Resumen
Introducción. La calcificación intramuscular del manguito de los rotadores es una afección poco frecuente, generalmente causada por la osificación heterotópica y la miositis osificante. Presentación del Caso. Describimos a un paciente con masa calcificada voluminosa atrapada en el músculo supraespinoso asociada con el desgarro del tendón correspondiente. El examen histológico correspondió a hematoma calcificado o necrosis. El paciente fue manejado quirúrgicamente con escisión abierta del hematoma calcificado y reparación artroscópica del manguito rotador. A los 6 meses, el músculo supraespinoso se curó y el resultado funcional fue bueno. Discusión y Conclusión. Planteamos la hipótesis de que el hematoma calcificado intramuscular supraespinal era responsable del estrés mecánico en el tendón. Esta asociación nunca ha sido descrita.
1. Introducción
La osificación del manguito rotador es una condición rara, mal documentada en la literatura, excepto en el caso de osificación heterotópica, una complicación bien conocida de enfermedad neurológica aguda severa y cirugía . La osificación de los músculos del manguito rotador cerrado es una condición excepcional que puede ser causada por hematoma o necrosis muscular calcificada secundaria , miositis osificante y enfermedades congénitas como fibrodisplasia osificante progresiva que tiene una prevalencia de 1/2 .000. 000. El hematoma o necrosis intramuscular calcificado es a menudo lesiones de crecimiento lento y profundo que se pueden descubrir hasta 20 años después del evento traumático inicial. Histológicamente están centrados por coágulos de sangre, fibrina y restos amorfos prominentes. También se pueden observar calcificaciones distróficas y tejido cicatricial . La miositis osificante se define como una masa de tejido blando osificante autolimitada y solitaria benigna que se presenta típicamente en el músculo esquelético y se describe como comúnmente asociada con un trauma, reportado en un pequeño número de informes de casos . Se ha propuesto que cuando no se reporta un mecanismo traumático claro, las lesiones microtraumáticas repetitivas, la isquemia y la inflamación crónica podrían ser factores etiológicos miositis osificadores . De esta manera, el microtrauma repetitivo en el área del hombro en soldados se ha descrito como un mecanismo etiológico de la miositis osificante . Histológicamente, la miositis osificante puede presentar diferentes etapas de maduración. Se ha postulado que el hematoma intramuscular es la lesión inicial que contribuye a la miositis osificante y que las lesiones se consideran completamente calcificadas o «maduras», 5 meses después del trauma inicial .
2. Presentación del caso
Una mujer dominante en la mano derecha de 75 años presentó dolor en el hombro derecho que evolucionó a lo largo de 5 años. Tenía antecedentes de traumatismo del músculo supraespinoso derecho hace 30 años, pero no había notado ningún evento traumático, infeccioso o iatrogénico en el hombro derecho en esos 5 últimos años. A pesar de que lo había hecho bien anteriormente, en los últimos meses tuvo síntomas que empeoraban y afectaban su calidad de vida, con una puntuación en la escala analógica visual para el dolor de 9 en una escala de 10, una puntuación en la Evaluación Numérica de una Sola Evaluación de 40 y una Puntuación Constante en el Hombro de 64 . Los síntomas eran refractarios a analgésicos y fisioterapia. No se observó limitación en el rango de movimiento del hombro.
La RMN mostró un tendón supraespinoso adelgazado (Figura 1 (a)). Una tomografía computarizada complementaria mostró una calcificación muscular supraespinosa voluminosa bien delimitada (Figura 1 (b)), así como un espolón infraacromial. Hace cinco años, una resonancia magnética previa excluía cualquier masa muscular supraespinosa(Figura 1 (c)). En este punto y con los elementos descritos, sospechamos el diagnóstico de calcificación intramuscular supraespinal.
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la Cirugía se realizó con el fin de eliminar la calcificado supraespinoso masa. Una pequeña lesión del manguito rotador de tipo A también se reparó mediante artroscopia. En primer lugar, la tensión en el tendón supraespinoso se redujo mediante la extracción de masa calcifica (Figura 2(a)). A continuación, se realizó un abordaje abierto entre los músculos trapecio y supraespinoso. Un plano de hendidura entre la masa calcifica y el músculo supraespinoso estaba bien delineado. Por lo tanto, los márgenes de escisión no eran necesarios. A continuación, se realizó un procedimiento artroscópico para reparar tendones supraespinosos y subescapulares superiores con punto a lado. También se realizó acromioplastia lateral, así como bursectomía.
Macroscópicamente, la lesión fue una lesión fusiforme blanquecina bien definida de 7 × 4 × 4 cm (Figura 2 b)). El examen histológico reveló un estroma colagenoso altamente hialinizado casi acelular. Se veían pocos vasos capilares dispersos. El grosor de su pared era normal y estaban rodeados de pocas células plasmáticas. También se observaron focos de tejido graso y formación de hueso laminar de menos de 1 mm. Se observaron calcificaciones distróficas en la periferia de la lesión. No había reacción inflamatoria ni de células gigantes a su alrededor. Se realizó una coloración rojo Congo para excluir un amiloidoma negativo (Figuras 2 c) y 2 d)). Se confirmó el diagnóstico de hematoma calcificado o necrosis.
El seguimiento incluyó 2 semanas de inmovilización en abducción a 30° y luego movimiento pasivo en todas las direcciones. Seis meses después de la cirugía, la paciente estaba satisfecha de su condición, con una recuperación completa del rango de movimiento del hombro, una puntuación de escala analógica visual para el dolor de 4 en una escala de 10, una puntuación de Evaluación Numérica de Evaluación Única de 40 y una Puntuación Constante del Hombro de 66 . La ARM mostró un músculo supraespinoso con infiltración grasosa en estadio 2 más Goutallier, así como la ausencia de «signo de espina dorsal de pescado» o recurrencia de masa calcificada (Figura 3).
3. Discusión
Las osificaciones circunscritas en los músculos del manguito rotador son afecciones raras. Solo encontramos casos de miositis osificante en la literatura inglesa . Sin embargo, estas condiciones están mal descritas en la literatura. Hasta donde sabemos, nunca se ha descrito un hematoma voluminoso calcificado o necrosis en el manguito rotador. Suponemos que el hematoma calcificado o la necrosis podrían confundirse con la miositis osificante en ausencia de examen patológico o que podrían omitirse las publicaciones sobre aquellas entidades consideradas «básicas» o «simples». Además, el hematoma intramuscular podría estar en el origen de la miositis osificante o hematoma calcificado. De esta manera , la miositis osificante se discute en una revisión a gran escala de la literatura sobre el tema por King, pero no el hematoma calcificado.
El paciente en cuestión tenía una presentación clínica típica de tendinopatía crónica del manguito rotador superior en evolución desde hace 5 años; los síntomas comenzaron antes de que la masa calcifica estuviera presente. Por lo tanto, es posible que la apariencia de masa calcifica descompensara un desgarro crónico del tendón supraespinoso al aumentar la tracción mecánica en el músculo supraespinoso. Por lo tanto, la eficacia del tratamiento conservador para ese desgarro del tendón supraespinoso se vio comprometida. Por esta razón, se propuso el manejo quirúrgico tanto de la masa calcificada como del desgarro del tendón supraespinoso, incluso si la masa calcificada no era dolorosa y podría haber estado sujeta a un manejo conservador, especialmente con AINEs . Tenga en cuenta que cuando se estableció el manejo terapéutico, el diagnóstico presuntivo fue una miositis osificante.
Típicamente, el estrés en el supraespinoso surge en el contexto de un pinzamiento subacromial . Este reporte de caso ilustra un caso raro de factor de estrés mecánico intramuscular en el tendón supraespinoso. Solo pudimos encontrar un reporte de caso de cirugía de tendón supraespinoso que incluyó alivio de un factor de estrés muscular, que data de 1992 . El resultado clínico fue bueno.
Por primera vez en la cirugía artroscópica del manguito rotador, hasta donde sabemos, curamos un factor muscular que podría descompensar la patología crónica del manguito rotador. Esta asociación entre la tendinopatía supraspinosa crónica y la masa calcificada del músculo supraespinoso se manejó mediante la asociación de alivio del estrés mecánico muscular y reparación artroscópica del manguito rotador, con una buena curación muscular y un resultado funcional satisfactorio a los 6 meses del chequeo posquirúrgico.
Consentimiento
Se obtuvo consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación de este reporte de caso y las imágenes que lo acompañan.
Conflicto de Intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este documento.
