Pérdida de potencia del motor y aterrizaje forzoso
Buffalo Airways Ltd. Douglas DC3C-S1C3G, C-GJKM
Aeropuerto Hay River / Merlyn Carter,Territorios del Noroeste
03 de mayo de 2019
La Junta de Seguridad del Transporte de Canadá (TSB) investigó este incidente con el fin de mejorar la seguridad del transporte. La función de la Junta no es asignar la culpa o determinar la responsabilidad civil o penal. Este informe no se ha creado para su uso en el contexto de procedimientos legales, disciplinarios o de otro tipo. Ver Propiedad y uso del contenido.
Historia del vuelo
En 0741Footnote 1 el 03 de mayo de 2019, el Douglas DC3C-S1C3G (registro C-GJKM, número de serie 13580), operado por Buffalo Airways Ltd. (Buffalo Airways), partió del Aeropuerto Hay River/Merlyn Carter (CYHY), Territorios del Noroeste, en un vuelo de reglas de vuelo instrumental para un vuelo de carga regular al Aeropuerto Yellowknife (CYZF), Territorios del Noroeste, con 2 miembros de la tripulación de vuelo a bordo. El capitán era el piloto que volaba (PF) y el primer oficial (FO) era el piloto que no volaba (PNF).
La visibilidad en el momento de la salida era de 4 millas (SM) en nieve ligera. Unos minutos más tarde, la visibilidad disminuyó a 1½ CM en nieve ligera, con un techo de 3500 pies sobre el nivel del suelo.Nota de pie de página 2
Después de la salida, mientras el avión subía a 1200 pies sobre el nivel del mar (ASL)Nota de pie de página 3 en el camino a una altitud de crucero de 5000 pies ASL, la tripulación de vuelo completó la lista de verificación después del despegue y aplicó calor del carburador a 20 °C.
Mientras el FO aplicaba el calor del carburador, se observó una disminución de la presión del aceite en el motor izquierdo (Pratt & Whitney R-1830-92). Momentos más tarde, también se observaron indicaciones de temperatura de culata ascendente y temperatura de aceite en el motor izquierdo. El capitán ordenó al FO que se pusiera en contacto con el centro de control de zona para declarar una nota de pie de emergencia PAN PAN 4 y solicitar el regreso a CYHY, lo que el FO hizo a continuación. El manual de vuelo de la aeronave (AFM) no contiene ningún procedimiento para indicaciones anormales del motor.
La aeronave estaba equipada con una unidad de seguimiento por satélite que informaba de la siguiente información cada 2 minutos:
- Velocidad media en tierra
- Pista media
- Altitud media del sistema de posicionamiento global (GPS)
La Figura 1 muestra la pista de la aeronave basada en los datos recuperados de la unidad de seguimiento por satélite.
A medida que el avión alcanzó una altitud de 1969 pies de eslora (Figura 1, punto 3), el capitán ajustó el motor izquierdo a un ajuste de potencia reducida y aumentó la potencia del motor derecho al máximo, excepto la potencia de despegue (METO), Nota 5. La tripulación de vuelo comenzó a preparar un sistema de aterrizaje por instrumentos para acercarse a CYHY a través de TANPO.Nota 6
A las 0747 (Figura 1, punto 4), mientras el avión giraba a la derecha hacia TANPO, se observaron humo y aceite, y se escucharon sonidos anormales procedentes del motor izquierdo. Utilizando la lista de comprobación de fallos del motor, la tripulación de vuelo apagó el motor izquierdo y emplumó la hélice. A las 07: 48, debido a que la situación se había intensificado, se declaró una nota 7 de emergencia de emergencia de SOCORRO. Momentos después, la tripulación de vuelo completó la lista de control de descenso e inició la lista de control de aproximación. Sin embargo, debido a la escalada de emergencia, la tripulación de vuelo no pudo completar la lista de verificación de aproximación, que incluía el informe de aterrizaje.
A las 0753 (Figura 1, punto 7), la aeronave se niveló a 1214 pies de eslora. El FO observó una presión hidráulica cero en el gálibo descendente del tren de aterrizaje.Nota 8 Pensando que esta presión cero era un problema, se lo mencionó al capitán, quien luego ordenó al FO que «preparara el equipo.»El FO extendió el tren de aterrizaje, lo que el capitán no esperaba porque el avión no había comenzado su aproximación final y el aeropuerto no había sido adquirido visualmente.
A las 0755 (Figura 1, punto 8), a medida que el avión continuaba hacia TANPO, la altitud estaba entre 1200 y 1300 pies de eslora, y la velocidad aérea se mantuvo a aproximadamente 100 nudos de velocidad aérea indicada (KIAS). Cuando el avión estaba a la altura de TANPO, el capitán comenzó un giro a la derecha para interceptar el localizador para la aproximación final. La velocidad del avión disminuyó de 100 KIAS a 80 KIAS, mientras que su altitud disminuyó a 1100 pies de eslora. Con la velocidad de vuelo reducida, la respuesta del control de vuelo de la aeronave se volvió lenta y el capitán ordenó que el tren de aterrizaje se elevara (Figura 1, punto 9).
Después de que el tren de aterrizaje se elevara, a las 07: 59, la tripulación de vuelo escuchó sonidos anormales y sintió vibraciones del motor derecho. La velocidad del avión era de 80 KIAS, y su altitud comenzó a disminuir a menos de 800 pies de eslora.
En un intento de mantener la altitud, el motor derecho se incrementó a la máxima potencia de despegue, pero esto no tuvo efecto. La tripulación de vuelo se preparó para un aterrizaje de emergencia, y las aletas del avión se bajaron en la final corta para reducir la velocidad de aterrizaje.
A las 0801, el avión aterrizó en muskeg en tierra de la Primera Nación K’atl’Odeeche, aproximadamente a 3,5 millas náuticas al sureste de CYHY. Después de que el avión se detuvo, el FO salió del avión a través de la ventana de la tripulación derecha, mientras que el capitán permaneció en la cabina para asegurar el motor derecho y los sistemas del avión antes de evacuar a través de la puerta delantera. El FO se puso en contacto con el centro de información de vuelo para notificarles el estado de la tripulación y la ubicación de la aeronave. El transmisor localizador de emergencia no se había activado durante el aterrizaje forzado, por lo que el FO lo activó manualmente para ayudar a la búsqueda y rescate en la localización de la aeronave. La tripulación de vuelo estaba ilesa. El avión sufrió daños considerables (Figura 2). No hubo fuego después del impacto. Los socorristas llegaron al lugar del accidente, en 1114.
Información de personal
Los registros indican que el capitán y el oficial de vuelo fueron certificados y calificados para el vuelo de acuerdo con las regulaciones existentes.
El capitán poseía una licencia de piloto de transporte aéreo-avión y un certificado médico válido de categoría 1 en el momento del suceso. Había acumulado más de 9400 horas de vuelo total, incluidas 300 horas en el tipo.
El FO poseía una licencia de piloto comercial-avión y un certificado médico válido de categoría 1 en el momento del suceso. Había acumulado más de 900 horas de vuelo total, incluidas 400 horas en el tipo.
Sobre la base de una revisión de los horarios de trabajo-descanso del capitán y de la FO, la fatiga no se consideró un factor en la ocurrencia.
Información de la aeronave
La aeronave fue certificada, equipada y mantenida de acuerdo con las regulaciones existentes y los procedimientos aprobados. El peso y el equilibrio estaban dentro de los límites prescritos. El avión no estaba equipado con un registrador de datos de vuelo o un registrador de voz de cabina de vuelo, ni eran requeridos por la regulación.
Debido al alcance limitado de esta investigación, no se determinó la causa de la descarga de aceite que llevó al apagado del motor izquierdo. Del mismo modo, no se identificó la fuente de los sonidos anormales que la tripulación de vuelo informó haber escuchado del motor derecho.
Procedimientos operativos estándar y listas de verificación
Buffalo Airways ha desarrollado listas de verificación normales y de emergencia para usar cuando opera el avión Douglas DC3C-S1C3G de la compañía.
Los elementos relacionados con el tren de aterrizaje se incluyen en varias comprobaciones de la lista de verificación normal, incluidas las siguientes:
DESPUÉS de las COMPROBACIONES DE DESPEGUE
GEAR & FLAPS………………………….UP & NEUTRAL
CONTROLES PREVIOS AL ATERRIZAJE
ENGRANAJE…………………………………………ARRIBA Y ABAJO
ENGRANAJE…………………………………………DOWN, PRESSURE UP, LUZ VERDE, LOCKFootnote 9
Los procedimientos operativos estándar (SOP) de Buffalo Airways amplían los elementos de la lista de verificación normal describiendo ejercicios de desafío y respuesta. En el cuadro 1 figuran las llamadas estándar pertinentes relacionadas con los artes de pesca.
| Fase de vuelo | Condición | Piloto que vuela | Piloto que no vuela |
|---|---|---|---|
| Despegue & Ascenso | Velocidad de ascenso positiva en el aire | «Velocidad positiva, Preparación» | «Marcha en tránsito», luego «Marcha arriba» |
| Descenso y Aproximación | 1 Punto Por Encima De la Pendiente de planeo | «1 Punto Por Encima, Marcha Abajo» «Comprobaciones de aterrizaje», «Flaps ¼ « | «Comprobación, Marcha Abajo Seleccionada», «Marcha Abajo, Presión ARRIBA, Luz Verde», «Flaps set ¼» (Lista Completa de Comprobación Previa al Aterrizaje), «Comprobaciones Previas al Aterrizaje Complete « |
La lista de verificación de emergencia incluye simulacros de desafío y respuesta que requieren acción inmediata, algunos de los cuales deben completarse de memoria. Los ejercicios que se deben completar de memoria se indican mediante una casilla alrededor de los elementos de la lista de verificación. La lista de verificación de emergencia de fallo del motor incluye el siguiente elemento relacionado con el tren de aterrizaje:
FALLO DEL MOTOR
ENCENDIDO DEL MOTOR EN VIVO
TREN DE ATERRIZAJE………………………Nota UPFootnote 10
El AFM contiene procedimientos de aterrizaje monomotor que requieren que el tren de aterrizaje se baje cuando la aeronave está en aproximación final y a una altitud segura.Nota 11 El procedimiento de la lista de verificación de emergencia de Buffalo Airways para aproximación con 1 motor inoperativo es coherente con el requisito de AFM, y establece:
APROXIMACIÓN CON UN MOTOR INOPERATIVO
TREN DE ATERRIZAJE…………………(NOTA AL pie DE página 12
Los SOPs de Buffalo Airways para un aterrizaje sin motor incluyen las siguientes instrucciones:
- Antes de extender el tren de aterrizaje, asegúrese de que todos los demás sistemas hidráulicos estén apagados.
- Extienda el tren de aterrizaje en un punto tal que la resistencia no provoque un disparo insuficiente.
- (se requieren unos 25 segundos para extender el tren de aterrizaje) Nota al pie 13
Rendimiento de un solo motor
El AFM establece lo siguiente con respecto al rendimiento de un solo motor:
- Velocidad de aire mínima: Con un motor inoperativo y la potencia METO o menor en el motor en funcionamiento, la velocidad de aire mínima para la controlabilidad es de 73 nudos IAS . Con potencia de despegue, la capacidad de control mínima de IAS es de 76 nudos. El control de la aeronave será más fácil si se vuela con un banco de 2 a 3° en el lado del motor operativo.
- Ascenso con un solo motor: La velocidad de ascenso del DC-3, con el tren de aterrizaje hacia abajo y la solapa completa, es prácticamente cero. Con el tren de aterrizaje hacia arriba y la solapa de 1/2, la velocidad de ascenso es muy baja, por lo tanto, durante la operación de escalada con un solo motor, las solapas y el tren de aterrizaje deben estar completamente retraídos.
- Crucero: Se puede usar hasta METO power para cruceros con un motor apagado. La velocidad del aire depende del peso bruto, y debe mantenerse a 110 nudos a 26,000 libras. y a 105 nudos a 24.000 y menos.Nota 14
Este avión partió con un peso de 26 000 libras.
Gestión de recursos de tripulación
Buffalo Airways tiene un programa de capacitación en gestión de recursos de tripulación certificado por Transport Canada,Nota 15, que incluye información sobre comunicación efectiva. Ambos miembros de la tripulación de vuelo recibieron este entrenamiento. El capitán completó el entrenamiento el 01 de mayo de 2019, y el FO el 28 de diciembre de 2018.
El preámbulo de los SOPs de Buffalo Airways establece que » la fraseología tándard debe usarse para reducir la probabilidad de una interpretación incorrecta de una solicitud o orden y para iniciar acciones correctivas en circunstancias indeseables.»En la nota 16
del capítulo 10, los procedimientos operativos estándar indican que «los procedimientos operativos de fusión están diseñados para ajustarse lo más posible a los procedimientos operativos normales, a fin de reducir cualquier confusión provocada por un suceso anormal.»Los SOPs continúan diciendo que» durante una situación de emergencia, el PF continuará volando el avión y pedirá las acciones y la lista de verificación adecuadas. Que será llamado o leído por la PNF.»Nota 17
Con respecto a la fraseología estándar, el capítulo 10 de los procedimientos operativos estándar establece lo siguiente:
En situaciones anormales o de emergencia, es imperativo que la tripulación de vuelo no solo comprenda y complete los procedimientos aplicables, sino que también se asegure de que se mantiene una comunicación efectiva. La estandarización de llamadas y acciones elimina lo inesperado y mejora la comunicación.Nota de pie de página 18
Mensaje de seguridad
En este caso, la velocidad y la altitud del avión no se pudieron mantener, principalmente debido al aumento de la resistencia cuando el tren de aterrizaje se extendió al principio de la aproximación. Esto destaca la necesidad de seguir los procedimientos normalizados de trabajo y utilizar la fraseología estándar, así como la importancia de la disciplina de la lista de verificación, durante una emergencia.
Este informe concluye la investigación de la Junta de Seguridad en el Transporte de Canadá sobre este suceso. La Junta autorizó la publicación de este informe el 11 de diciembre de 2019. Fue lanzado oficialmente el 20 de diciembre de 2019.
Este informe es el resultado de una investigación de una ocurrencia de clase 4. Consulte la Directiva sobre Clasificación de Ocurrencias.
