Cuando un paciente presenta dolor en el pecho o síntomas relacionados con el pecho, el papel de la enfermera de triaje es evaluar críticamente la relación de los factores de riesgo con los potenciales de resultados para tomar las mejores decisiones de triaje. Cuantos más factores de riesgo tenga un paciente, mayor será la preocupación de la enfermera de triaje por un posible escenario de alto riesgo. En este blog, propondremos varias preguntas de triaje para el dolor torácico y consideraremos varias preocupaciones serias que pueden inducir a un paciente a presentar quejas relacionadas con el tórax, no todas las cuales involucran el corazón:
- Síndrome coronario agudo
- Embolia pulmonar
- Neumotórax
- Aneurisma aórtico torácico
- Mal funcionamiento del marcapasos
Diseñar un Programa de Entrenamiento de Triaje que. Para las mejores prácticas de implementación:
Síndrome Coronario Agudo (SCA)
Uno de los mayores impactos en los procesos de triaje ha sido la capacidad de identificar rápidamente a los pacientes con riesgo de IAMCEST (infarto de miocardio con elevación del segmento ST) y otros síndromes coronarios agudos. Los adultos mayores de 30 años de edad con dolor torácico no traumático deben indicar al enfermero de triaje que considere la posibilidad de un SCA.
Hay distintos factores de riesgo que posicionan a un paciente para un mayor riesgo de SCA. Estos factores de riesgo son bien conocidos por el público, ya que la American Heart Association los ha enseñado durante más de 20 años a todos los grupos demográficos de todas las edades.
- Hipertensión: Aumenta la carga de trabajo en el corazón
- Edad: el 82% de los pacientes que mueren por EAC tienen 65 años o más
- Sexo masculino: Mayor riesgo de un infarto de miocardio; ocurre a una edad más temprana que las mujeres
- Herencia & Raza: Afroamericanos, Mexicoamericanos y nativos Americanos
- Fumador: de 2 a 4 veces el riesgo de desarrollar enfermedad cardíaca
- Colesterol: El colesterol total debe ser < 200; triglicéridos < 150
- Sedentarismo: Cuanto más vigorosa sea la actividad, mayor será el beneficio
- Obesidad/Peso: Aumenta la presión arterial y la carga de trabajo del corazón
- Diabetes: El 65% de los diabéticos mueren de enfermedad cardíaca o vascular
Preguntas dirigidas a identificar al paciente con posible SCA:
- ¿Dónde está su dolor? (ubicación)
- ¿Va a algún otro lugar? (radiación)
- ¿Cuándo empezó? (inicio)
- ¿cuánto tiempo ha durado? (duración)
- ¿Qué tan malo es? (gravedad en la escala del dolor)
- ¿Hay algo que lo haga mejor o peor?
- ¿Ha tomado algún medicamento para aliviarlo?
- ¿Presenta alguno de los siguientes síntomas: dificultad para respirar, debilidad, fatiga, sudor frío, mareos, náuseas, indigestión?
- ¿Tiene alguno de los siguientes factores de riesgo?
- Antecedentes previos de enfermedad cardíaca
- Hipertensión
- Antecedentes familiares de SCA
- Antecedentes de tabaquismo
- Colesterol alto
- Diabetes
Mientras reconoce los factores de riesgo en el paciente presente con dolor torácico/disnea, el enfermero de triaje también debe considerar lo siguiente:
- La ausencia de dolor torácico no implica la ausencia de un evento cardíaco.
- No todos los pacientes presentan signos/síntomas clásicos o típicos, especialmente los pacientes de edad avanzada, diabéticos o mujeres.
- No demore la obtención de un ECG.
Embolia Pulmonar
La embolia pulmonar (EP) se origina con mayor frecuencia en la pantorrilla; ocurre como una complicación de la estasis venosa y otros factores. La presencia de émbolos en una o más arterias pulmonares crea un escenario de disminución del gasto cardíaco. A pesar de que los síntomas clínicos y los signos de embolia pulmonar son muy inespecíficos, la investigación y la revisión retrospectiva de autopsias de pacientes revelan que los pacientes tienen el mayor riesgo de desarrollar TEP.
Preguntas dirigidas a identificar al paciente con un posible TEP (haga las siguientes preguntas además de las preguntas anteriores para un posible SCA):
- ¿Tuvo un inicio repentino de dificultad para respirar en reposo o cuando estaba activo?
- ¿El dolor de pecho tiende a empeorar con el esfuerzo y no se alivia con el descanso?
- ¿Está tosiendo sangre?
- ¿Tiene alguno de los siguientes factores de riesgo:
- Inmovilización
- Viaje de 4 horas o más en el último mes
- Cirugía en los últimos 3 meses
- Malignidad, especialmente cáncer de pulmón
- Antecedentes actuales o pasados de tromboflebitis
- Traumatismo en las extremidades inferiores y la pelvis durante los últimos 3 meses
- Tabaquismo
- Instrumentación venosa central en los últimos 3 meses
- Ictus, paresia o parálisis
- Embolia pulmonar previa
- Insuficiencia cardíaca
- Las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas
No caen en trampas de triaje comunes que resultan en resultados pobres de los pacientes relacionados con la EP:
- Asumiendo que la disnea inexplicable se debe a ansiedad o hiperventilación
- Fallando en identificar a los pacientes con factores de riesgo para la EP
- Fallando en pensar críticamente la relación de la TVP con el riesgo de EP
- Asumiendo que el dolor torácico pleurítico con un ECG normal es dolor musculoesquelético
Neumotórax espontáneo
El aire o el gas pueden ingresar a la cavidad pleural a través de una variedad de mecanismos; algunos están relacionados con lesiones, otros ocurren espontáneamente. Su presencia interferirá con la oxigenación y, a veces, con la ventilación; el impacto dependerá del tamaño de la interrupción. El paciente no siempre tiene una enfermedad pulmonar subyacente que crea el neumotórax. En ausencia de causas clínicas subyacentes en presencia de neumotórax, este paciente se conoce como neumotórax espontáneo primario (PSP). Por lo general, la ruptura de una ampolla o una ampolla es lo que causa el neumotórax espontáneo.
Un paciente con patología pulmonar subyacente (SSP-neumotórax espontáneo secundario) por enfermedad pulmonar tiene alvéolos distendidos y/o dañados a través de los cuales el aire puede viajar y entrar en el espacio pleural.
Preguntas dirigidas a identificar al paciente con un posible neumotórax espontáneo:
- ¿Ha tenido un neumotórax previo?
- ¿Tiene antecedentes de tabaquismo?
- ¿Tiene síndrome de Marfan?
- ¿Tiene alguna enfermedad pulmonar? (EPOC, asma, VIH con infección pulmonar, TUBERCULOSIS, sarcoidosis o cáncer)
Aneurisma aórtico torácico
Un aneurisma es una dilatación localizada o difusa de una arteria con un diámetro que es al menos un 50% mayor que el tamaño normal de la arteria. Aunque la mayoría de los aneurismas aórticos ocurren en el abdomen, las muertes por disección aórtica torácica (TAD) son dos veces más comunes.
Preguntas dirigidas a identificar al paciente con un posible TAD de disección:
- ¿Es su dolor torácico de inicio repentino?
- ¿El dolor se irradia al cuello, la espalda, el costado o el abdomen?
- ¿El dolor es agudo o rasgado en calidad?
- ¿Se ha desmayado (síncope)?
- ¿Tiene antecedentes familiares de disección aórtica torácica?
- ¿Tiene un trastorno hereditario del tejido conjuntivo? (Síndrome de Marfan o de Ehlers-Danlos)
- ¿Tiene hipertensión o aterosclerosis?
- ¿Tiene antecedentes de tabaquismo?
- ¿Ha consumido cocaína u otros estimulantes?
- ¿Ha tenido algún procedimiento reciente en su corazón o arterias (angiografía, stents)?
Mal funcionamiento del marcapasos
Cada año se implantan aproximadamente 200 000 dispositivos de marcapasos en pacientes de los Estados Unidos. Aunque la tecnología relacionada con los marcapasos sigue avanzando, todavía pueden producirse fallos. Hay muchas causas de mal funcionamiento o fallo de un marcapasos. El alcance del mal funcionamiento del marcapasos y lo bien que el paciente compensa o no compensa afectará la gravedad del potencial de fallecimiento. Una consideración adicional para la enfermera de triaje es el tiempo que el paciente ha estado experimentando síntomas.
Siempre se indica un ECG inmediato para garantizar que el paciente no tenga ST u otros problemas cardíacos aparte del marcapasos. Un paciente que ha tenido un curso sin incidentes relacionado con su marcapasos a menudo lo descarta como una fuente de síntomas; un retraso en la atención de lo que comenzó como simplemente un «mareo» puede provocar problemas importantes de perfusión en un corto período de tiempo.
Preguntas dirigidas a identificar al paciente con un posible mal funcionamiento del marcapasos:
- ¿Tiene un marcapasos?
- ¿Cuándo comenzaron los síntomas? (inicio)
- ¿Cuánto tiempo han durado sus síntomas? (duración)
- ¿Tuvo síncope (desmayo), mareos o aturdimiento?
- ¿Ha notado una frecuencia cardíaca baja o alta? (bradicardia, taquicardia)
- ¿Su presión arterial ha estado inusualmente baja? (hipotensión)
- ¿tiene dificultad para respirar?
- ¿Has estado sudoroso o pálido?
- ¿Se ha sentido cansado o débil?
- ¿Ha sentido latidos cardíacos salteados o adicionales? (palpitaciones)
Más de 7 millones de pacientes se presentan a un servicio de urgencias cada año con dolor torácico y síntomas relacionados (esto no tiene en cuenta el volumen desconocido de pacientes con estas quejas que se presentan a centros de atención de urgencia). Con este alto volumen de pacientes, es importante que la enfermera de triaje haga las preguntas clave que identificarán a los pacientes con mayor riesgo de sufrir causas subyacentes graves de su dolor torácico.
