Discusión
La incidencia global de SHO durante la estimulación ovárica controlada para FIV es, según se informa, del 1-14 % . La incidencia de SHO en este estudio fue mucho mayor. Más de tres cuartas partes de los pacientes que no recibieron la administración de cabergolina cumplieron los criterios de SHO del JSOG y un número considerable de mujeres fueron diagnosticadas con SHO incluso después de la administración de cabergolina. Esta discrepancia puede deberse principalmente a diferencias en las definiciones de SHO. En comparación con los principales sistemas de clasificación propuestos por Golan et al. y Navot et al. , el sistema de clasificación JSOG, que enfatiza el tamaño de los ovarios inflamados, tiende a asignar a más pacientes a un estadio más alto del SHO. El momento de la evaluación es un factor adicional que contribuye a la alta incidencia en nuestro grupo de pacientes. Evaluamos el estado de las pacientes solo 7 días después de la extracción de ovocitos, cuando muchas pacientes tenían ovarios persistentemente agrandados como resultado de la estimulación ovárica. La mayoría de las pacientes satisfacían solo el criterio del tamaño ovárico y no presentaban otros síntomas. Esto sugiere que este estudio evaluó los efectos de la cabergolina en una etapa muy temprana del proceso fisiopatológico hacia el desarrollo del SHO.
Aunque no encontramos mejoría en la incidencia de todos los tipos de SHO después de la administración de cabergolina, la incidencia de SHO de moderado a grave fue significativamente menor en el grupo de intervención. Este resultado solo se obtuvo cuando se analizaron conjuntamente los datos de los dos tipos de estimulación ovárica controlada. Nuestra conclusión contradice la revisión sistemática y el metanálisis previos de estudios controlados sobre el efecto profiláctico de la cabergolina, que concluyeron que la incidencia global de SHO disminuyó en un 12% sin evidencia aparente de una reducción de la incidencia de SHO grave . Creemos que se justifican más estudios para una mayor aclaración.
Mientras que los procedimientos diagnósticos actuales para el SHO suelen depender de las quejas subjetivas de los pacientes, intentamos evaluar la gravedad de la enfermedad utilizando marcadores más objetivos. Recientemente, el volumen ovárico ha llamado la atención de muchos médicos con el propósito de reconocer la reserva ovárica antes de comenzar la estimulación ovárica para el tratamiento de ART . Tras las mejoras tecnológicas en la ecografía transvaginal con sondas de alta resolución, la exploración de los ovarios se ha convertido en un examen simple e informativo en las clínicas de fertilidad de todo el mundo. Con la ayuda de la exploración transvaginal, reconocimos que el volumen ovárico medio estimado disminuyó significativamente después de la administración de cabergolina. El análisis del tamaño ovárico en pacientes que recibieron protocolo largo con agonistas mostró una reducción media del volumen ovárico de casi 75 cm3. Por el contrario, el volumen ovárico medio del grupo tratado con antagonistas permaneció inalterado tras la administración de cabergolina. Estudios previos han demostrado que la estimulación ovárica con antagonistas de la GnRH en lugar de agonistas de la GnRH es preferible para la prevención del SHO en pacientes con alta respuesta . Nuestro estudio apoya el hallazgo de que el protocolo de antagonistas de la GnRH es más apropiado que el protocolo de agonistas de la GnRH para la estimulación ovárica en pacientes con SHO de alto riesgo. El volumen ovárico tras la administración de cabergolina en el grupo de agonistas largos fue casi el mismo que en el grupo de administración de antagonistas. Sin embargo, necesitamos más investigación para determinar si la administración de cabergolina anula los efectos del SHO debido al protocolo agonista.
Con respecto a las otras características del SHO, no encontramos diferencia en la cantidad de ascitis, recuento de leucocitos y valor de hematocrito después de la administración de cabergolina. Álvarez aclaró la sugerencia de que la cabergolina reduce la hemoconcentración y la ascitis en mujeres después de la estimulación ovárica mediante el modelado farmacocinético de imágenes por resonancia magnética . Considerando el proceso de desarrollo del SHO, el desplazamiento del fluido a través del espacio intravascular hacia el tercer espacio provoca un aumento de la ascitis, y luego esta fisiopatología culmina en la condición conocida como hemoconcentración o leucocitosis. Se especula que la mayoría de los pacientes de este estudio permanecieron en la etapa inicial de desarrollo del SHO, donde el desplazamiento de fluidos se localizó solo en los ovarios y no se extendió al espacio intraperitoneal. Además de la administración de cabergolina, debe ser eficaz un enfoque multidisciplinario para la prevención del SHO que incluya evitar la sobredosis de estimulantes ováricos, la administración de dosis bajas de hCG y otros tipos de esfuerzos profilácticos.
La dosis más popular de cabergolina para la prevención del SHO es de 5-10 µg/kg/día . Es aproximadamente 5-10 veces menor que la dosis de 50 µg/kg/día administrada en modelos de roedores, y 5-10 µg/kg/día es suficiente para bloquear la secreción excesiva de prolactina en humanos. Esta dosis no interfiere con la función ovárica en humanos . Dosis más altas de cabergolina pueden representar un riesgo de alteración del cuerpo lúteo , presumiblemente al afectar la angiogénesis lútea. La duración de la administración de cabergolina es de más de 2 semanas en muchos informes . Aquí, adoptamos una dosis común de cabergolina, pero la prescribimos solo tres veces después de la extracción de ovocitos. Aunque la dosis total aplicada de cabergolina fue muy inferior a la utilizada en muchos otros estudios, fue suficiente para inducir un efecto profiláctico conducente al desarrollo de SHO. Se sabe que el descanso de cabergolina puede ser de hasta 43 h (Pfizer Inc., Nueva York, NY, EE. UU.); por lo tanto, este agente generalmente se administra semanalmente para el tratamiento de la hiperprolactinemia. Al principio, intentamos administrar cabergolina todos los días después de la extracción de ovocitos (p. ej., siete veces en total), pero un mayor número de pacientes se quejaron de molestias gastrointestinales menores, como estreñimiento o náuseas, aunque los síntomas no fueron lo suficientemente graves como para interrumpir el tratamiento. Una dosis reducida de administración de cabergolina parece tener un efecto profiláctico suficiente para el SHO y un mejor cumplimiento.
Finalmente, debemos considerar la seguridad de la cabergolina. Recientemente se ha notificado un riesgo potencial de valvulopatía cardíaca en relación con la administración de cabergolina en pacientes con enfermedad de Parkinson . En un ensayo aleatorizado sobre los efectos a largo plazo de las dosis acumuladas de cabergolina en pacientes con prolactinoma, no se observó correlación entre la presencia de anomalías significativas en las válvulas cardíacas y la dosis acumulada, la duración del tratamiento, el uso previo de bromocriptina, la edad del paciente o las concentraciones de prolactina . Para la prevención del SHO, se adoptan dosis mucho más bajas en un período más corto; por lo tanto, el riesgo de valvulopatía cardíaca parece ser muy bajo. La cabergolina es lo suficientemente segura para pacientes con enfermedad de Parkinson o prolactinoma, sin embargo, no hay consenso sobre su uso durante el embarazo. Algunos investigadores han reportado el uso clínico de cabergolina en mujeres que se sometieron a ET después de la FIV, y no observaron diferencias en las tasas de aborto espontáneo después de la administración de cabergolina, lo que indica que la angiogénesis endometrial no se ve afectada por la administración de cabergolina . Dos ensayos controlados aleatorizados de pacientes que siguieron la administración de cabergolina hasta el final del embarazo no encontraron diferencias en las tasas de nacidos vivos entre el tratamiento y los grupos de control . Varios estudios no aleatorizados sobre los efectos a largo plazo de la cabergolina en los resultados del embarazo también apoyan este hallazgo, ya que no hubo diferencias en las tasas de abortos espontáneos, tasas de nacidos vivos, peso al nacer, disparidad de sexo y tasas de malformaciones en recién nacidos. Sin embargo, ahora que la tecnología de congelación de embriones está ampliamente disponible, preferimos utilizar embriones congelados en lugar de embriones frescos cuando el riesgo de SHO es alto. Esta estrategia elimina el riesgo potencial de la exposición del feto al fármaco y el desarrollo de un SHO de inicio tardío.
Los resultados de este informe y los de estudios anteriores dejan pocas dudas sobre la eficacia de la cabergolina para reducir el riesgo de SHO; sin embargo, se justifican estudios adicionales para establecer el mejor protocolo en cuanto a dosis, duración del tratamiento y selección de pacientes elegibles para la administración de cabergolina.
