Informe Cardiovascular
19 de mayo de 2015

A los 94 años, Doris Russell tiene una rutina de ejercicios que avergüenza a la mayoría de las personas de la mitad de su edad. Ella nada vueltas tres veces a la semana y compite anualmente en los Juegos Olímpicos de Maryland y Nacionales de YMCA. Pero hace tres años, Russell tuvo una serie de ataques isquémicos transitorios. Debido a que estos mini accidentes cerebrovasculares son precursores de un accidente cerebrovascular isquémico en toda regla, no solo podrían descarrilar los entrenamientos de Russell, sino también precipitar una lesión neurológica devastadora. Así que cuando el nonagenario de spry terminó en la oficina del cirujano vascular de Johns Hopkins Bruce Perler, la decisión de proceder con la endarterectomía carotídea fue una obviedad.

«Los accidentes cerebrovasculares son particularmente debilitantes en los ancianos debido a su menor reserva fisiológica, pero también porque el cerebro envejecido tiende a tener daño microvascular preexistente, por lo que los efectos de un accidente cerebrovascular pueden ser más extensos y clínicamente graves», dice Perler.

Russell se encuentra entre un número creciente de personas mayores de 70 años que se someten a endarterectomías carotídeas terapéuticas y preventivas. De hecho, alrededor del 40 por ciento de los casi 2,000 pacientes de carótida que Perler ha operado tienen entre 70, 80 y 90 años. La realización de cirugía carotídea en pacientes de edad avanzada con enfermedad sintomática, marcada por AIT y oclusión carotídea notable, no es controvertida, dice Perler.

«Entre el 30 y el 40 por ciento de las personas que tienen un mini accidente cerebrovascular pasan a tener un accidente cerebrovascular en toda regla», dice Perler. «No hacer nada supone un grave riesgo.»

Sin embargo, la realización de cirugía para la enfermedad asintomática en este grupo de edad avanzada sigue siendo discutible porque la relación riesgo-beneficio es menos clara. Sin embargo, dice Perler, cuando se realiza correctamente, el procedimiento, que elimina suavemente la placa aterosclerótica calcificada de la pared arterial, es seguro y está justificado.

Los pacientes mayores sin síntomas con oclusión carotídea sustancial (80 a 90 por ciento o más) se beneficiarán de la cirugía preventiva porque el riesgo de un accidente cerebrovascular en toda regla es grande.

Perler cita el caso de un hombre de 90 años que inicialmente presentó una estenosis del 90 por ciento de la carótida derecha y optó por terapia médica y observación vigilante. Seis años más tarde, su carótida derecha, para entonces completamente ocluida, ya no era operable, y había desarrollado una obstrucción del 95 por ciento en su carótida izquierda. Ese hallazgo movió la aguja. El paciente siguió adelante con una endarterectomía de la carótida izquierda, convirtiéndose en el paciente de mayor edad de Perler, y posiblemente de Johns Hopkins.

Adaptar la atención intraoperatoria y postoperatoria a las necesidades fisiológicas de las personas mayores puede minimizar el riesgo y, por lo tanto, la selección cuidadosa de los pacientes, dice Perler.

Por ejemplo, los anestesiólogos de la Universidad Johns Hopkins utilizan una sedación mínima y el paciente se despierta inmediatamente después de la cirugía, que dura aproximadamente una hora. La mayoría se va a casa al día siguiente. Un examen preoperatorio cuidadoso y una ecografía pueden identificar la oclusión, generalmente en la bifurcación carotídea, y garantizar una incisión más pequeña. Y dado que la estenosis carotídea es alimentada principalmente por placa aterosclerótica, todos los pacientes deben tomar estatinas, agrega Perler, porque a quienes las toman les va mejor en general. «Si aún no están tomando una estatina», dice, » nos aseguramos de que empiecen a tomar una, idealmente al menos un mes antes de la cirugía.»