Hola y bienvenidos a la edición de mayo de 2020 de Vascular Disease Management. He elegido comentar el artículo de los Doctores Cereda, Sangiorgi y colegas, «Tratamiento de Lesiones Comunes de la Arteria Femoral Que Involucran la Bifurcación Superficial y Profunda de la Arteria Femoral: ¿Está la Nieve Demasiado Derretida para Arar Con Nuevos Dispositivos Endovasculares?»
Hay dos razones por las que elegí comentar este artículo. La primera es que los autores discuten el tratamiento intervencionista de una obstrucción de la arteria femoral común (AFC) que involucra el femoral profundo y la arteria femoral superficial, históricamente considerada una «zona sin intervención» donde la endarterectomía femoral común se ha considerado como el estándar de oro del tratamiento. Los autores citan las tasas de complicaciones conocidas notificadas relacionadas con la endarterectomía con AFC y destacan algunas de las terapias intervencionistas más recientes que permitieron un tratamiento exitoso con resultados favorables. La segunda razón por la que elegí comentar este artículo es que la endarterectomía con CFA a menudo se ha citado, sin lugar a debate, como la única terapia adecuada y como el tratamiento de elección en todas las lesiones con CFA.
La terapia quirúrgica de lesiones de AFC que involucran AFS y profunda ha sido un excelente procedimiento quirúrgico vascular que se puede realizar bajo anestesia local, si es necesario, y se ha asociado con excelente permeabilidad y rescate de extremidades. Tasas de complicaciones reportadas por Nguyen y sus colaboradores1 de 3.La mortalidad perioperatoria de 4% y un riesgo combinado de morbilidad y mortalidad de 15% demuestran que la endarterectomía con AFC no es un procedimiento totalmente benigno y que los pacientes con enfermedad vascular periférica tienen un pronóstico general precario. El riesgo de complicaciones de la herida que conducen a cicatrices sustanciales es significativo. Están surgiendo informes sobre el tratamiento intervencionista exitoso de lesiones de AFC con tasas bajas de complicaciones y excelente permeabilidad y desenlaces clínicos.
La mayoría de los intervencionistas se sienten cómodos con la realización de intervenciones en el AFC cuando la lesión está confinada al AFC y hay al menos 1-2 cm de vaso normal antes del origen del AFC y de los vasos femorales profundos. La terapia intervencionista de lesiones que involucran el AFC y sus vasos bifurcados se ha evitado históricamente, debido al riesgo de embolización importante, desplazamiento de la placa, permeabilidad subóptima y el riesgo de obstrucción de uno de los vasos bifurcados, en particular si se requiere la colocación de un stent. La angioplastia con balón estándar se ha asociado con tasas de permeabilidad subóptimas a corto y largo plazo. El stent ha mostrado una permeabilidad razonable, pero se asocia con riesgo de fractura del stent y obstrucción de los vasos laterales cuando se coloca a través de la bifurcación. La colocación de stent también puede interferir con el acceso futuro y los procedimientos quirúrgicos de derivación o intervención necesarios en el futuro.
¿Las técnicas de intervención más nuevas, como la litoplastia, la aterectomía y los balones recubiertos con medicamentos, junto con la protección distal, probarán ser alternativas viables a la endarterectomía CFA, que ha demostrado una excelente permeabilidad a corto y largo plazo, bajas tasas de complicaciones y una limitación mínima del acceso futuro para intervenciones de rescate de extremidades o cirugía? ¿Es necesario estratificar las lesiones de CFA no solo por anatomía, sino por género, origen étnico, tamaño de los vasos, grado de calcificación, edad del paciente, síntomas de presentación de la enfermedad, otras lesiones vasculares periféricas concomitantes, enfermedad cardiovascular asociada que involucra múltiples lechos vasculares, presencia de obesidad o diabetes, fragilidad del paciente y esperanza de vida, antes de decidir el curso de la terapia? ¿Las lesiones reestenóticas y las lesiones iatrogénicas resultantes del uso de herramientas de cierre vascular son diferentes de las lesiones CFA de novo? ¿La permeabilidad a largo plazo supera el riesgo de complicaciones a corto plazo, en particular si un procedimiento intervencionista se puede repetir fácilmente si es necesario? Estas son preguntas que deben responderse si queremos delinear la terapia óptima en pacientes que presentan enfermedad obstructiva por AFC.
Sospecho firmemente que la endarterectomía CFA no siempre es el tratamiento adecuado para todos los pacientes que presentan enfermedad arterial femoral común obstructiva, pero debe seguir siendo el estándar de oro hasta que otras terapias demuestren equilibrio o superioridad, ya sea en general o en ciertos subgrupos de pacientes. También sospecho que los resultados quirúrgicos e intervencionistas variarán en función de la experiencia técnica de los médicos tratantes, lo que dificultará la determinación del tratamiento óptimo.
Los nuevos desarrollos en tecnologías y técnicas intervencionistas han cambiado la forma en que se trata actualmente la enfermedad vascular periférica. Inicialmente, la cirugía se consideró el tratamiento preferible en todos los lechos vasculares periféricos. El tratamiento intervencionista inicial para obtener la aprobación generalizada como contrapeso a la cirugía en permeabilidad, con menos complicaciones y morbilidad mayores, fue la colocación de stent en la arteria ilíaca. El tratamiento de la enfermedad arterial femoral superficial y poplítea también se pensó inicialmente como un área donde la terapia intervencionista estaba contraindicada. Como consecuencia de los avances tecnológicos y las técnicas mejoradas, la mayoría de las lesiones AFS y poplíteas ahora se tratan mediante técnicas intervencionistas que se relacionan con una morbilidad baja, una buena permeabilidad y se pueden repetir fácilmente en pacientes que a menudo tienen enfermedad progresiva. La intervención infrapoplítea se consideró inicialmente contraindicada y peligrosa, pero ha ganado popularidad progresiva, debido a la disminución de la morbilidad y a las excelentes tasas reportadas de rescate de extremidades en pacientes que por lo general tienen un pronóstico muy precario a largo plazo. La enfermedad que afecta a los vasos del arco plantar y dorsal debajo del tobillo ahora se trata comúnmente a través de una técnica intervencionista. Los avances en la técnica, que incluyen acceso alternativo, mejores cables y herramientas de cruce, protección distal, globos especiales, globos recubiertos con medicamentos, stents liberadores de medicamentos, stents resistentes a fracturas y compresión, aterectomía y litoplastia, están ampliando el papel de la intervención. Muchas herramientas nuevas se encuentran en etapas de desarrollo que, en última instancia, pueden resultar en mejores opciones de tratamiento.
El tratamiento de las lesiones por AFC y de la enfermedad vascular periférica en general está evolucionando y seguirá evolucionando con los avances tecnológicos y una mejor comprensión de las nuevas técnicas. Los pacientes y los médicos tratantes deben sopesar las ventajas y desventajas de cada nueva terapia, y deben sopesar cada una en diferentes grupos de pacientes y presentaciones clínicas para determinar cuál es el «estándar de oro» en este momento. Debemos seguir evaluando cuál será el futuro «patrón oro», ya que esto sin duda cambiará con el tiempo. Este es un campo que evoluciona rápidamente y que seguirá cambiando. El cambio no siempre es bueno, pero la mejora de los resultados solo se producirá con el cambio. Debemos mantener una mentalidad abierta y científica en nuestras observaciones y evaluaciones de las nuevas técnicas y tecnologías si, en última instancia, queremos mejorar los resultados.
