ARTÍCULOS ORIGINALES

Evaluación del recuento total de linfocitos como sustituto del recuento de CD4 en el seguimiento de pacientes con SIDA

Ana Luiza Dias AngeloI; Camila Dias AngeloI; Alex José Leite TorresI; André Maurício Costa RamosI; Márcia LimaII; Eduardo Martins NettoI, III; Carlos BritesI, III

Unidad de Investigación de Enfermedades Infecciosas, Hospital Profesor Edgard Santos, Universidad Federal de Bahía Servicio de Hematología, Hospital Profesor Edgard Santos, Universidad Federal de Bahía Fundación de Enfermedades Infecciosas de Bahía; Salvador, BA, Brasil

Dirección de correspondencia

RESUMEN

Este estudio evaluó el recuento total de linfocitos (TLC) como marcador sustituto del recuento de células CD4+ para identificar a los pacientes que necesitan profilaxis contra infecciones oportunistas (CD4 < 200 células/mm3) y a los pacientes con CD4 < 350 células/mm3 (valor umbral brasileño del recuento de CD4 para definir el SIDA). Evaluamos el recuento de células TLC y CD4+ de 1.174 pacientes infectados por el VIH, en Salvador, Brasil, de mayo de 2003 a septiembre de 2004. Los recuentos de células CD4 + se realizaron mediante citometría de flujo y la TLC se midió con un contador hematológico automatizado. El recuento medio de CD4 fue de 430 células/mm3 (intervalo: de 4 a 2.531 células/mm3). La media de TLC fue de 1.900 células / mm3 (rango: 300 a 6.200 células/mm3). Utilizando un valor umbral de 1.000 células/mm3 para TLC, el valor predictivo positivo (VPP) fue del 77% para CD4 < 200 células/mm3, pero la sensibilidad fue de solo el 29%, mientras que el valor predictivo negativo (VPN) fue del 88%, con una especificidad del 98%. Se observaron hallazgos similares para el recuento de CD4 < 350. Utilizando el mismo valor umbral de 1.000 células/mm3 para TLC, la sensibilidad fue del 14% y la especificidad del 99% (VPP= 94%; VPN=62%). En 70/1.510 (5%) de las muestras la suma de los recuentos de células CD4 y CD8 fue mayor que el TLC y en 27% (419/1. 510) esta suma fue inferior al 65% del TLC. La TLC tiene una alta especificidad para identificar a los pacientes para la profilaxis, pero una sensibilidad bastante baja. No es útil como alternativa al recuento de células T CD4+ como marcador en pacientes infectados por el VIH.

Palabras clave: Recuentos de linfocitos, recuentos de CD4, SIDA.

Según ONUSIDA, más de 45 millones de personas han sido infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) desde que se describió el primer caso en 1981. Más del 90% de las personas infectadas por el VIH viven en países en desarrollo. La epidemia de SIDA ha tenido como resultado un enorme costo en términos de pérdida de vidas y calidad de vida en todo el mundo, especialmente en África, donde se ha producido el 70% de las muertes por infección por el VIH-1 .

Está surgiendo un consenso en el sentido de que la epidemia del VIH en el mundo en desarrollo requiere tratamiento con medicamentos antirretrovirales . Los beneficios de la terapia antirretroviral de alta actividad (TARGA) están bien documentados. Sin embargo, debido a su alto costo, pocas personas en los países en desarrollo tienen actualmente acceso a la terapia antirretroviral (TAR). Las iniciativas recientes de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para ampliar la terapia antirretroviral en entornos de recursos limitados están dando lugar a un número cada vez mayor de pacientes infectados por el VIH que tienen acceso a la terapia antirretroviral. En entornos con recursos suficientes, la decisión de iniciar el tratamiento antirretroviral se basa principalmente en la presencia de síntomas relacionados con el VIH y en el recuento de células T CD4+, de acuerdo con las directrices actuales .

Los recuentos absolutos de células T CD4+ y los porcentajes de CD4 + han constituido los criterios principales para el seguimiento de la progresión en pacientes infectados por el VIH-1. El recuento de células T CD4 + < 200 células/mm3 o un porcentaje de CD4+ < 20% se asocia con un aumento del riesgo de neumonía por Pneumocystis jiroveci o infección con otros patógenos oportunistas. Se recomienda profilaxis frente a P. jiroveci cuando el recuento de células T CD4+ desciende a < 200 células / mm.

El monitoreo de personas con infección por VIH / SIDA requiere el uso de herramientas costosas, que no están fácilmente disponibles en entornos con recursos limitados . La identificación de pruebas de laboratorio que ayuden al clínico a predecir la progresión es útil no solo para monitorear la evolución de la enfermedad de los pacientes, sino también para definir el momento adecuado para iniciar el tratamiento . En abril de 2002, la OMS recomendó el uso del recuento absoluto de linfocitos como marcador alternativo cuando un recuento de células CD4+ no está disponible o no es asequible: un recuento total de linfocitos inferior a 1.000-1.200 linfocitos/mm3 podría utilizarse como valor umbral para iniciar el tratamiento antirretroviral . La OMS ha sugerido que los recuentos totales de linfocitos (TLC) podrían funcionar como un marcador potencial de inmunosupresión siempre que no se disponga de recuentos de CD4, porque la TLC se obtiene fácilmente a partir de recuentos completos de células sanguíneas de rutina multiplicando el porcentaje de linfocitos por el recuento de glóbulos blancos .

Un desafío para el uso de TLC para predecir el estadio de la enfermedad es que no disminuye linealmente con el tiempo durante la infección por VIH, sino que hay un período de estabilidad, seguido de un deterioro más rápido que precede al SIDA clínicamente definido. Además, la TLC también puede verse afectada por una serie de otros factores que no están asociados con la progresión de la enfermedad .

El recuento absoluto de linfocitos, así como el recuento de células CD4, pueden verse afectados por otras infecciones, como el HTLV-I/II. Los recuentos más altos de linfocitos CD4+ observados en la coinfección VIH / HTLV no proporcionan beneficios inmunológicos y pueden reflejar más bien la proliferación inespecífica de linfocitos asociada al HTLV . Esto también puede introducir un sesgo en la evaluación de estos pacientes en áreas donde la coinfección por estos agentes es frecuente .

Las pruebas disponibles son controvertidas con respecto al uso de la TLC como marcador para la estadificación del SIDA. Varios estudios han demostrado una buena correlación entre el recuento de células T CD4+ y el recuento total de linfocitos (TLC) en pacientes infectados por el VIH-1. Sin embargo, otros no han mostrado correlación entre los recuentos de células CD4+ y TLC.

Evaluamos la utilidad de la TLC como marcador para estadificar la enfermedad por VIH, para iniciar la terapia antirretroviral (CD4 > 350 células/mm3, límite brasileño para definir el SIDA), o para profilaxis contra infecciones oportunistas (CD4 < 200 células/mm3) en individuos VIH+ en Salvador, Bahía, una ciudad brasileña con características sociodemográficas que se parecen a las ciudades africanas.

Materiales y Métodos

Este estudio observacional prospectivo se realizó en los ambulatorios de SIDA del Hospital Universitario Prof. Edgard Santos (HUPES) de la Universidad Federal de Bahía. Se invitó a participar en el estudio a todos los pacientes atendidos en el Laboratorio de Retrovirus y evaluados con recuentos de células CD4/8 de rutina. Se pidió a todos los pacientes (mayores de 18 años) que dieran su consentimiento informado por escrito antes de entrar en el estudio. El protocolo fue aprobado por el comité de ética en investigación de HUPES.

Después de obtener el consentimiento informado por escrito, se realizaron evaluaciones inmunológicas. Para determinar los recuentos de células T CD4+ y TLC, se extrajeron muestras de sangre en tubos Vacutainer con EDTA; se tomaron muestras de sangre de 5 mL de los pacientes y se analizaron las muestras en el mismo día. Todas las muestras se recolectaron entre las 8:00 y las 10:00 AM para evitar variaciones circadianas . Los TLC se contaron con un contador hematológico (ADVIA 60, Bayer, Leverkusen, Alemania). El subconjunto de células T se determinó utilizando un citómetro de flujo (FACSCalibur, Becton Dickinson Immunocytometry Systems, Franklin Lakes, EE.UU.) y anticuerpos monoclonales de tres colores (proteína clorofila de peridinina CD3 , isotiocianato de fluoresceína CD8 y ficoeritrina CD4 ) de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Los recuentos absolutos y porcentuales de células T CD4 + se calcularon automáticamente con el software del citómetro de flujo (MultiSET). La seropositividad al HTLV I y II se determinó mediante un ensayo de inmunoabsorción enzimática positiva, confirmado por Western blot (bioMérieux, Boxtel, Holanda). La carga viral se determinó mediante tecnología NASBA (NucliSENS HIV-1 QT, Organon, Durham, EE. UU.). Todos los resultados se ingresaron en una base de datos.

En este estudio se inscribieron 1.174 pacientes que habían visitado la clínica entre mayo de 2003 y septiembre de 2004. Se registraron datos demográficos, como la edad y el sexo. Los pacientes se dividieron en dos grupos:

• Pacientes infectados por el VIH en tratamiento (N=1.104)

• Pacientes infectados por el VIH sin tratamiento antirretroviral previo (N=70).

Cocientes de sensibilidad, especificidad y verosimilitud con intervalos de confianza (CIs) del 95% de varios puntos de corte del TLC para predecir un recuento absoluto de células T CD4+ < 200 células/mm3, < 350 células/mm3, porcentaje de CD4+ 20% y < 15%. Se calcularon correlaciones de rango de Spearman para los recuentos de células T TLC y CD4+, el porcentaje de células T CD4+ y los recuentos de células T CD8+, y para comparar los números de células T CD4+ y células T CD8+. Se calcularon correlaciones para todo el grupo, así como en grupos estratificados por recuentos de células T CD4+ (< 200 células/mm3, 200 a 500 células/mm3, y > 500 células/mm3), y recuentos de células T CD4+ < 350 células/mm3 o > 350 células/mm3.

Todos los análisis se realizaron con el programa estadístico SPSS 11.0 para Windows.

Resultados

En general, se analizaron 1.510 recuentos de células T CD4+ y TLC emparejados de 1.174 pacientes para determinar la correlación entre los recuentos de células T CD4+ y TLC y para averiguar si se puede usar TLC para predecir recuentos de células T CD4+ en un entorno clínico.

De los 1.174 pacientes incluidos, 721 (61%) eran hombres. La edad varió de 18 a 82 años (media: 39 años). La serología para HTLV I y II reveló 1.125 (96%) sujetos seronegativos y 49 (4%) seropositivos. Un total de 1.140 (94%) pacientes habían recibido previamente terapia antirretroviral, y 70 (6%) no habían recibido tratamiento previo.

La mayoría de los pacientes (74,9%) tuvo una sola evaluación durante el período de estudio, el 25% tuvo dos o tres evaluaciones y solo una fue evaluada cuatro veces.

Entre los 1.510 pacientes observados, el 16,5% tenía recuentos de células T CD4+ < 200 células/mm3, el 50% tenía recuentos entre 200 y 500 células/mm3 y el 33,5% tenía recuentos de 3 500 células/mm3. El porcentaje de células T CD4 + fue < 20% y < 15% en 26,5% y 15% de las observaciones, respectivamente. Casi todos (99.8%) de los pacientes con menos de 200 células CD4+/mm3 también tenían menos del 15% de células CD4+. Un total de 41,5% de los sujetos cumplieron los criterios brasileños para definir el SIDA (recuento de células T CD4+ < 350 células / mm3).

Las correlaciones de rango de Spearman entre las células T TLC y CD4+, el porcentaje de células T CD4+ y las células T CD8+ se resumen en la Tabla 1. Hubo una fuerte correlación entre la TLC y el recuento de células T CD4+ (r = 0,581) dentro del grupo, pero se debilitó considerablemente cuando los pacientes se estratificaron en grupos de acuerdo con sus recuentos de células T CD4+. Las correlaciones entre células T TLC y CD4 + para todo el grupo, así como para los subgrupos, se representan en la Figura 1. No se detectó correlación significativa (r = -0,019) entre los porcentajes de células TLC y CD4+ para todo el grupo. Curiosamente, cuando las observaciones se estratificaron de acuerdo con el recuento de células T CD4+, surgió una fuerte correlación negativa. Por el contrario, se demostró una fuerte correlación positiva (r = 0,763) entre los recuentos de células CD8+ y TLC para todo el grupo. También se encontró una correlación débil entre las células T CD4+ y CD8+ (r=0,280).

Cuando utilizamos un valor de umbral de 1.700 células/mm3, obtuvimos una combinación máxima de sensibilidad (76,3%), especificidad (65,2%) y VPN (93,1%), pero el VPP solo fue 31,1% para un recuento de células CD4 < 200 células/mm3. El mismo límite dio una sensibilidad combinada máxima (59,4%) y especificidad (75,8%) para un recuento de células CD4 < 350 células/mm3 (Tablas 2 y 3).

UN TLC de < 1,700 células/mm3 tuvo una sensibilidad de sólo el 45,8% para detectar a los pacientes con un recuento de CD4+ porcentaje < 20% y una especificidad de 60.1%. El mismo valor umbral proporcionó una sensibilidad del 49,8% y una especificidad del 60% para predecir pacientes con un porcentaje de CD4+ < 15% (Tabla 4).

Cuando se redujo el valor de corte de TLC, la especificidad aumentó a costa de la disminución de la sensibilidad. No se detectó ninguna diferencia en la correlación entre el recuento de células T CD4+ y la TLC cuando se compararon los pacientes de acuerdo con los resultados de la serología del HTLV.

Discusión

Ya en 1988 se llegó a la conclusión de que un umbral absoluto de CD4 de 200 células / mm3 podría definir cuándo se debe iniciar el tratamiento profiláctico para reducir el riesgo de neumonía por Pneumocystis jiroveci. Otros estudios iniciales identificaron la importancia de un punto de corte absoluto de CD4 de 50 a 100 células / mm3 para aumentar el riesgo de bacteriemia, toxoplasmosis e infecciones por citomegalovirus por Mycobacterium avium. El beneficio de la profilaxis frente a infecciones oportunistas (IO) en pacientes VIH positivos con recuento de CD4 < 200 células/mm3 ha sido bien documentado. Más recientemente, ha surgido evidencia de que la profilaxis temprana, cuando el recuento de CD4 alcanza < 350 células / mm3, reduce significativamente otras infecciones bacterianas y parasitarias comunes en pacientes VIH positivos, como neumonía bacteriana, isosporiasis y salmonelosis .

Sin embargo, se necesita equipo sofisticado para el análisis de subpoblaciones de linfocitos, como los citómetros de flujo, que no están disponibles en la mayoría de los laboratorios en entornos con recursos limitados . Descubrimos que la TLC, un parámetro de gran disponibilidad y bajo costo, no se puede usar para reemplazar el recuento de CD4 como marcador de rutina del estado inmunitario y para definir el mejor momento para iniciar la profilaxis de la OI.

Varios estudios han sugerido que la TLC se puede utilizar para predecir el recuento de células T CD4+ en pacientes con VIH/SIDA. Fournier y Sosenko indicaron que el recuento total de linfocitos tiene utilidad clínica como predictor del estadio del SIDA. Además, en un estudio en el que participaron 828 pacientes (2.866 observaciones) en los Estados Unidos, Blatt et al. se encontró que el TLC era un indicador útil de inmunosupresión significativa, definido como un recuento de células T CD4+ < 200 células/mm3. Kumarasamy et al. informó que la TLC podría servir como una herramienta de bajo costo para identificar a un paciente en riesgo de OI y para determinar cuándo iniciar la profilaxis en entornos con recursos limitados. Al contrario de otros estudios, encontramos que la TLC no es un buen predictor del recuento de células T CD4+, como también lo encontraron Akinola et al. and Vand Der Ryst et al. .

Encontramos una buena correlación entre los recuentos de TLC y CD4 con la prueba de rango de Spearman (r=0,581). Sin embargo, fue más débil que la observada en India (r=0,744), Inglaterra (r=0,76), América del Norte (r = 0,77) y Sudáfrica (r=0,70). Otros autores también obtuvieron una correlación más fuerte entre estos parámetros (r = 0,68); Badri y Wood (r=0,61); y Pascale et al. (r = 0,68)]. En contraste, Akinola et al. se demostró una correlación deficiente (r = 0.43), al comparar todos los hallazgos.

Kumarasamy et al. se encontró que un TLC < 1.400 células / mm3 tenía un VPP del 76% y un VPN del 86%; era 73% sensible y 88% específico para un recuento de CD4 < 200 células/mm3. También encontraron que un TLC < 1.700 células / mm3 tenía un VPP del 86%, un VPN del 69%, y era 70% sensible y 86% específico para un recuento de CD4 < 350 células/mm3. De manera similar, Blatt et al. se demostró que un TLC < 1.400 células / mm3 era 80% sensible y 90% específico para un recuento de CD4 < 200 células/mm3.

Post et al. se evaluaron los recuentos de células T CD4 + y TLC de 831 pacientes con VIH/SIDA de Sudáfrica como predictores de desarrollo de SIDA o muerte. Concluyeron que un TLC de < 1.250 células/mm3 y un recuento de células T CD4+ de < 200 células/mm3 eran predictores iguales de progresión de la enfermedad y podían utilizarse como punto de corte para iniciar la profilaxis.

Encontramos que con un valor umbral de 1.700 células / mm3 para TLC, el valor predictivo positivo fue de solo 31,1% para CD4 < 200 células/mm3, y la sensibilidad fue de 76,3%. El valor predictivo negativo fue del 93,1%, con una especificidad del 65,2%. Un mejor resultado se observó para el límite de 350 células/mm3, que presentó la mejor correlación con un TLC de 1.700 células/mm3 (SE = 59.4%, SPE = 75.8%).

Utilizando el límite de 1.700 células / mm3 para el TLC, solo el 7% de los pacientes en tratamiento tendrían menos de 200 células/mm3 de CD4. Esto significa que dicho límite podría usarse para detectar de forma segura a pacientes gravemente inmunodeprimidos, candidatos para profilaxis contra las OIs. Utilizando este valor umbral como prueba preliminar, se podría lograr una economía estimada de hasta el 60% de los recursos para monitorear a los pacientes con VIH.

No se encontró correlación entre la TLC y los porcentajes de células T CD4 en este grupo de pacientes. De hecho, surgió una correlación negativa bastante fuerte cuando las observaciones se estratificaron por recuentos de CD4. Esto es similar a lo encontrado por Beck et al. , Blatt et al. and Van Der Ryst et al. .

No encontramos correlaciones fuertes basadas en los cuatro índices medidos (VPP, VPN, sensibilidad y especificidad). En conjunto, estos resultados indican que, aunque existe una correlación estadística entre la TLC y los recuentos de células T CD4+, la TLC no es un buen predictor de los recuentos de células T CD4+. De acuerdo con Akinola et al. , concluimos que la TLC no sería un marcador seguro para el recuento de células T CD4+ en pacientes infectados por el VIH. Sin embargo, podría utilizarse como un examen preliminar para definir la población con mayor riesgo de desarrollar OIs e indicar la necesidad de profilaxis. Un valor umbral de 1.700 linfocitos fue el más útil para identificar a estos pacientes.

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