Estimado Señor, Hace unos días recibimos una carta de colegas en Londres pidiéndonos que comentáramos el artículo de Simeone y coll. reportando una falta de relación entre el estreñimiento crónico (CC) y la alergia a la leche de vaca (CMA), publicado recientemente en ADC (1). Nuestros colegas ingleses se refirieron a que habían observado » casos dramáticos «de estreñimiento crónico que no respondía al tratamiento tranquilizador que se resolvía por completo con una dieta sin CM y, como esta es también nuestra experiencia en muchos casos (2-5), pidieron»defender esta verdad».Sin embargo, creemos que el estudio de Simeone y coll. es muy diferente de nuestros estudios previos sobre CC y CMA. En su artículo (1) investigaron una asociación entre CC y enfermedad atópica y para ello realizaron una serie de ensayos mediados por IgE. En parte, no es sorprendente que no se haya encontrado una asociación más frecuente de atopia (ensayos positivos e historia clínica) en pacientes con CC que en los controles, ya que es bien sabido que los mecanismos inmunológicos de la mayoría de las manifestaciones gastrointestinales de alergia alimentaria no se basan en mecanismos mediados por IgE (6) y que nosotros mismos no hemos encontrado una mayor frecuencia de ensayos positivos basados en IgE en pacientes con CC debido a CMA. Por lo tanto, era de esperar una falta de asociación entre los ensayos de atopia o mediados por IgE y la CC, lo que no significa que la CC no pueda deberse a la CMA. El único aspecto del estudio Simeone que podría compararse con nuestros estudios anteriores y los de otros (7-10), es que colocaron a once pacientes con CC que no respondían al tratamiento laxante en una dieta sin CM. Encontraron que ninguno de estos once pacientes mejoró la dieta sin CM. Sobre la base de esta muestra de pacientes muy pequeña, concluyeron que «el estreñimiento refractario no está asociado con la AMC en la población pediátrica general». Esto también podría ser cierto en la población general, aunque tenemos dudas al respecto, pero más de once pacientes deben ser evaluados antes de llegar a una conclusión firme. Lo cierto es que en una clínica de gastroenterología terciaria con experiencia en el campo de la alergia e intolerancia alimentaria, como la nuestra, la frecuencia de CC que no responde a tratamientos laxantes y debido a alergia alimentaria es superior a un tercio de los casos. Probablemente esta alta frecuencia esté determinada por la preselección de los pacientes remitidos a nuestra clínica, pero cualquiera que sea la frecuencia real de la relación entre CC y alergia alimentaria, muchos grupos de investigación de prestigio de Inglaterra (7), Estados Unidos(10), Finlandia (11) y otros centros de todo el mundo (8,9) han reportado resultados idénticos a los nuestros y han confirmado firmemente que la CC puede ser una manifestación de alergia alimentaria. Además, la asociación CC-CMA también ha sido incluida en una revisión publicada en Gastroenterology (12).Por último, recientemente sugerimos la posibilidad de que los pacientes sufrieran de alergia alimentaria múltiple y no simplemente de hipersensibilidad al CM. De hecho, los movimientos intestinales se normalizaron en algunos pacientes que no respondieron a la dieta libre de CM cuando se les aplicó una dieta oligoantigénica más restringida (5). ¿Los pediatras que visitan por primera vez a un niño consideran la hipótesis del estreñimiento relacionado con la CMA? Creemos que sí, pero esto no significa que se deba prescribir una dieta sin MC para cada paciente con CC. El primer enfoque de tratamiento debe ser una dieta regular (agua, fibra, etc.) y laxantes. Sin embargo, si el paciente no mejora y especialmente cuando tiene antecedentes o antecedentes familiares de CMA, la probabilidad de un diagnóstico de CMA aumenta. En estos casos, se debe sugerir una consulta con un especialista y, después de una evaluación adicional, se puede prescribir una dieta de eliminación. No sabemos cuántos pediatras – o gastroenterólogos pediátricos-utilizan este enfoque en el mundo, pero creemos que son muy pocos. A pesar de la evidencia clara, todavía hay muchos pediatras que no aceptan que la AMC pueda ser una causa de CC. La Escuela de Gastroenterología de Nápoles es una escuela de enseñanza médica de la que hemos aprendido mucho y sus miembros contribuyen a formar opiniones y directrices en gastroenterología pediátrica. Desafortunadamente, su experiencia con CC entra en conflicto con la evidencia en la literatura sobre la relación entre CC y CMA y esto ciertamente dificulta la posibilidad de un tratamiento correcto para los pacientes con CC debido a CMA. Nuestra función puede ser agregar más datos para ayudar a comprender mejor el problema y ofrecer más pruebas de esta relación. Atentamente,

REFERENCIAS 1) Simeone D, Miele E, Boccia G, Marino A, Troncone R, Staiano A. Prevalencia de atopia en niños con estreñimiento crónico. Arch Dis Child 2008; 93; 1044-10472) Iacono G, Carroccio A, Cavataio F, Montalto G, Cantarero MD, NotarbartoloA. Estreñimiento crónico como síntoma de alergia a la leche de vaca. J Pediatr 1995; 126: 34-9.3) Iacono G, Cavataio F, Montalto G, et al. Intolerancia a la leche de vaca y estreñimiento crónico en niños. N Engl J Med 1998; 338: 1100-4. 4)Carroccio A, Scalici C, Maresi M, et al. Estreñimiento crónico e intolerancia alimentaria: un modelo de proctitis que causa estreñimiento. Scand J Gastroenterol 2005; 40: 33-425) Iacono G, Bonventre S, Scalici C, et al. Intolerancia alimentaria y estreñimiento crónico: estudio de manometría e histología. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 143-50.6) Sampson H, Sicherer SH, Birnbaim AH. Declaración de posición Médica de la Asociación Americana de Gastroenterología: directrices para la evaluación de alergias alimentarias. Gastroenterology 2001; 120: 1023-5.7) Shah N, Lindley K, Milla P. Leche de vaca y estreñimiento crónico en niños. N Engl J Med 1999; 340: 891-2. 8)Daher S, Sole ‘ D, de Morais MB. Leche de vaca y estreñimiento crónico en niños. N Engl J Med 1999; 340: 891.9) Daher S, Tahan S, Sole ‘ D, et al. Intolerancia a las proteínas de la leche de vaca y estreñimiento crónico en niños. Pediatr Allergy Immunol 2001; 12: 339-43.10) Vanderhoof JA, Perry D, Hanner TL, Young RJ. Estreñimiento alérgico: asociación con alergia a la leche infantil. Clin Pediatr 2001; 40: 399-40211) Turunen S, Karttunen TJ, Kokkonen J. Hiperplasia nodular linfoide e hipersensibilidad a la leche de vaca en niños con estreñimiento crónico. J Pediatr 2004; 145: 606-11.12) Bischoff S, Crowe SE. Alergia alimentaria gastrointestinal: nuevas perspectivas intopatofisiología y perspectivas clínicas. Gastroenterología 2005; 128: 1089-113