar del uso de un agente) mejora aún más la elución y amplía la cobertura bacteriana; el uso de dosis más altas de antibióticos puede ser seguro si se selecciona un cemento de baja viscosidad, sin embargo, los pacientes deben ser monitorizados de cerca para detectar complicaciones, como insuficiencia renal, si se utilizan dosis más altas.
Figura 1. Se utiliza un colador metálico para triturar el polvo antibiótico y mezclarlo con el polvo de cemento.
Imágenes: Frank RM, Della Valle CJ
El polvo antibiótico se entrega en el campo y se tritura con un colador metálico (Figura 1) y luego se mezcla con el polvo de cemento. El monómero se agrega al polvo y se mezcla a mano y luego se divide en tercios; cada alícuota se enrolla a mano para crear un pasador de aproximadamente la misma longitud que el pasador Steinmann (Figura 2A), seguido de incrustar el pasador Steinmann en el cemento (Figura 2B) y luego enrollar el pasador para cubrir completamente el pasador Steinmann con cemento (Figura 2C). Ahora se permite que los tacos se endurezcan completamente en la mesa trasera. Un paquete de cemento es generalmente adecuado para construir tres clavijas, que pueden estar hechas de diámetros ligeramente variables (10 mm a 14 mm) para dar al cirujano una opción de tamaños para usar. Tenga en cuenta que la tendencia es hacer que los tacos sean demasiado grandes en términos de diámetro, y estos no encajarán en el canal medular.
Figura 2. Se muestra la preparación de tacos de cemento antibióticos para los canales intramedulares. El cemento antibiótico se enrolla en un pasador que tiene aproximadamente la misma longitud que el pasador Steinman roscado, que se utilizará como núcleo (A). El pasador Steinmann roscado es el elemento incorporado al pasador (B). El pasador de cemento se enrolla a mano (C).
Mientras los tacos de cemento se endurecen, se realiza una sinovectomía anterior seguida de la extracción de los componentes implantados y el cemento (si está presente), seguida de una sinovectomía posterior y un desbridamiento meticuloso de cualquier cemento restante, hueso o tejido blando que aparezca infectado. Las superficies óseas se pueden desbridar aún más y cortar planas con una sierra oscilante. A continuación, se abren los canales tibial y femoral con un taladro y se elimina el hueso esponjoso suelto con un gancho de ganchillo (Figura 3), seguido de una limpieza de toda la herida con lavado pulsátil. Posteriormente, la herida se remoja con betadina diluida durante 3 minutos, seguido de un lavado pulsátil adicional tanto de la herida como de los conductos.
Figura 3. Se utiliza un gancho de ganchillo para limpiar el hueso esponjoso suelto de los canales tibial y femoral.
Una vez confirmado el desbridamiento completo de todos los tejidos y huesos infectados que aparecen, los pasadores construidos previamente (que ahora están completamente endurecidos) se colocan en los canales intramedulares; un pasador baja por el canal tibial y un pasador sube por el canal femoral (Figura 4A), lo que permite que se superpongan en el medio (Figura 4B). Luego mezclamos dos paquetes adicionales de cemento con 3 gramos de vancomicina y 1.2 gramos de tobramicina por paquete de cemento, como se describió anteriormente, para crear el espaciador estático distrayendo suavemente la articulación y colocando el cemento adicional alrededor de los tacos y llenando el espacio dentro de la articulación, incluida la colocación de un poco de cemento adicional durante una corta distancia en la metafisis del fémur y la tibia para aumentar la estabilidad. Finalmente, se coloca una fina empanada de cemento (aproximadamente 2 cm de ancho y 10 cm de largo) en la articulación patelofemoral para evitar que el mecanismo extensor cicatrice hasta el fémur distal (Figura 4C).
Figura 4. Implantación del espaciador estático, incluida la colocación de un pasador por el canal tibial y un pasador por el canal femoral (A); solapamiento en el centro (B); y se coloca cemento adicional alrededor de los tacos que incluye la extensión en la metafisis del fémur y la tibia para estabilizar la construcción (C).
Cuidados y extirpación postoperatorios
En el postoperatorio, el paciente se mantiene en un inmovilizador de rodilla y la herida se examina en el día 3 del postoperatorio. Si la herida está seca, por lo general se aplica un yeso de pierna larga que incluye el pie, teniendo cuidado de colocar suficiente acolchado en el talón para evitar la irritación o la rotura de la piel; también se puede usar un inmovilizador de rodilla como alternativa según la preferencia del médico. Se permite a los pacientes deambular con restricciones de soporte de peso de touchdown hasta el momento de la artroplastia de revisión (Figura 5). Luego, se observa al paciente a las 3 semanas después de la operación, se retira el yeso y se revisa la herida. Si se utilizaron grapas o suturas, se retiran y se aplica un nuevo yeso o inmovilizador de rodilla hasta el momento del intento de reimplantación.
la Figura 5. Las radiografías postoperatorias A (A) y laterales (B) de la rodilla izquierda demuestran la colocación del espaciador estático impregnado de antibióticos. Observe el cemento en la articulación patelofemoral en la vista lateral.
la Figura 6. Esta radiografía de PA muestra un espaciador antibiótico estático estilo «disco de hockey» que no dependía de los canales intramedulares para la estabilidad, lo que conduce a la pérdida ósea y al daño al mecanismo extensor.
En el momento de la reintervención, nuestra preferencia es utilizar una medial parapatellar enfoque. Proximalmente, como se describió anteriormente, la fina masa de cemento colocada en la articulación patelofemoral y la bolsa suprapatelar facilita la exposición, ya que el mecanismo extensor no cicatriza hasta el fémur distal. Después de una sinovectomía anterior, el espaciador de cemento se rompe con osteotomas hasta que se identifican los pines de Steinmannn y, posteriormente, se cortan con una rebaba de corte de metal. Los tacos se retiran fácilmente del canal.
Las opciones quirúrgicas para espaciadores son variables e incluyen diseños estáticos y articulados. Hemos descrito un método confiable para la construcción de un espaciador de cemento estático cargado con antibióticos que proporciona una buena estabilidad a la rodilla entre etapas. Se desaconseja el uso de espaciadores estáticos más limitados (como un «disco de hockey» de cemento) que no utilicen los canales intramedulares para la estabilidad, ya que pueden provocar pérdida ósea y potencialmente dañar la envoltura de tejido blando y el mecanismo extensor (Figura 6).
Zalavras CG. Clin Orthop Relat Res. 2004:86-93.
Para más información:
Rachel M. Frank, MD, y Craig J. Della Valle, MD, son del Departamento de Cirugía Ortopédica, Rush University Medical Center, Chicago. Se puede contactar con ellos en 1611 W. Harrison St., Suite 300, Chicago, IL 60612. Frank puede ser contactado en [email protected]. Della Valle se puede llegar en [email protected] Divulgaciones: Frank no tiene divulgaciones financieras relevantes. Della Valle es consultor de Biomet, Convatec, DePuy y Smith & Sobrino. Recibe apoyo en investigación de Biomet, CD Diagnostics, Smith & Nephew y Stryker. Tiene opciones de compra de acciones y está en el consejo científico de diagnóstico de CD.
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