Los cirujanos dicen que el examen preoperatorio es crucial para descartar cualquier cosa que pueda aumentar el riesgo de una complicación con la cirugía bilateral simultánea. (Imagen cortesía de Björn Johansson, MD.)
Muchas decisiones en la vida giran en torno a mitigar el riesgo. Algunos padres toman vuelos aéreos separados para que uno de ellos sobreviva para cuidar a sus hijos en caso de un accidente aéreo; los inversores distribuyen su riesgo invirtiendo en una variedad de acciones en lugar de solo una; y los cirujanos de cataratas realizan cirugías con un retraso entre los ojos para evitar cegar al paciente con una complicación bilateral. Sin embargo, hay un número creciente de cirujanos, tanto en los Estados Unidos como en el extranjero, que dicen que la cirugía de cataratas bilateral simultánea es mejor para los pacientes y, potencialmente, para el sistema de atención médica. He aquí un vistazo a esta práctica controvertida y a los obstáculos que debe superar antes de que se vuelva más popular.Por qué Lo hacen Los cirujanos Los cirujanos que realizan cirugía de cataratas bilateral simultánea dicen que ofrece a los pacientes una serie de beneficios.Steve Arshinoff, cirujano de Toronto, Ontario, dice que, hace muchos años, por lo general solo realizaba cirugía de cataratas del SB en ciertos pacientes para los que dos viajes al quirófano serían difíciles, como alguien con síndrome de Down. En 1998, sin embargo, realizó su primer caso de SB en alguien que simplemente quería que se hiciera por conveniencia. Accedió a hacerlo, y el paciente firmó un formulario de consentimiento especial para ello. «El día de su cirugía, la operé bilateralmente e hice los primeros ojos de tal vez otras 15 personas», recuerda el Dr. Arshinoff. «Al día siguiente, en la oficina, estaba extasiada, mucho más que sus compañeros pacientes postoperatorios, porque podía ver bien con ambos ojos. A los demás se les había hecho un ojo y tenían los problemas de esperar a que se hiciera el segundo ojo. Cuando me di cuenta de lo feliz que estaba, pensé que tal vez podría aflojar mis criterios y hacer un par de personas más si querían hacerlo.»Ahora, 17 años y casi 5,000 casos bilaterales después, lo realiza en el 80 al 90 por ciento de sus pacientes y se ha convertido en uno de los cofundadores de la Sociedad Internacional de Cirujanos Bilaterales de Cataratas.El Dr. Arshinoff dice que los beneficios de la visión postoperatoria realmente se vuelven importantes para los pacientes con altos errores refractivos. «Digamos que tienes a alguien que tiene un error de refracción de +8 D o -8 D», dice. «Cuando corriges eso en un solo ojo, él está realmente incapacitado hasta que el segundo ojo esté terminado porque ve el doble. Por lo tanto, para todos esos tipos de pacientes, en lugar de tratar de comprometerlos y hacerlos altamente miopes o altamente hiperópicos, puede apuntar a cualquier error refractivo que crea que es mejor para ellos haciendo una cirugía bilateral. Si implantas lentes multifocales, tienes menos problemas porque, cuando terminas, ambos ojos pueden ver inmediatamente de cerca y a distancia; no tienes que preocuparte de que los pacientes comparen un ojo con uno multifocal con uno sin él. No es que un LIO multifocal sea malo, simplemente es diferente y lleva tiempo adaptarse. Y la gente se adapta mejor a las cosas cuando todo su sistema se está adaptando a ellas, no solo a la mitad.»Algunos pacientes necesitan viajar una larga distancia para la cirugía de cataratas, y hacer ese viaje dos veces, además de todas las visitas de seguimiento adicionales para cada ojo, puede ser una dificultad que muchos reconocen que es una de las principales razones para hacer SB. Los cirujanos dicen, sin embargo, que cualquier paciente puede disfrutar de esta comodidad, no solo en casos difíciles raros. El cirujano Sloan Rush de Amarillo, Texas, reconoce los beneficios de la cirugía de SB y es miembro del ISBCS. Para ayudar a medir el efecto beneficioso de la cirugía en la experiencia del paciente, recientemente realizó un estudio prospectivo de cirugía de RL vs.cirugía secuencial de cataratas. «Con las cirugías separadas, nuestros pacientes tuvieron un promedio de 7,1 visitas a mi consultorio», dice. «Con la cirugía bilateral simultánea, tuvieron un promedio de 3,3 visitas. Esa es una característica importante para nuestra población de pacientes, más de la mitad de los cuales viajan desde más de 60 millas de distancia. De hecho, la distancia total recorrida fue de 522 millas para los pacientes de cirugía simultánea vs. 969 millas para las secuenciales, una diferencia estadísticamente significativa. El tiempo de recuperación también fue mucho más rápido; los pacientes quirúrgicos simultáneos recuperaron su mejor visión corregida en 3,3 semanas, en comparación con 5,9 semanas para los pacientes secuenciales.Björn Johansson, cirujano de Linköping, Suecia, dice que hacer el segundo ojo el mismo día que el primero ayuda al cirujano a manejar el segundo caso. «Si hay algo pequeño que haga que la cirugía sea más difícil de lo normal, en realidad es mejor hacer el segundo ojo de inmediato», dice. «Esto se debe a que mi plan para la cirugía se puede refinar en función del resultado de la primera cirugía. Por supuesto, podría notar la dificultad en el registro del paciente para ayudar a planificar una segunda cirugía varias semanas después, pero he descubierto que la mayoría de las veces es una ventaja tener la primera cirugía en su mente cuando continúa inmediatamente con el segundo ojo, siempre y cuando no haya habido una complicación significativa con el primero. Para una complicación significativa, tienes que posponer la cirugía del segundo ojo.»Al igual que con cualquier cirugía, la RL tiene contraindicaciones. «Pedimos a los pacientes que duerman boca arriba durante el primer par de días», dice el Dr. Arshinoff. «Esto es para evitar mentir sobre sus ojos. Sin embargo, algunos no pueden dormir boca arriba debido a la artritis, por lo que haremos un ojo a la vez. También nos preocupan las personas que parecen no estar muy limpias y no ser capaces de cuidarse a sí mismas. Y si hay alguna preocupación con la retina, el cristalino, la córnea o cualquier otra cosa, o si tienen una infección crónica de la conjuntiva o los párpados, tenemos más cuidado.»El Dr. Johansson dice que se necesita una selección meticulosa de los pacientes. «Es necesario estar al tanto de cualquier factor que aumente el riesgo de una complicación», dice. «Esto incluye distrofia endotelial o retinopatía diabética con cambios centrales. Además, tenga en cuenta la posibilidad de que el paciente no cumpla con la atención postoperatoria. Y si sospecha de adicción o demencia, aún es posible continuar, pero asegúrese de que haya una red de atención alrededor del paciente.»
Por qué los cirujanos Son cautelosos
Dejando de lado los problemas financieros, desde el punto de vista del cuidado del paciente, las principales preocupaciones de los cirujanos con la cirugía de cataratas del SB giran en torno a la capacidad de la cirugía para causar un problema para ambos ojos y perder el beneficio de usar el resultado del primer ojo para planificar la cirugía del segundo ojo.»Uno de los temores que todos tenemos es el miedo a una posible endoftalmitis bilateral», dice Nick Mamalis, MD, profesor de oftalmología y ciencias visuales en la Facultad de Medicina de la Universidad de Utah. «Esto sería un desastre potencial. Afortunadamente, la incidencia reportada de endoftalmitis bilateral es muy baja cuando se utilizan técnicas adecuadas para la preparación preoperatoria del paciente y antibióticos intraoperatorios/postoperatorios. Otra área de preocupación es el síndrome del segmento anterior tóxico. Esto es un problema porque cuando se produce TASS, tiende a agruparse en un centro quirúrgico o en una sala de operaciones. El problema con TASS es que no sabes que ha ocurrido hasta el día siguiente. Los grupos de borlas han sido causados por todo tipo de cosas, incluida la limpieza y esterilización inadecuadas de los instrumentos, la contaminación por endotoxinas y los productos que están mal etiquetados o mezclados incorrectamente. Así que, teóricamente, hay un pequeño riesgo de que un paciente tenga TASS bilateral. Una vez más, no se ha informado, pero es una preocupación teórica. Incluso si trató cada ojo como un procedimiento separado durante un caso bilateral simultáneo, si hubiera un problema con TASS en su instalación, por causas tales como el lavado incorrecto de las piezas de mano o la esterilización inadecuada, podría terminar con un caso bilateral de TASS. Si fuera una BORLA significativa donde tienes edema corneal y/o glaucoma, eso sería difícil de tratar.»Los defensores de la cirugía de RL dicen que entienden completamente la preocupación de un cirujano por las complicaciones bilaterales, pero se apresuran a señalar que si se siguen ciertos protocolos quirúrgicos estrictos, los datos muestran que las complicaciones bilaterales parecen ser extremadamente raras. De acuerdo con un artículo sobre complicaciones bilaterales co-escrito por el Dr. Arshinoff, solo ha habido cuatro incidencias documentadas de complicaciones bilaterales de la cirugía de cataratas del SB desde 1952, y en cada una de ellas, algún aspecto del protocolo aséptico defendido por los ISBC no se siguió correctamente.1 En el estudio, los investigadores encuestaron a los miembros de los ISBC sobre la incidencia de endoftalmitis postoperatoria y cualquier endoftalmitis bilateral. En 95.606 casos, no hubo casos de infección bilateral. La tasa general de endoftalmitis postoperatoria que se produjo en un solo ojo después de la cirugía de RL fue de 1:5,759, lo que, según los investigadores, se comparó favorablemente con 1:1,977 en los estudios europeos de antibióticos intracamerales y 0.028 por ciento en un gran estudio retrospectivo de EE.2,3 Con los antibióticos intracamerales, la tasa de infección para los cirujanos de ISBC bajó a 1:14,352.1
El protocolo aséptico al que se hace referencia en el estudio, y que los defensores de la cirugía de RL defienden, básicamente se reduce a tratar cada ojo del mismo paciente como si se tratara de un evento quirúrgico completamente separado. «Esto significa un nuevo paño quirúrgico para el paciente, nuevas batas para el cirujano y la enfermera, nueva preparación y limpieza de la piel, nuevos suministros, nuevas piezas de mano, nueva bandeja de instrumentos, etc.», dice el Dr. Johansson. «Cuando empezamos a hacer el procedimiento, hicimos que el paciente entrara a la habitación y le hicieran el primer ojo. Luego hacemos la cirugía de un segundo paciente, luego traemos al primer paciente para que se haga el segundo ojo. Hicimos esto durante dos o tres meses, solo para que todos se dieran cuenta de que las cirugías están destinadas a ser separadas.»Los cirujanos incluso usarán BSS y viscoelásticos de diferentes lotes o fabricantes solo para estar seguros.Otra objeción planteada sobre la cirugía de RL es que no le permite al cirujano tener tiempo de aprender del primer ojo para mejorar el resultado refractivo en el segundo. Un estudio que analizó este problema encontró que al tener en cuenta parte de la desviación del primer ojo del error refractivo esférico equivalente postoperatorio del predicho por la fórmula del cristalino intraocular, el cirujano podría mejorar el resultado refractivo del segundo ojo.4 Sin embargo, el estudio señaló que, dado que los LIO se fabrican en incrementos de 0,5-D, esto podría mitigar cualquier efecto beneficioso de ajustar el error del primer ojo, ya que generalmente sería menor que 0,5 D. Dr. Arshinoff dice que las fórmulas de lentes más nuevas y la tecnología de biometría hacen que sea más difícil extraer cualquier mejora del segundo ojo si espera entre cirugías. «Un estudio encontró que, si se observan diferentes métodos, la ventaja de corregir para el segundo ojo basado en el primero disminuye a medida que se usan técnicas cada vez mejores»5, dice. «Básicamente, si haces las cosas con precisión la primera vez, no hay beneficio de corregir el error del primer ojo porque casi no hay error.»
Antibióticos intracamerales
El uso de antibióticos intracamerales es uno de los fundamentos de la cirugía de la RL, pero, dado que este método no se usa ampliamente en los Estados Unidos, representa otro obstáculo. (Para una discusión en profundidad de las nuevas tendencias en antibióticos, ver el artículo de fondo en la página 28. ) Neal H. Shorstein, MD, oftalmólogo y jefe asociado de calidad del sistema de salud Kaiser Permanente en Walnut Creek, California., dice que los resultados de un estudio que realizó, sin embargo, muestran que vale la pena perseguir la intracameral.En el estudio, el Dr. Shorstein y sus colegas utilizaron diferentes técnicas de antibióticos en tres períodos de tiempo diferentes. En 2007, los pacientes con cataratas recibieron gotas antibióticas postoperatorias. En 2008 y 2009, además de las gotas, recibieron cefuroxima intracameral, a menos que estuviera contraindicada. Luego, en 2010 y 2011, todos los pacientes recibieron cefuroxima intracameral, moxifloxacina o vancomicina, con la adición de gotas tópicas dejadas al cirujano. En última instancia, las tasas de endoftalmitis fueron de 3,13:1.000 en 2007, 1,43:1.000 en 2008/2009 y 0,14:1.000 en 2010/2011.6 Hubo un caso de endoftalmitis en 2.038 pacientes sin rotura de cápsula posterior que recibieron únicamente antibióticos intracamerales y no tópicos (0,49:1.000). «Con el advenimiento de los antibióticos intracamerales y con las marcadas reducciones en la endoftalmitis que hemos visto en Kaiser Permanente, creo que esto abre la puerta, en un plazo relativamente corto, para comenzar a pensar en la cirugía bilateral en el mismo día», dice el Dr. Shorstein.Obstáculos financieros Incluso si los datos de complicaciones finalmente ganaron los corazones y las mentes de los cirujanos en los Estados Unidos, la cirugía de cataratas del SB se detendría en lo que respecta al reembolso. En pocas palabras: Los cirujanos pierden dinero cada vez que lo hacen porque los Centros para Medicare & Los servicios de Medicaid solo pagan la mitad por el segundo ojo si se hace de manera simultánea.»En los Estados Unidos, es ridículo pagar el 50 por ciento al cirujano y al centro de cirugía ambulatoria por el segundo ojo», argumenta el Dr. Arshinoff. «Cuando haces dos cirugías oculares como esta, no es como si estuvieras haciendo la catarata del paciente y luego un procedimiento combinado de catarata y filtración, en el que usas el mismo instrumento y solo cambias dos pasos quirúrgicos más. Con la cirugía bilateral simultánea, está cambiando todas las cortinas, todos los instrumentos, utilizando un OVD diferente, los costos son el doble. Además, cuando el paciente regresa para las visitas postoperatorias, incurre en más costos para el sistema de atención médica; no importa cómo esté estructurado, alguien está pagando.»
El personal del cirujano Sloan Rush de Amarillo, Texas, está capacitado para asegurarse de que todos sepan qué ojo se está operando. También toman tiempos de espera intraoperatorios para confirmar el cristalino. (Imagen cortesía de Sloan Rush, MD.)
En el análisis del Dr. Rush de la cirugía de SB en su práctica, también realizó un análisis de costos para determinar cómo se podría hacer que la cirugía de SB funcionara en los Estados Unidos. «Hacemos recomendaciones en nuestro estudio de que, si los CMS implementaran un simple cambio de reglas, la cirugía de SB sería económicamente ventajosa no solo para Medicare, sino para pacientes, médicos y ASCs, por igual. Descubrimos que el reembolso total para el médico por ambos ojos hechos el mismo día es de 1 1,340. Si los ojos se hacen en días separados, el reembolso es de $1,705. El reembolso por el ASC si las cirugías se realizan el mismo día es de 1 1,813, en comparación con 2 2,369 cuando se realizan en días separados. Hubo una pérdida significativa allí. Un gasto que no existiría para SB eyes, sin embargo, es la evaluación preoperatoria para el segundo ojo, que promedia $81.59.»Recomendamos que si realiza las cirugías el mismo día que Medicare le paga el 190 por ciento», continúa el Dr. Rush. «Esto se debe a que todavía está brindando atención postoperatoria, aunque con menos visitas, por lo que tal vez el médico debería estar dispuesto a recibir un pequeño golpe allí. Con base en el reembolso de Medicare por una catarata unilateral y no complicada en 2013, 6 629.91, nuestra sugerencia ahorraría a Medicare 6 62.99 por cada paciente que se sometió a una cirugía bilateral el mismo día. Cuando esto se suma a los saved 81.59 ahorrados al eliminar el examen intermedio, el ahorro potencial total para Medicare es de Medicare 144.58.»Una situación en los Estados Unidos donde la economía no es un problema con la cirugía de SB es en el sistema de salud Kaiser Permanente, especialmente en secciones de Colorado y California. El Dr. Shorstein de Kaiser Permanente dice que los cirujanos de su sistema están haciendo cada vez más cirugías de SB, con un consultorio en particular haciendo entre el 40 y el 50 por ciento de sus 1,000 casos anuales de esta manera. La razón por la que es económicamente viable en Kaiser Permanente es porque es un sistema integrado en el que los médicos individuales no contratan a Medicare, sino que son reembolsados por el sistema de salud, lo que les permite realizar la cirugía que consideran mejor, con el consentimiento informado adecuado. «En nuestra organización de atención médica integrada, no hay ninguno de los desincentivos que existen en el sector privado en los que las cirugías bilaterales del mismo día no se reembolsan en su totalidad», dice el Dr. Shorstein. «Por lo tanto, si el paciente desea que se le hagan ambos ojos en el mismo día como una cuestión de conveniencia y recuperación rápida, las barreras para eso realmente no existen en nuestra organización.»Con tantos casos que se realizan a nivel institucional, los cirujanos estarían ansiosos por escuchar los resultados de las cirugías de la RB de Kaiser Permanente. El Dr. Shorstein dice que Data está en camino. «Estamos analizando datos como complicaciones bilaterales en este momento», dice. «Tenemos un equipo en mi hospital local que realiza un análisis de modos y efectos de falla. El FMEA está examinando todos nuestros procesos en la clínica y el quirófano para identificar posibles fallas en el sistema de cirugía de cataratas bilateral en el mismo día. Esperamos informar de nuestros hallazgos en un estudio de este año. Tres de nosotros en mi hospital lo hemos estado haciendo de 12 a 18 meses de una manera muy controlada. Esto se debe a que con la cirugía bilateral del mismo día hay una serie de áreas que pueden ser potencialmente más propensas a un error que con las cirugías de un día separado. Cuando ambos ojos se hacen el mismo día, tienes dos lentes en el quirófano, una hoja de papel con lentes diferentes en un círculo para cada ojo y datos adicionales sobre cada ojo que flotan alrededor que podrían confundirse. Ha sido un proceso bastante exhaustivo tratar de descubrir todos los escollos imaginables en el sistema, ya que anticipamos aumentar nuestras ofertas de cirugía bilateral de cataratas.»El Dr. Arshinoff dice que cree que los cirujanos podrían tener éxito con la cirugía de SB si le dieran una oportunidad y los problemas de reembolso entraran en su lugar. «Siempre hay una discusión sobre por qué no hacer un procedimiento», dice. «Y luego, un día, haces un procedimiento como una cirugía bilateral en el mismo día a los peores pacientes, como alguien con síndrome de Down que está confinado en su cama, y descubres que lo hace bien. Pero ese tipo de paciente es el que probablemente tuvo el mayor riesgo. Así que si puedes hacerlo con él, ¿por qué no puedes hacerlo con todos? La verdad es que puedes.»REVIEW
1. Arshinoff S, Bastianelli P. Incidencia de endoftalmitis postoperatoria tras cirugía bilateral secuencial inmediata de cataratas. J Cataract Refract Surg 2011; 37: 2105-2114.
2. Grupo de Estudio de Endoftalmitis ESCRS. Profilaxis de la endoftalmitis postoperatoria después de la cirugía de cataratas: Resultados del estudio multicéntrico
ESCRS e identificación de factores de riesgo.J Cataract Refract Surg 2007; 33: 978-988.
3. Wykoff CC, Parrott MB, Flynn HW Jr., et al. Endoftalmitis nosocomial de inicio agudo postoperatorio en un hospital universitario universitario (2002-2009). Am J Ophthalmol 2010; 150: 392-398.
4. DJ encubierto, Henry CR, Koenig SB. Selección de la potencia del cristalino intraocular en el segundo ojo de pacientes sometidos a extracción bilateral secuencial de cataratas. Oftalmología 2010;117:1:49-54.
5. Olsen T. Uso de datos de otros ojos en el cálculo de la potencia de la lente intraocular para el segundo ojo. Oftalmología 2011;118: 9: 1710.
6. Shorstein NH, Winthrop KL, Herrinton LJ. Disminución de la tasa de endoftalmitis postoperatoria después de la institución de antibióticos intracamerales en un departamento de oftalmología del norte de California. J Cataract Refract Surg 2013; 39: 1: 8-14.
