Descripción de la intervención de marketing social
La campaña se ha esbozado en detalle , pero se describe brevemente aquí. Los objetivos específicos eran alentar a los grupos destinatarios a:: i) sea consciente del riesgo para la salud del exceso de grasa corporal, ii) reduzca la ingesta de calorías y desarrolle hábitos alimenticios más saludables (reducciones en los alimentos con alto contenido de azúcar y grasa añadidos, un patrón de comidas más regular, menos refrigerios y un mayor consumo de frutas y verduras), y iii) participe en actividades físicas regulares (especialmente actividades familiares) y reduzca el tiempo sedentario. La campaña se puso en marcha en Inglaterra en enero de 2009 con anuncios en televisión, impresos y carteles, una línea telefónica de ayuda, un sitio web (http://www.nhs.uk/change4life/Pages/change-for-life.aspx) y recursos materiales complementarios. El término «obesidad» no se menciona específicamente en ningún material.
La campaña tuvo cuatro fases. La fase 1 tenía como objetivo «replantear» la obesidad como un problema de salud en lugar de un problema de apariencia; y uno que fuera relevante para todos. La Fase 2 alentó a las familias a participar en la campaña completando el cuestionario «Cómo están los niños» (HTK, por sus siglas en inglés). De este modo, recibirían comentarios en forma de un «paquete de información familiar» personalizado (fase 3). El cuestionario de HTK y el paquete de información familiar personalizado se basaron en los ocho objetivos de la campaña para el cambio de comportamiento de los niños (reducir la ingesta de grasas (especialmente grasas saturadas), reducir el azúcar, controlar el tamaño de las porciones, consumir al menos cinco porciones de frutas y verduras al día, tener un patrón regular de tres comidas al día, reducir los refrigerios, hacer al menos una hora de actividad de intensidad moderada al día y reducir el tiempo sedentario). La fase 4 apoyó a las familias «en riesgo» (principalmente a las de menor nivel socioeconómico) con materiales de refuerzo regulares por correo o en línea. Un objetivo paralelo más amplio era crear un «movimiento social» que condujera a un entorno más propicio en el que las familias pudieran realizar cambios, involucrando a organizaciones asociadas, incluidas escuelas, profesionales de la salud, consejos, organizaciones benéficas, lugares de trabajo y supermercados. No se definió el papel específico de estas partes interesadas, pero se alentó a las familias a participar en la campaña. El proyecto de investigación actual se centró en la fase 2 (acceso a los recursos impresos y cumplimentación del cuestionario) y la fase 3 (recepción del paquete de información sobre la familia).
Diseño del estudio de evaluación y participantes
El estudio se desarrolló entre el verano de 2009 y el verano de 2010, por lo que el estudio se realizó durante la implementación de la campaña nacional. Los padres fueron reclutados de 40 escuelas primarias financiadas por el estado en toda Inglaterra, seleccionadas para representar una mezcla de tipos de escuelas (religiosas y no religiosas), características demográficas (SES familiares y origen étnico), áreas urbanas y rurales y una amplia distribución geográfica. El reclutamiento se llevó a cabo en dos oleadas; con los padres de todos los niños en los años escolares uno a seis (edades de 5 a 11 años) recibiendo una invitación para participar en el estudio devolviendo un breve cuestionario de referencia y proporcionando detalles de contacto para el equipo de investigación. La información del estudio indicó que se trataba de la salud y el desarrollo de los niños, pero el C4L no se mencionó específicamente.
La aleatorización fue realizada por un estadístico y los investigadores reclutaron a los participantes. Las escuelas se asignaron aleatoriamente a la intervención o «atención habitual» (control) utilizando la aleatorización restringida para tener en cuenta la variación en el tamaño de las escuelas. Se clasificaron por tamaño de escuela y esto se utilizó como factor de bloqueo; cada bloque comprendía dos escuelas y dentro de los bloques, las escuelas se asignaron aleatoriamente a condiciones de intervención o control. El grupo de control tenía una exposición estándar a mensajes de estilo de vida saludable (por ejemplo, pautas nacionales de alimentación saludable y mensajes de «5 al día»). A los padres del grupo de intervención se les enviaron los materiales de C4L disponibles como parte de la campaña nacional y el cuestionario HTK. A los que devolvieron el cuestionario de HTK se les envió el «paquete de información familiar», que incluía comentarios personalizados relacionados con los comportamientos alimentarios y de actividad de su familia. Debido a la naturaleza de la intervención, no fue posible cegar a los participantes del grupo de asignación. Para garantizar que todos los padres del grupo de intervención estuvieran expuestos a una mayor «dosis» de materiales C4L, a los del grupo de intervención que no completaron el cuestionario HTK se les envió una versión genérica del «paquete de información familiar» sin el elemento personalizado. Se consideró apropiado modificar el protocolo del estudio en respuesta a la no participación con los cuestionarios HTK, ya que esto reflejaba el comportamiento típico basado en la población, por lo que se realizó una evaluación realista de cómo las familias del Reino Unido recibieron la campaña. Esta desviación del protocolo del estudio se implementó durante el estudio; no se planificó a priori, pero fue acordada por el equipo del estudio y el Departamento de Salud. A todos los padres se les envió un cuestionario de seguimiento después de seis meses, con dos recordatorios si no se devolvía.
Se llevaron a cabo entrevistas cualitativas en el hogar con un subconjunto de padres (n = 12) en el grupo de intervención, seleccionados para garantizar la representación de familias con NSE inferiores y superiores. Las entrevistas tuvieron como objetivo explorar las reacciones de las familias al C4L, sus cambios en el estilo de vida y las razones para cambiar o no. También se preguntó a los encuestados sobre los mensajes clave que habían tomado de la campaña, cómo se utilizaron los materiales y qué significaba para ellos un «estilo de vida saludable».
La aprobación ética fue otorgada por el Comité de Ética de Investigación del University College London.
Medidas incluidas en el estudio de evaluación
Características demográficas, antropométricas y de actitud al inicio
Los padres informaron su origen étnico, edad, nivel de educación más alto, fecha de nacimiento del niño y su relación con el niño. Educación de los padres utilizada como la medida de SES . Las variables categóricas se dicotomizaron para el análisis: blanco vs. no blanco para la etnia, y universitario vs. no universitario para la educación. Los padres informaron su peso y altura, a partir de los cuales se calculó el IMC y se determinó el estado de peso utilizando los valores de corte de la Organización Mundial de la Salud . La percepción del estado de peso del niño se evaluó mediante la pregunta «Cómo describiría el peso de su hijo en ese momento», con cinco opciones de respuesta (muy bajo peso, ligeramente bajo peso, peso promedio, ligeramente sobrepeso o muy sobrepeso).
Las actitudes hacia la dieta y la actividad física del niño fueron evaluadas con cuatro preguntas. Se pidió a los primeros padres que calificaran la importancia de una dieta saludable y una actividad física adecuada para la salud de sus hijos, con respuestas en escalas Likert de cinco puntos de «no en absoluto» a «extremadamente». También evaluaron la dieta actual y el nivel de actividad física de su hijo, con tres opciones de respuesta para cada una; «sí, mi hijo come de forma saludable/ hace suficiente actividad física en este momento», «no, me gustaría que comiera un poco más de forma saludable/hiciera un poco más de actividad», o «no, me gustaría que comiera mucho más de forma saludable/ hiciera mucha más actividad»
El conocimiento de la campaña
El conocimiento de C4L al inicio y el seguimiento se evaluaron preguntándoles a los padres si habían oído hablar campaña, con opciones de respuesta sí/no. El conocimiento de una nueva iniciativa (Start4Life), diseñada para un grupo de edad más joven y lanzada después de C4L, se incluyó además en el seguimiento. Se formularon preguntas sobre otras iniciativas de promoción de la salud como distracciones.
Medidas de resultados en el seguimiento
El estudio incluyó una serie de resultados actitudinales y conductuales relacionados con los comportamientos alimentarios y de actividad de los niños, como se describe a continuación. Se utilizaron medidas validadas cuando fue posible, pero la mayoría se crearon para el estudio. Aunque se incluyó en el protocolo inicial como resultado del estudio, no se incluyó el conocimiento de los padres sobre las recomendaciones de alimentos y actividades para minimizar la carga de los participantes y maximizar el reclutamiento. En la Tabla 1 se proporciona un resumen de los resultados incluidos y de cómo se relacionan con los objetivos de C4L, y en el archivo adicional 1: Tabla S1 se ofrece información más detallada sobre la puntuación del cuestionario.
1. Resultados actitudinales
Para facilitar la respuesta de los padres a las preguntas, se seleccionaron diez comportamientos específicos relacionados con la alimentación y la actividad de los niños para mapearlos en los mensajes clave de C4L. Estos comprendían ocho comportamientos dietéticos y dos comportamientos de actividad física (descritos en el cuadro 1). Se pidió a los padres que calificaran lo importante y lo fácil que era lograr cada comportamiento. Las puntuaciones más altas indicaron mayor importancia y facilidad.
2. Intención de cambiar
Se preguntó a los padres si tenían la intención de alentar a sus hijos a hacer estos diez comportamientos durante los tres meses siguientes. Las puntuaciones más altas indicaron una mayor intención.
3. Resultados conductuales: comportamientos dietéticos y de actividad de los niños
Para minimizar la carga del cuestionario no fue posible incluir un cuestionario completo de frecuencia de los alimentos ni utilizar diarios de dieta, sino que se seleccionaron cuatro alimentos como indicadores de la ingesta dietética de los niños (descritos en la Tabla 1). Se calculó un puntaje general de alimentación saludable utilizando la media de los puntajes con un puntaje más alto que indica una alimentación más saludable. Una vez más, para minimizar la carga de los participantes, la actividad física y el comportamiento sedentario del niño se midieron utilizando elementos individuales. Para el análisis, se calculó un promedio de las horas diarias de actividad y de las horas diarias de visualización de medios.
4. Resultados conductuales: Comportamiento de los padres
El monitoreo de la alimentación del niño se evaluó con la subescala de monitoreo del’ Cuestionario de Alimentación del Niño ‘ (CFQ); una medida validada de la alimentación del niño . El monitoreo de la actividad física se evaluó con una pregunta adaptada de la medida de actividad física de PACE para adolescentes (PACE, 2001: San Diego State University, http://www.paceproject.org/Measures.html). La modelización de comportamientos alimentarios saludables se evaluó con la subescala de modelización del Cuestionario de Prácticas Alimentarias Integrales (CFPQ) . Estas preguntas se adaptaron para la actividad física, utilizando el mismo texto y las mismas opciones de respuesta, pero preguntando sobre «estar activo» en lugar de «comer alimentos saludables». Las puntuaciones más altas indicaban un mayor seguimiento y modelización.
La validación de las preguntas sobre modelos de comportamiento infantil y actividad física (ya que no provenían de cuestionarios validados) se llevó a cabo en una muestra de conveniencia separada de padres (n = 54). Las correlaciones entre las respuestas para los comportamientos dietéticos fueron todas > 0,75, aparte de la pregunta relativa a la ingesta de bebidas azucaradas (r = 0,69). La correlación para las preguntas sobre ver televisión fue de 0,80 y para las horas de actividad física fue de 0,71. La correlación para las preguntas relativas a la modelización de la actividad física fue de 0,86. Esto indicaba que las preguntas funcionaban adecuadamente.
Cálculo del tamaño de la muestra
Se basó en la escala de monitoreo del CFQ, ya que ha sido validado para el grupo de edad en el estudio y los datos de referencia estaban disponibles en poblaciones similares. El cálculo del tamaño de la muestra supuso una diferencia entre las medias en los grupos de intervención y control de 0,33 (efecto sobre la media de un desplazamiento ascendente en un elemento), un d. s. de 0,84 obtenido de un estudio previo en una muestra similar , y 35 niños reclutados y que participaban plenamente en el estudio por escuela. Basado en una correlación intraclase (CCI) estimada relativamente conservadora de 0.se requirieron 15, 20 escuelas por grupo, utilizando una potencia del 80% para una prueba de dos colas con un valor crítico de p = 0,05. El ICC real en el estudio fue de 0,07, por lo que el estudio fue bien desarrollado.
Análisis estadístico
Los datos se analizaron utilizando el Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS) versión 18 (SPSS Inc, Chicago, IL). Varias familias tenían más de un hijo en la misma escuela y, para evitar la duplicación de respuestas, se pidió a los padres que rellenaran el cuestionario para el hijo mayor. Se compararon las características basales en los pacientes que respondieron y los que no respondieron al cuestionario de seguimiento. Se utilizaron pruebas t de muestras independientes para resultados continuos y pruebas de chi cuadrado para resultados categóricos.
Los principales análisis se realizaron en la muestra de familias para las que se disponía de datos de seguimiento (respondedores). Se evaluaron las diferencias entre los grupos de aleatorización en el conocimiento de la LC4 al inicio y en el seguimiento, y de Start4Life en el seguimiento, utilizando pruebas de chi cuadrado. Para los resultados actitudinales y conductuales, se utilizaron análisis de modelos lineales generales (GLM) de muestras complejas para probar las diferencias entre grupos y las interacciones con el SES con ajuste para la agrupación por escuela. Hubo seis resultados actitudinales (importancia, facilidad e intención de una dieta y un comportamiento de actividad saludables para los niños), cuatro resultados parentales (monitoreo y modelado de una alimentación saludable y actividad física) y tres resultados de comportamiento infantil: salubridad general de la dieta (puntuación compuesta de consumo de refrigerios, frutas, verduras y bebidas azucaradas), actividad física (días a la semana activos) y ver televisión (horas al día). Se incluyeron como factores fijos el grupo de aleatorización y la educación de los padres (universitaria frente a no universitaria). Las covariables incluidas en todos los modelos fueron la edad de los padres, el IMC y el origen étnico, y la edad y el sexo del niño. Los niveles de referencia se incluyeron como covariables cuando había elementos similares, pero no estaban disponibles para el seguimiento o la elaboración de modelos. Se asumió que los resultados y las covariables eran lineales, aparte de las covariables que eran categóricas (género infantil) o que se habían dicotomizado para el análisis (etnia y educación).
Se realizaron análisis adicionales para examinar el impacto de los materiales de C4L en las familias que participaron activamente en la campaña al devolver el cuestionario HTK. Los análisis de GLM de muestras complejas se repitieron como se describió anteriormente, pero con tres grupos: «intervención comprometida», «intervención no comprometida» y control.
