Si bien la conexión entre la enfermedad celíaca y su desencadenante (gluten) es bien conocida, todavía hay muchas áreas alrededor de la enfermedad autoinmune que causan incertidumbre en el mundo de la investigación. Por ejemplo, la literatura médica es contradictoria sobre la necesidad de realizar biopsias intestinales de seguimiento después de la adopción de la dieta sin gluten. Tampoco está claro el riesgo de desarrollar linfoma en personas con enfermedad celíaca con atrofia vellosa persistente o cicatrización de la mucosa. Los investigadores examinaron este riesgo en un estudio reciente publicado en Annals of Internal Medicine.
El investigador Benjamin Lebwohl, MD, MS, Profesor Asistente de Medicina y Epidemiología en el Centro de Enfermedad Celíaca de la Universidad de Columbia respondió a las siguientes preguntas para abordar las preocupaciones de la comunidad de la enfermedad celíaca.
Pregunta 1
P. Uno de los objetivos de este estudio es determinar la necesidad de biopsias de seguimiento para confirmar la curación intestinal después de que las personas adopten la dieta sin gluten. ¿Por qué no ha quedado claro en el pasado? ¿Este estudio determinó definitivamente la necesidad de biopsias de seguimiento?
A. La razón para realizar una biopsia de seguimiento ha cambiado con el tiempo. Antes de la disponibilidad de análisis de sangre de alta calidad para la enfermedad celíaca, fue necesaria una biopsia de seguimiento para confirmar el diagnóstico. Ahora que podemos seguir los análisis de sangre hasta la normalización mientras estamos en la dieta, la biopsia generalmente no es necesaria para este propósito. Aún así, algunos pacientes tendrán atrofia vellosa persistente frente a los análisis de sangre normalizados y la mejoría de los síntomas. La importancia clínica de este hallazgo está sujeta a debate. Nuestro estudio muestra que los resultados de la biopsia de seguimiento pueden estratificar el riesgo de los pacientes con respecto al riesgo de linfoma. Pero no diría que este estudio determine definitivamente la necesidad de una biopsia de seguimiento, sino que proporciona una justificación basada en la evidencia para ese enfoque. La realización rutinaria de biopsias de seguimiento sigue siendo una práctica para la que hay un debate legítimo.
Pregunta 2
P. La atrofia vellosa persistente es causada principalmente por el consumo continuo de gluten (intencionalmente o no). ¿Hay otros factores que puedan contribuir a esta falta de curación intestinal?
A. La atrofia vellosa persistente es ciertamente más común en pacientes que informan una mala adherencia a la dieta sin gluten, por lo que la adherencia es probablemente un factor importante. Pero no siempre es el caso que podamos identificar la exposición continua al gluten en pacientes con atrofia vellosa persistente. En algunos pacientes, la atrofia vellosa persistente puede estar presente después de un año en la dieta, pero con más tiempo se produce la curación. Así que el resultado de una biopsia de una sola vez es solo una instantánea. En cuanto a otros factores que contribuyen a la falta de curación, esto no se entiende bien en este momento. Parece que los pacientes mayores son más lentos para sanar que los pacientes más jóvenes, pero esta sigue siendo un área que necesita investigación.
Pregunta 3
P: Antes de este estudio, ¿qué creían los investigadores sobre el riesgo de linfoma en personas con enfermedad celíaca? ¿Este estudio ha probado o refutado sus creencias?
A. La relación entre la enfermedad celíaca y el linfoma se conoce desde hace mucho tiempo, y este estudio concuerda con hallazgos previos de que los pacientes con enfermedad celíaca tienen un mayor riesgo de desarrollar linfoma. Lo que es nuevo aquí es que el riesgo de linfoma no se distribuye equitativamente entre todos los pacientes con enfermedad celíaca. Más bien, aquellos que se curan en la biopsia de seguimiento tienen un riesgo significativamente menor de linfoma, que se aproxima al de la población general, mientras que aquellos con atrofia vellosa persistente tienen un riesgo mayor.
Pregunta 4
P. En comparación con la población general, ¿cuánto mayor es el riesgo de linfoma en las personas con atrofia vellosa persistente? Para aquellos con curación intestinal?
A. En comparación con la población general, los pacientes con atrofia vellosa persistente tuvieron un aumento de 3,78 veces, mientras que aquellos con curación solo tuvieron un aumento de 1,5 veces. Estos son aumentos relativos, y es importante tener en cuenta que, a pesar de estas diferencias entre los grupos curados y los no curados, el riesgo absoluto de desarrollar linfoma en todos estos grupos es bajo. Para poner las cosas en perspectiva según los resultados de nuestro estudio: en los próximos 10 años, el riesgo general de linfoma en un paciente con enfermedad celíaca es de 7 en 1000. Un paciente con atrofia vellosa persistente tiene un riesgo de 10 en 1000, mientras que un paciente con intestinos curados tiene un riesgo de 4 en 1000. Por lo tanto, si bien hay diferencias aquí, la gran mayoría de los pacientes con enfermedad celíaca nunca desarrollan linfoma.
Pregunta 5
P. ¿Qué tipos específicos de linfoma tienen las personas con enfermedad celíaca un mayor riesgo de desarrollar?
A. Linfoma no Hodgkin, que es un término general para varios tipos de linfoma, tanto de células B como de células T derivadas. También hay un tipo de linfoma llamado linfoma de células T asociado a enteropatía, que tiene un pronóstico precario y está estrechamente relacionado con la enfermedad celíaca, ya que es poco frecuente en pacientes no celíacos. Afortunadamente, ese tipo de linfoma es bastante raro.
Pregunta 6
P. A la luz de estos hallazgos, ¿las personas diagnosticadas con enfermedad celíaca deben someterse a biopsias anuales? ¿Ha producido este estudio una nueva recomendación para la atención de seguimiento?
A. Este estudio proporciona una justificación basada en la evidencia para realizar una biopsia de seguimiento para confirmar la curación intestinal. Pero no hay directrices que impongan tal práctica rutinaria, por lo que esto se deja al practicante individual. Mi propia práctica es considerar una biopsia de seguimiento en el paciente asintomático 2 años después de comenzar la dieta sin gluten. Si se ha producido la curación, no hago biopsias posteriores a menos que se desarrollen nuevos síntomas o problemas.
Pregunta 7
P. ¿El linfoma asociado con la enfermedad celíaca es más común en ciertos grupos de edad o géneros? ¿Cómo influye el tiempo sin diagnóstico en el riesgo? ¿La edad de diagnóstico (independientemente del momento de inicio de la enfermedad celíaca) parece aumentar o disminuir el riesgo?
A. En nuestro estudio, el linfoma fue más frecuente en adultos que en niños, lo que es similar a la población general. La edad es el factor de riesgo dominante. La cantidad de tiempo sin un diagnóstico no se ha estudiado adecuadamente, este es un tema difícil de estudiar ya que (en ausencia de sangre almacenada) es imposible estar seguro de cuánto tiempo un individuo ha tenido enfermedad celíaca.
Pregunta 8
Q. Dado que los resultados sugieren un mayor riesgo de linfoma, especialmente en aquellos sin curación de la mucosa, ¿recomienda a las personas con enfermedad celíaca que se eduquen sobre los posibles síntomas? ¿Qué tan preocupantes son estos resultados para la comunidad de la enfermedad celíaca?
A. El linfoma no es el tipo de cáncer que normalmente se examina, a diferencia del cáncer de mama y el cáncer de colon, por ejemplo. Los síntomas del linfoma pueden ser vastos y pueden incluir ganglios linfáticos inflamados o firmes de forma persistente, pérdida de peso y sudores nocturnos. Sin embargo, debe enfatizarse que el riesgo absoluto de linfoma en pacientes con enfermedad celíaca es bastante bajo, y la gran mayoría de los individuos nunca desarrolla esta afección.
Pregunta 9
P: ¿Qué sugieren estos resultados del estudio sobre la importancia de seguir una dieta estricta y sin gluten de por vida?
A. Dado que la atrofia vellosa persistente es a menudo un reflejo de la exposición al gluten, este estudio apoya la noción de que la adhesión estricta puede disminuir el riesgo de complicaciones a largo plazo.
Pregunta 10
Q. Actualmente se están desarrollando posibles tratamientos farmacéuticos para la enfermedad celíaca. ¿Diría que este estudio enfatiza la necesidad de tratamientos además o fuera de la dieta sin gluten?
A. Muchos pacientes están ansiosos por usar tratamientos no dietéticos además de (si no como un sustituto de) una dieta sin gluten, y el reciente interés por parte de la comunidad farmacéutica y de investigación es bienvenido.
Pregunta 11
P: ¿Podemos esperar ver más investigaciones sobre la conexión entre el linfoma y la enfermedad celíaca en el futuro? ¿Esperaría que los investigadores examinaran también los riesgos de otros cánceres?
A. Aunque se han realizado muchos estudios para examinar el riesgo de varios tipos de cáncer en pacientes con enfermedad celíaca, mi esperanza es que veamos más estudios que enfaticen la modificación y prevención del riesgo. Es decir, ahora que conocemos las complicaciones, ¿podemos reducir efectivamente los riesgos y mejorar la longevidad y la calidad de vida?
