Gráficos por Excepción es usado comúnmente y, a veces incomprendido forma de documentación. Este blog explica las ventajas y desventajas de este tipo de gráficos. El historial médico de un paciente sirve para muchos propósitos, incluyendo:

• Documentar claramente la condición de un paciente
• Registrar claramente qué atención y servicios se prestaron
• Proporcionar una forma para que los proveedores de atención médica del paciente se mantengan actualizados sobre los cambios en la condición del paciente
• Proporcionar una forma para que los proveedores de atención médica del paciente se comuniquen entre sí
• Registrar quién desempeñó un papel en la atención del paciente
• Proporcionar una forma para determinar la calidad de la atención prestada
• Proporcionar documentación para fines de reembolso

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Creo que la clave está en comunicar claramente la condición. Cuando la documentación es deficiente o incompleta, pone al paciente y a sus proveedores de atención médica en riesgo de que las cosas «se caigan por las grietas». Los cambios en la condición del paciente pueden ser sutiles pero críticos.

Gráficos por Historial de excepciones

En la década de 1980, a medida que la atención al paciente se volvía cada vez más compleja y el tiempo de los proveedores de atención médica se hacía más presionado, se hizo crucial encontrar formas de ayudar a los proveedores a usar su tiempo de manera eficiente. Una de las áreas que se evaluaron críticamente fue el tiempo necesario para documentar la atención al paciente. Nació la cartografía por Excepción (CBE).

Marco de Gráficos por Excepción

Cuando un centro utiliza Gráficos por Excepción, debe haber protocolos y definiciones muy explícitos con respecto a un hallazgo de referencia al evaluar a un paciente. Cuando un proveedor de atención médica hace un gráfico por excepción, significa que solo se trazarían las excepciones a estos hallazgos de referencia. Si no se trazó nada, se supone que el estado del paciente coincide con el valor basal. Por ejemplo, en un examen cardíaco, el hallazgo basal puede ser un ritmo sinusal normal entre 60 y 80 latidos por minuto sin arritmias (latidos cardíacos irregulares). Los proveedores que encuentren esto en el examen del paciente no necesitarán registrarlo. Sin embargo, si el paciente tenía una frecuencia cardíaca por encima o por debajo de la definición definida, o tenía una arritmia, el proveedor necesitaría documentar esto claramente porque era una excepción.

Gráficos por riesgos de excepción

En la superficie, este tipo de gráficos puede parecer una solución práctica. Sin embargo, minimizar la documentación puede ser arriesgado y puede llenarse con posibles responsabilidades si las definiciones de gráficos no están claras o si el personal usa esto como una forma perezosa de documentar. También es extremadamente difícil diseñar las definiciones para que las excepciones estén bien documentadas. Deben basarse en normas prácticas claramente definidas y criterios predeterminados para las evaluaciones y las intervenciones. Las definiciones de las instalaciones pueden ser incompletas, vagas o mal diseñadas. Desafortunadamente, también existe la tentación de acortar los gráficos, como simplemente «cortar y pegar» los hallazgos en los registros médicos electrónicos. ¿Y si un hallazgo «normal» en las definiciones es anormal para el paciente? ¿Se perderán las mejoras en un paciente que normalmente tiene falta de aliento y ya no tiene falta de aliento? ¿Está recibiendo el tratamiento que ya no necesita?

En una presentación de Kathryn Reynolds, enfermera registrada y Bobbi Schramek, enfermera registrada en 2005, declararon lo siguiente: «El viejo adagio, «Si no se trazaba, no se hacía’t» se aclara en el CBE como «Si las intervenciones, los resultados esperados y las respuestas de los pacientes no se trazaban utilizando símbolos para reflejar normas predefinidas, y las variaciones no se trazaban en detalle, entonces, no se hacía.»

Gráficos por Excepción como Defensa

Los acusados de enfermería pueden explicar la documentación faltante declarando que trazan por excepción. El registro por excepción requiere que los proveedores de atención médica utilicen un buen juicio y experiencia clínica para determinar qué necesita documentarse y cómo. Deben considerar si sus gráficos también requieren una nota narrativa para explicar completamente la condición de un paciente. Los gráficos por excepción no son cortos cut….it es una herramienta.

Puede ser una señal de alerta cuando un proveedor de atención médica que no sea una enfermera defiende las prácticas de documentación haciendo referencia a la Cartografía por Excepción. Por ejemplo, un médico afirmó que no registró la temperatura de un paciente porque «trazó por excepción» y la temperatura «debe haber sido normal porque no escribió nada». La evidencia clínica, en este caso, la hizo sospechosa. Es muy inusual que un proveedor tome los signos vitales y no los registre. La creación de gráficos por excepción se diseñó para evitar tener que escribir todas las normales asociadas con los sistemas corporales, pero nunca tuvo la intención de evitar tener que registrar los signos vitales.

Los abogados defensores y los administradores de riesgos pueden proporcionar mucha educación a las enfermeras para ayudarlas a evitar trampas de documentación. Las preguntas clave que los proveedores de atención médica deben hacerse a sí mismos cuando hacen un registro de un paciente son:

• «¿Esto comunica claramente lo que ocurrió con este paciente?»
• » ¿Estoy alertando claramente a otros proveedores sobre hallazgos o cambios clave en la afección de un paciente?»
• » ¿Estoy trazando gráficos de memoria en lugar de considerar que lo que documento, o lo que descuido documentar, podría tener un gran impacto en el resultado de un paciente?»

La defensa de un reclamo por negligencia de enfermería a menudo depende de la documentación. Omitir documentación crítica hace que sea mucho más difícil para un abogado defensor ayudar a un acusado. El uso correcto de Gráficos por Excepción ayuda en la defensa de una enfermera.

Leer más sobre Gráficos por Excepción en Negligencia de Enfermería, 4a Edición.

Jane Heron RN BSN MBA LNCC es consultora de enfermería legal en Med League. Póngase en contacto con nosotros para obtener ayuda para descifrar la documentación médica y de enfermería. Tenemos experiencia en el análisis de registros médicos.