Resumen

Antecedentes. La celulitis bacteriana aguda es una infección potencialmente grave que suele reaparecer. La identificación de factores de riesgo prevenibles podría reducir la morbilidad y el costo relacionados con las infecciones y mejorar el tratamiento de los pacientes. El objetivo de este estudio fue identificar los factores de riesgo asociados a la celulitis de las extremidades inferiores, incluyendo tanto el análisis de los factores de riesgo asociados a la celulitis en cualquiera de las extremidades como los factores de riesgo en una sola extremidad asociados a la celulitis en la misma extremidad. Pusimos especial énfasis en las infecciones dermatofíticas del pie y en la infección bacteriana y la colonización de las telas de los dedos de los pies.

Métodos. Se realizó un estudio prospectivo de casos y controles de 100 sujetos con celulitis y 200 sujetos control, emparejados por edad y sexo, que ingresaron en un hospital universitario durante el período de octubre de 2000 a febrero de 2004. Los datos se obtuvieron con un cuestionario y a partir del examen de miembros inferiores y análisis microbiológicos de muestras de pies.

Conclusiones. Los factores de riesgo de celulitis bacteriana aguda en pacientes hospitalizados incluyen factores predisponentes y la presencia de sitios de entrada de patógenos en las bandas de piernas y dedos de los pies. Estos hallazgos indican que la mejora de la conciencia y el manejo del intertrigo de la banda del dedo del pie, que puede albergar patógenos bacterianos, y otras lesiones cutáneas podrían reducir la incidencia de celulitis.

La celulitis es una afección inflamatoria de la piel y el tejido subcutáneo, caracterizada por eritema, hinchazón, calor y dolor. Los agentes etiológicos más frecuentes son el estreptococo piógeno y el Estafilococo aureus, seguidos de estreptococos β—hemolíticos no del grupo A y bacilos gramnegativos . La celulitis es una emergencia médica común, cuya gravedad varía de leve a potencialmente mortal. La infección puede ocurrir en cualquier sitio del cuerpo; las extremidades inferiores se ven afectadas en 7 el 70% de los casos . Los factores de riesgo de celulitis de las extremidades inferiores incluyen la presencia de sitios de entrada del agente etiológico y factores predisponentes, como el sobrepeso y el linfedema . Los sitios de entrada se crean comúnmente por lesiones traumáticas, úlceras en las piernas y, posiblemente, intertrigo dermatofítico de la banda de los dedos de los pies . Dos estudios de casos y controles recientes que abordaron los factores de riesgo de celulitis demostraron una tasa significativamente mayor de intertrigo de la banda del dedo del pie en el grupo de pacientes . Aunque los dermatofitos no causan celulitis, conducen a la formación de escamas y fisuras y, al alterar la piel, proporcionan un nicho para las bacterias que podrían ingresar al cuerpo. Dos informes han confirmado la presencia de bacterias patógenas, como estreptococos β-hemolíticos y S. aureus, en bandas de dedos anormales de pacientes con celulitis .

La celulitis a menudo requiere hospitalización, especialmente para pacientes ancianos, que con frecuencia tienen afecciones comórbidas. La morbilidad relacionada con las complicaciones inmediatas y las recurrencias frecuentes y el costo del manejo justifican esfuerzos para comprender mejor los factores de riesgo. Presentamos datos de un estudio prospectivo de casos y controles sobre los factores de riesgo de celulitis en cualquiera de las extremidades inferiores y los factores de riesgo en una sola extremidad asociados con celulitis en la misma extremidad (en adelante, denominados «factores de riesgo generales e ipsilaterales»). Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que incluye exámenes bacteriológicos y micológicos de los pies de pacientes de casos y pacientes de control por igual.

Pacientes, Materiales y Métodos

Diseño y población del estudio. El estudio se llevó a cabo en el Hospital Universitario Landspítali de Reikiavik (Islandia), de octubre de 2000 a febrero de 2004. La población del estudio consistió en pacientes de ⩾18 años que fueron hospitalizados por celulitis aguda en un miembro inferior. Para cada paciente, se reclutaron 2 pacientes de control hospitalizados y se emparejaron por edad (rango, ±5 años) y sexo. Los pacientes del caso fueron identificados al ingreso por médicos de guardia y reclutados por los investigadores. Se utilizó la información del registro de admisión hospitalaria para evaluar el número de pacientes elegibles que, por alguna razón, no se inscribieron en el estudio, y se examinaron las fichas de los pacientes pertinentes. El estudio fue aprobado por el comité de ética del hospital. Todos los participantes firmaron una declaración de consentimiento informado.

Definiciones de casos y controles. Los criterios de inclusión para los pacientes del caso fueron los siguientes: (1) presencia de celulitis de las extremidades inferiores, definida como una inflamación cutánea demarcada de inicio repentino (sobre <72 h) que se asoció con fiebre, escalofríos o leucocitosis (recuento de leucocitos, >10,5 × 109 células/L); y (2) ausencia de formación de abscesos o fascitis necrotizante. El criterio de inclusión para los pacientes control fue el ingreso hospitalario por enfermedad aguda o crónica, con excepción de la celulitis, dentro de las 72 h de su inscripción. Los criterios de exclusión para ambos grupos fueron los siguientes: (1) el uso de tratamiento antifúngico sistémico dentro de las 4 semanas anteriores al ingreso hospitalario o el uso de tratamiento antifúngico tópico dentro de 1 semana, y (2) hospitalización dentro de las 4 semanas anteriores al ingreso actual.

Recogida de datos y análisis microbiológicos. Los investigadores completaron un cuestionario para cada paciente, examinaron ambas extremidades inferiores y obtuvieron muestras de la extremidad afectada. «Sobrepeso»se definió como un índice de masa corporal de ⩾25 pero <30, y» obesidad » se definió como un índice de masa corporal de 3 30 . Se registró diabetes mellitus en pacientes con enfermedad confirmada por laboratorio. El abuso de alcohol se consideró presente si el consumo excedía de 14 unidades de alcohol por semana para los hombres y 7 para las mujeres (hay 12 g de alcohol puro por unidad). Se registró cualquier cantidad o tipo de tabaquismo actual. La «natación» se definió como la natación de ocio regular en una piscina. Se registró la presencia de piel seca si la piel de las piernas mostraba descamación fina o falta de flexibilidad. Se obtuvieron muestras de piel y uñas de los pies para análisis microbiológicos del pie afectado por celulitis, en el caso de los pacientes, y del pie correspondiente (ipsilateral), en el caso de los pacientes control; no se obtuvieron muestras del pie contralateral de ninguno de los grupos. Se obtuvo un espécimen de hisopo para cultivo bacteriano de la tela del dedo del pie más anormal o, si todas las telas del dedo del pie parecían normales, de la cuarta. Se tomaron raspados de piel y uñas de los pies para el examen micológico de la planta del pie y de las telas y uñas anormales de los dedos de los pies, o, si todos los sitios parecían normales, de la cuarta tela del dedo del pie y de la uña del dedo gordo del pie. Se realizaron hemocultivos si el médico de guardia lo consideró clínicamente indicado.

Para cultivo bacteriano, se inocularon hisopos en 1 placa de agar MacConkey y 3 placas de agar de sangre de caballo (con y sin ácido nalidíxico y sulfato de colistina); 1 placa se incubó en condiciones aeróbicas, 1 placa se incubó en CO2 al 5% y 1 placa se incubó en un frasco anaeróbico. Se utilizó una prueba de coagulasa tubular (BBL, Becton Dickinson) y una prueba de aglutinación en látex (Streptex, Remel) para identificar S. aureus y estreptococos β-hemolíticos formadores de grandes colonias. Los estreptococos β-hemolíticos del grupo C y del grupo G de Lancefield se identificaron además por el sistema de estreptococos API 20 (bioMérieux); las especies pertenecientes al grupo Streptococcus anginosus no se incluyeron en el término «estreptococos β-hemolíticos», que se usa en este artículo. Los raspados de piel y uñas se trataron con KOH al 10% y clorazol negro E para microscopía; se consideró que las hifas hialinas y las artrosporas observadas en microscopía representaban dermatofitos. Las muestras se platearon en agar dextrosa Sabouraud con cloranfenicol y agar micobiótico y se incubaron a 30°C durante 3 semanas. La identificación de los dermatofitos se basó en las características macroscópicas y microscópicas y, en caso necesario, en los resultados de las pruebas de ureasa. El personal del laboratorio no conocía el estado de los pacientes de casos y controles. Los hemocultivos se realizaron utilizando el sistema de cultivo ESP II (Laboratorios Difco).

Análisis estadístico. Los cálculos de potencia utilizando 2 pacientes de control para cada caso indicaron la necesidad de que 90-110 pacientes de casos alcanzaran una potencia de 0,80 a un nivel de significancia de 2 lados de .05, para detectar una OR de 2,50 para un factor con una prevalencia conocida de 10-15% en la población local (onicomicosis). Se compararon los grupos mediante pruebas de χ2 para las variables categóricas, con corrección de Yates en su caso, y se utilizó la prueba U de Mann-Whitney para las variables continuas. Para calcular el quirófano para cada factor de riesgo, se utilizó la regresión logística, condicionada a la coincidencia del paciente del caso con el paciente del control. Se realizó un análisis multivariable con regresión logística condicional en 2 combinaciones de factores de riesgo seleccionados que aparecieron asociados con celulitis en el análisis univariable (OR, > 2,50). En la primera combinación (modelo 1), se excluyeron la natación, el intertrigo de la banda de los dedos de los pies, la distrofia de las uñas de los pies y la detección de dermatofitos en cualquier sitio. La segunda combinación (modelo 2) varió de la primera en la detección de S. también se excluyeron los estreptococos aureus y/o β-hemolíticos en cultivo. Finalmente, se realizó una regresión logística condicional escalonada con selección hacia adelante que incluyó todas las variables examinadas en el análisis univariado. Para comparar los factores de riesgo en las extremidades ipsilaterales y contralaterales para cada paciente, se utilizó el estadístico κ, que es una medida de concordancia que da valores entre 0 y 1. Un número alto indica una buena concordancia (es decir, el factor de riesgo está presente en ambas extremidades), mientras que un número bajo indica una concordancia deficiente (es decir., el factor de riesgo está principalmente presente en la extremidad enferma). Clasificamos los valores de κ para concordancia entre miembros de la siguiente manera: <0,2, pobre; 0,21–0,4, justo; 0,41–0,6, moderado; 0,61–0,8, bueno; y 0,81–1, muy bueno . Para el análisis de datos se utilizó el software SPSS, versión 10.5 (SPSS) y el software SAS, versión 6.12 (SAS).

Resultados

Se incluyeron en el estudio cien pacientes con celulitis—29 mujeres y 71 hombres—y 200 pacientes control emparejados; las características demográficas y clínicas se resumen en la tabla 1. Los diagnósticos de admisión de los pacientes control fueron enfermedad cardiovascular en 101 pacientes, enfermedad gastrointestinal en 20, enfermedad pulmonar en 14 y afecciones médicas diversas en 65. Se identificaron un total de 132 pacientes elegibles. Sin embargo, sólo se contrató a 100, principalmente porque no se notificó a los investigadores. No se observaron diferencias significativas entre los que participaron en el estudio y los que no lo hicieron con respecto a la edad, la distribución por sexo, la duración de la hospitalización o el uso de antibióticos antes del ingreso hospitalario. Sin embargo, los participantes tuvieron una menor incidencia de trauma reciente (23 vs .44%; P <.05).