Significación clínica

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE ESTO PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA?

A pesar de nuestro objetivo general de mantener los principios éticos descritos en el Informe Belmont, esto no siempre es posible. Aunque los médicos y otros profesionales proporcionan atención médica a los pacientes, los profesionales tienen muchas otras funciones; por ejemplo, como protector del personal hospitalario, guardián de la salud pública, ciudadano y ser humanista y espiritual por derecho propio. Algunas situaciones surgen en la práctica clínica diaria que crea conflicto entre estos roles y complica la ética de la toma de decisiones del día a día de la práctica médica. Por ejemplo, imagine que ha diagnosticado a un paciente con tuberculosis activa, pero se niega al tratamiento. En su papel como profesional, usted entabla una conversación con él sobre su declinación del tratamiento y decide que el paciente posee la capacidad de declinar. Por lo tanto, están obligados éticamente a respetar la autonomía de este paciente para tomar sus propias decisiones médicas, pero también están obligados a proteger y servir a la salud de la comunidad en general en relación con el riesgo de contagio infeccioso. ¿Cómo sopesa estos intereses en competencia? ¿Qué repercusión legal puede enfrentar si prioriza una sobre la otra?

Considere otro caso. Está cuidando a un joven traído por la policía después de que lo encontraron vagando por una carretera sin zapatos. En el ED, está agitado y combativo con el personal. Usted decide por motivos clínicos que requerirá un examen completo que incluya colocación intravenosa, laboratorios e imágenes, pero está gritando categóricamente que «quiere irse» e intenta golpear a cualquier proveedor que se le acerque. ¿Puedes ponerle una vía intravenosa en contra de su voluntad? ¿Puedes contenerlo o sedarlo contra su voluntad? Una vez más, ¿qué medidas debe tomar para asegurarse de que está protegido legalmente?

Recordemos que un agravio es un acto u omisión de un acto, que resulta en lesión o daño a un individuo. Específicamente con respecto a la ilustración anterior, el agravio de «agresión» de derecho común implica «un acto u omisión que hace que una persona experimente un temor razonable o la aprehensión de una agresión inmediata».»Aquí la batería se define legalmente como»contacto dañino u ofensivo». ¿La colocación de la vía intravenosa constituye una batería? Del mismo modo, el agravio de la «detención ilegal» implica un acto u omisión que da lugar a que una persona «sea confinada o atada en un espacio definido sin posibilidad de fuga.»¿El acto de inmovilizar y sedar al paciente constituye una detención ilegal?

La pregunta se reduce a una pregunta de cómo los proveedores médicos pueden proteger tanto a sus pacientes como a sí mismos en medio de este enjambre de principios éticos en conflicto, roles en desacuerdo y riesgo de acción legal. La respuesta en parte radica en una evaluación completa y exhaustiva de la capacidad de un paciente para tomar decisiones médicas. Esta evaluación es la base sobre la que los proveedores médicos pueden obtener protección legal cuando actúan en contra de los deseos inmediatos de un paciente al servicio del bienestar del paciente, el personal o el público en general.

En el contexto del caso anterior, hasta que se complete una evaluación de la capacidad, colocar una vía intravenosa en contra de la voluntad de este paciente constituye un agravio de batería. La detención constituye un delito de detención ilegal. Inmovilizarlo física o químicamente equivale a un agravio por agresión física y detención ilegal . Por lo tanto, se debe realizar una evaluación de la capacidad de toma de decisiones antes de actuar sin el consentimiento del paciente.

¿CUÁNDO EVALUAR LA CAPACIDAD?

La evaluación de la capacidad de toma de decisiones debe estar involucrada en cada interacción con el paciente. La profundidad de esta evaluación puede variar caso por caso, dependiendo de 1) la agudeza de la enfermedad, 2) la edad y el estado funcional del paciente, 3) los objetivos de atención del paciente o de la familia, 4) el entorno clínico o 5) cualquier otro número de factores. Recuerde que una evaluación de la capacidad es válida solo dentro del tiempo, el lugar y la situación en que se llevó a cabo la evaluación . Por lo tanto, es una instantánea en el tiempo y no se puede aplicar a ningún otro momento o situación. Por ejemplo, un paciente con antecedentes de demencia no carece automáticamente de capacidad. En el momento de la evaluación de la capacidad, pueden estar lúcidos y participar de manera significativa en la discusión, lo que podría indicar una capacidad para la toma de decisiones en el momento presente. Sin embargo, en el futuro, dos semanas, el mismo paciente puede estar desorientado a tal grado que posteriormente se descubra que el individuo carece de capacidad mediante un examen. Del mismo modo, un paciente intoxicado puede verse afectado temporalmente hasta que el individuo esté sobrio y, al lograr la sobriedad clínica, puede tomar decisiones médicas razonables y sólidas.

Algunos desencadenantes específicos para investigar más a fondo la capacidad de toma de decisiones de un paciente incluyen :

• Incapacidad para expresar una decisión
• Aceptación general o rechazo de la atención
• Ausencia de preguntas sobre el tratamiento que se ofrece o proporciona
• Razones excesivas o inconsistentes para rechazar la atención
• Nueva incapacidad para realizar actividades de la vida diaria
• Hiperactividad, comportamiento disruptivo o agitación
• Emociones o efectos lábiles
• Alucinaciones
• Intoxicación clínica

El punto más destacado para el lector es que la manera de evaluar las habilidades de toma de decisiones médicas de un paciente debe ser parte de cada encuentro con el paciente y debe escalarse según el grado de gravedad de la enfermedad y el deterioro mental. La evaluación inicial de la capacidad no necesita ser más que un examen estándar del paciente, por ejemplo, una apariencia general, un nivel de conciencia, una orientación hacia el yo/el tiempo/la situación, la observación del comportamiento y el afecto, y un esfuerzo por determinar la capacidad del paciente para comprender y comprender la información médica. Si hay hallazgos preocupantes en esta impresión inicial, se debe realizar un examen más exhaustivo.

¿CÓMO EVALUAR LA CAPACIDAD?

Recuerde que, como se definió anteriormente, la capacidad es una determinación funcional de que un individuo es o no es capaz de tomar una decisión médica dentro de una situación dada. Esto es relativo a las capacidades basales del paciente, se refiere solo a la situación actual y tiene en cuenta la gravedad de las posibles consecuencias . Este es un examen con el que los proveedores de psiquiatría, psicología y atención primaria pueden estar bastante familiarizados y sentirse cómodos. Los proveedores de otros campos pueden tener una experiencia más limitada con esta evaluación. Idealmente, debe practicarse regularmente, para que pueda ejecutarse de manera rápida y adecuada cuando sea necesario. Este proceso ha sido descrito como un «cálculo complejo que involucra el estado mental, la capacidad cognitiva, la cultura, la educación, la alfabetización sanitaria y la capacidad de articular los temas de preocupación del paciente» .

Debido a problemas legales relacionados con la licencia, esta evaluación no es un trabajo apropiado para enfermeras, asistentes de enfermería, técnicos u otro personal de apoyo. A menudo, se considera que los psiquiatras son los expertos de esta evaluación, y pueden estar involucrados en situaciones particularmente complejas que requieren la opinión de expertos. Sin embargo, estos proveedores no siempre están disponibles para consultas instantáneas. Por lo tanto, y particularmente en el entorno del departamento de emergencias, una evaluación rápida de la capacidad puede ser necesaria de inmediato debido a la alta agudeza de la enfermedad física o mental. Por lo tanto, cualquier médico, asistente médico o enfermero profesional con licencia puede y debe ser capaz de evaluar y determinar su capacidad.

La base de esta evaluación es el examen del estado mental( MSE); no se puede determinar la capacidad sin esto.

Un examen exhaustivo del estado mental debe incluir la evaluación de lo siguiente:

1. Apariencia y comportamiento general: Hábito corporal, aseo e higiene, contacto visual, rasgos distintivos, comportamiento general

2. Actividad motora: Postura, movimientos, expresiones faciales, agitación psicomotora o retraso

3. Discurso: Cantidad, velocidad, volumen, fluidez y la capacidad de los demás para comprender el lenguaje utilizado

4. Estado de ánimo: Definido como la experiencia subjetiva del individuo del estado emocional interno del paciente. Considera preguntar: «¿cómo describirías tu estado de ánimo?»

5. Afectación: Su observación objetiva de los comportamientos que sugieren el estado emocional interno del paciente

6. Proceso de pensamiento: Flujo y forma de pensamiento

7. Contenido del pensamiento: Contenido de los pensamientos del paciente, es decir, obsesiones, delirios, fobias, ideación suicida u homicida

8. Trastornos de la percepción: Alucinaciones

9. Sensorio: Nivel de conciencia y estabilidad de la conciencia

10. Cognición: Atención, capacidad de concentración, memoria a corto plazo. Esto puede verse afectado de forma permanente o temporal por una afección médica como demencia, delirio, intoxicación, etc.

11. Insight: La comprensión del paciente de su enfermedad y los tratamientos requeridos.

12. Juicio: La capacidad del paciente para reconocer y comprender las consecuencias de las acciones y decisiones

Una comprensión completa del estado mental de un individuo o al menos tan completa como lo permita la condición clínica del paciente, es imprescindible para una determinación precisa de su capacidad para tomar decisiones médicas. Este examen proporciona la base sobre la cual construir un argumento a favor o en contra de la capacidad de un paciente.

En el entorno médico, un paciente demuestra su capacidad demostrando lo siguiente :

1. Comprensión de la información relevante para la decisión en cuestión
2. Capacidad para sopesar riesgos y beneficios, y evaluar opciones alternativas
3. Comunicarse claramente con los proveedores médicos sobre la decisión en cuestión y verbalizar la decisión final
4. Coherencia de la lógica y la toma de decisiones a lo largo del encuentro

Considere de nuevo el caso desde arriba-el joven traído en agitado y combativo después de ser encontrado deambulando en un camino sin zapatos. Documentación de su examen de estado mental se puede observar y documentar lo siguiente:

1. Apariencia y comportamiento general: Aspecto desaliñado, maloliente, pies y piernas están cubiertos de suciedad, parece agitado

2. Actividad motora: Retorcerse en la cama e intentar desconectar la saturación de oxígeno y controlar los cables

3. Habla: Habla con dificultad y difícil de entender, grita en voz alta, el habla es presionado y rápido

4. Estado de ánimo:»Déjame salir de aquí, tengo que irme»

5. Afectar: Expansivo, hostil

6. Proceso de pensamiento: Saltos tangenciales de tema a tema sin proceso lineal

7. Contenido de pensamiento: Obsesivo con querer irse, parece tener un miedo intenso de que alguien «vaya tras él»

8. Trastornos perceptivos: Aparece estimulado internamente

9. Sensorio: Nivel elevado de alerta, hipervigilancia

10. Cognición: Poca atención, incapacidad para participar en una conversación lineal

11. Insight: Extremadamente pobre-incapaz de transmitir la comprensión de su estado mental anormal

12. Juicio: Extremadamente pobre-incapaz de comunicar una comprensión de las consecuencias de su deseo de salir de la sala de Emergencias antes del examen y la prueba

Basado en este examen de estado mental, sería razonable y apropiado determinar que este paciente no tiene la capacidad de tomar decisiones médicas sólidas o lógicas. De los cuatro criterios de capacidad enumerados anteriormente, no ha demostrado ninguno. Un paciente que carece de capacidad para tomar decisiones no puede negarse ni dar su consentimiento al tratamiento . Una vez que se ha determinado y documentado esta falta de capacidad, el proveedor médico tiene permiso legal para realizar sedación, inmovilización, punción venosa y otras pruebas o tratamientos según se determine que son apropiados.