Medscape habló sobre los desafíos en el tratamiento del estrés con Monique Gary, DO, cirujana mamaria y especialista en enfermedades mamarias benignas y malignas en el Hospital Grand View de Sellersville, Pensilvania. El Dr. Gary ha iniciado un programa comunitario local que se centra en los efectos del estrés en la supervivencia, pero también en el estrés en los previsores de alto riesgo, personas que están predispuestas al cáncer pero que no han tenido la enfermedad.

El estrés psicológico—las respuestas conductuales o fisiológicas de un individuo a las demandas ambientales que desafían o exceden su capacidad percibida de sobrellevar la situación—se ha implicado en el desarrollo de una variedad de enfermedades, incluido el cáncer. La creciente evidencia ha demostrado los efectos biológicos adversos del estrés en la progresión del tumor, pero la asociación entre el estrés psicosocial y el riesgo de cáncer es el menos claro. La información del paciente sobre el estrés emitida por organizaciones y agencias nacionales del cáncer, como la Sociedad Americana del Cáncer® y el Instituto Nacional del Cáncer, subraya la inconsistencia de la evidencia para un vínculo. A pesar de esto, aproximadamente la mitad de todas las mujeres con cáncer de mama citan el estrés, especialmente los eventos de vida estresantes, entre los factores de riesgo de su enfermedad. Dieciséis estudios publicados entre 1984 y 2011 encontraron que las mujeres identificaron el estrés como una de las causas de su cáncer de mama y como la causa principal en cinco de los estudios. «Eso afecta a los proveedores, ya sea que lo creamos o no, los pacientes creen que el estrés causa cáncer y están buscando formas de mitigar el estrés en sus vidas», afirma el Dr. Gary. «Incluso si no nos lo tragamos, debemos ser capaces de dirigirnos completamente a nuestros pacientes de la manera que deseen, porque buscan un enfoque holístico.»

El efecto más obvio del estrés en las mujeres con cáncer de mama y en las que están en riesgo es el inicio de respuestas conductuales negativas para la salud, como el aumento del consumo de tabaco y alcohol, los malos hábitos alimenticios y la falta de ejercicio y sueño, todos los cuales están asociados con un mayor riesgo de cáncer. Aunque los efectos fisiopatológicos del estrés han sido bien documentados, los investigadores en el campo tienden a ser cautelosos al relacionarlos con el inicio del cáncer de mama, aunque no excluyen la posibilidad, reconociendo que «el estrés hace que su cuerpo sea más susceptible al cáncer.»El estrés crónico se considera particularmente perjudicial, ya sea que surja de eventos breves que continúan causando estrés después de que han terminado (como un asalto) o situaciones que persisten durante semanas, meses o años (como el estrés laboral a largo plazo o el desempleo).

Se sabe que las pruebas biológicas de los Efectos Tumorales

El estrés psicológico y las respuestas afectivas, incluso la depresión y la ansiedad, producen respuestas neuroendocrinas que pueden alterar las vías inmunitarias, angiogénicas e inflamatorias importantes en el desarrollo, la progresión y el control del cáncer. La activación del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal (HPA) y del sistema nervioso simpático (SNS) libera hormonas del estrés como glucocorticoides y catecolaminas. Se ha demostrado que modulan la iniciación y el desarrollo del tumor mediante la supresión de las respuestas inmunitarias celulares importantes en la defensa contra las células malignas. Estas respuestas incluyen cambios en el número y el tipo de linfocitos en circulación y la proporción de linfocitos T auxiliares a supresores, disminución de la proliferación de linfocitos, aumento de la infiltración de macrófagos, cambios en el número y la actividad de las células asesinas naturales (NK) y respuestas de anticuerpos deterioradas.

También se sabe que la norepinefrina aumenta los niveles de moléculas proinflamatorias, como la proteína C reactiva (PCR), un marcador pronóstico en ciertos cánceres, y la interleucina 6 (IL-6), una citocina que desempeña un papel importante en la progresión tumoral al inducir la angiogénesis. Los corticosteroides, que se encuentran en altas concentraciones durante el estrés, reducen la inflamación e inducen la supresión inmune a través de la señalización mediada por el factor nuclear (NF)-kB-, AP1-, Raf-y MAPK. Se sabe que el NF-kB, que es proinflamatorio, participa ampliamente en la regulación del inicio, la proliferación, la angiogénesis y la metástasis del cáncer de mama, y la interferencia entre el NF-kB y los receptores glucocorticoides se considera importante para determinar la supervivencia o la apoptosis de las células cancerosas de mama. En los seres humanos, se observa que el estrés embota el patrón normal de cortisol diurno, que se ha implicado como un factor de riesgo para el inicio y la progresión del tumor.. También se sabe que las hormonas del estrés desempeñan un papel en el daño y la reparación del ADN en las células del cáncer de mama, lo que también tiene implicaciones para el inicio y la progresión del cáncer de mama.

«En el nivel celular más básico, las células cometen errores cuando están estresadas, los errores celulares se reproducen, y esto conduce al crecimiento celular incontrolado y al cáncer», resume el Dr. Gary. No está claro si es posible extrapolar esto al cáncer de mama específicamente en comparación con otros cánceres, advierte, pero el punto principal es que «cuanto más estrés tengas y menos formas tengas de mitigar ese estrés, más riesgo estará tu cuerpo de crear un entorno que sea propicio para el daño celular y los errores.»

Estudios epidemiológicos no concluyentes

Las investigaciones epidemiológicas iniciales sobre los posibles vínculos entre el estrés y el cáncer de mama fueron principalmente estudios de casos y controles o de cohortes con un número menor de participantes, utilizando diferentes medidas de estrés y métodos de estudio, y que produjeron una amplia gama de hallazgos. Estudios anteriores no informaron evidencia de una asociación entre el estrés causado por eventos adversos de la vida, como el duelo, el divorcio y el cambio en las circunstancias financieras. Se sugirió que los efectos podrían depender del tipo específico o de la duración de la exposición al estrés. Un análisis riguroso de estudios que siguieron a las mujeres durante al menos 10 años encontró un aumento del 50% del riesgo de cáncer de mama en las mujeres que habían experimentado eventos de vida estresantes y un aumento del doble en las que experimentaron los eventos de estrés más alto.

Los estudios de cohortes prospectivos más grandes, que inicialmente se esperaba que dieran respuestas más definitivas, también han producido resultados mixtos. El estudio más reciente, del Reino Unido, analizó a más de 106,000 mujeres y concluyó, después de controlar todos los demás factores de riesgo de cáncer de mama, que no había una asociación estadísticamente significativa entre la frecuencia de estrés experimentado y el riesgo de cáncer de mama. Tampoco hubo evidencia consistente de una asociación con haber tenido un evento de vida adverso durante los 5 años anteriores al estudio, similar a los hallazgos de otros dos estudios grandes. «A nadie le sorprendieron estos datos», comenta el Dr. Gary. «Ya sabíamos que podría ser difícil de cuantificar. Cuando se desglosan los datos, no hay forma de decir que en un determinado momento de estrés psicosocial, es más propenso a desarrollar un tipo específico de cáncer en comparación con un tipo general de cáncer.»Los estudios prospectivos en los que los pacientes están estratificados por grupos socioeconómicos y otros factores de riesgo podrían mostrar diferencias, sugiere.

La necesidad de intervención en los previsores y en los sobrevivientes

Las intervenciones psicosociales, que incluyen enfoques cognitivo-conductuales, de atención plena, de apoyo y de control del estrés, tienen el potencial de mejorar la atención, el bienestar y la supervivencia de las personas con cáncer. «En nuestro programa de supervivencia, ponemos un gran énfasis en la relación entre el estrés y la curación en cada etapa del tratamiento del cáncer», dice el Dr. Gary. Del mismo modo, los médicos no deben tener miedo de abordar los factores de estrés psicosocial como parte de un programa integral e integrado de prevención y riesgo de cáncer, cree. «Las intervenciones psicosociales como la atención plena, la meditación, el yoga, el ejercicio, etc., tienen beneficios interdisciplinarios que se extienden a la mayoría de las enfermedades crónicas y prevenibles, así como al cáncer de mama.»

«Los médicos pueden estar aprensivos a la hora de abordar el estrés psicosocial o los factores estresantes que están asociados con un mayor riesgo de cáncer porque es muy nebuloso y es muy difícil reproducirse», señala el Dr. Gary. «En los estudios de población, se podría tomar a 100,000 mujeres que tienen un mayor riesgo de cáncer de mama y observar sus factores estresantes asociados para ver quién podría desarrollar cáncer de mama, y no habría un patrón distintivo porque se relaciona con sistemas de apoyo o mecanismos de afrontamiento», dice. Los médicos deben estar dispuestos a extrapolar de la ciencia dura, » porque no hay un punto de inflexión que marque la transición de un cuerpo angustiado a uno enfermo; más bien, hay una degradación gradual de las barreras inmunitarias, junto con una mayor respuesta de lucha o huida que desencadena cambios celulares que crean el entorno adecuado para la proliferación o preservación de células anormales responsables a un nivel muy fundamental de la iniciación y progresión del cáncer.»

Estrés psicosocial «es un enorme término general para una gran variedad de estímulos que pueden incluir factores de estrés socioeconómicos o interpersonales o involucrar factores de equilibrio entre el trabajo y la vida personal», señala el Dr. Gary. «Es esa ‘caja de Pandora’ la que los médicos pueden ser reacios a abrir, porque no saben lo que van a encontrar y no saben si tienen los recursos para abordarla», sugiere. «Pero si estamos esperando que los datos nos muestren la necesidad, estaremos esperando mucho tiempo», advierte. «Los pacientes nos están demostrando que tienen el deseo de saber sobre los mecanismos de afrontamiento, y para prevenir el cáncer tenemos que adelantarnos a la curva, no podemos estar detrás de ella.»